蔡玉+刁海丹

【摘要】 目的 分析卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的診斷及治療。方法 回顧性分析16例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂患者的臨床資料。結(jié)果 16例患者均因突發(fā)劇烈腹痛入院， 10例患者術(shù)前診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂， 確診率62.5%；6例患者誤診， 誤診率37.5%。結(jié)論 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂誤診率高， 根據(jù)病史和體格檢查， 血清糖類抗原125（CA125）水平， 結(jié)合彩超及陰道后穹窿穿刺術(shù)有助于診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。目前手術(shù)是該病主要的治療手段， 保守性腹腔鏡手術(shù)是主要的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；破裂；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.008

【Abstract】 Objective To analyze diagnosis and treatment of ovarian endometriosis cyst rupture. Methods Clinical data of 16 patients with ovarian endometriosis cyst rupture were retrospectively analyzed. Results All 16 patients were admitted due to sudden severe abdominal pain， and 10 cases among them were diagnosed as ovarian endometriosis cyst rupture before operation， with diagnosis rate as 62.5%. There were 6 misdiagnosed cases， with misdiagnosis rate as 37.5%. Conclusion Due to high misdiagnosis rate of ovarian endometriosis cyst rupture， combination of medical history， physical test， serum carbohydrate antigen 125 （CA125） level， color Doppler ultrasound and posterior vaginal fornix paracentesis is helpful for diagnosis. Treatment measures mainly include surgery method， and conservative laparoscopic surgery is the main surgical way.

【Key words】 Ovarian endometriosis cyst； Rupture； Diagnosis； Treatment

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是育齡期婦女的多發(fā)病， 其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最常見， 占盆腔內(nèi)異癥的17%～44%[1]。近年來， 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂已成為較多見的婦科急腹癥， 該病發(fā)病急， 臨床癥狀不典型， 誤診率高?，F(xiàn)將16例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂患者的臨床特點報告如下。

1 臨床資料

選取本院2013年6月～2015年6月收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的16例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂患者作為研究對象， 對其臨床資料進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 本組16例患者， 年齡25～51歲， 平均年齡（38.3±4.4）歲， 原發(fā)不孕癥2例， 繼發(fā)性不孕2例， 有人工流產(chǎn)史14例， 有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史9例。有10例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物病史。

2. 2 臨床表現(xiàn) 月經(jīng)期與月經(jīng)期前后5 d內(nèi)發(fā)生破裂者10例（62.5%）， 月經(jīng)中期及后半期者6例（37.5%）， 所有患者均突發(fā)一側(cè)下腹部疼痛， 呈持續(xù)性墜痛， 并逐漸擴大至全腹， 10例伴惡心、嘔吐， 8例伴肛門墜脹感。9例患者術(shù)前體溫正常， 7例術(shù)前有發(fā)熱， 體溫波動在37.5～38.3℃， 所有患者無血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部查體：均有腹肌緊張、壓痛及反跳痛， 移動性濁音陰性。婦科檢查：均有宮頸舉擺痛。子宮體正常大小或稍大。單側(cè)附件粘連性包塊或增厚9例（56.3%）， 雙側(cè)7例（43.8%）， 4例患者陰道后穹窿或?qū)m骶韌帶有觸痛結(jié)節(jié)。

2. 3 輔助檢查 所有患者術(shù)前超聲均提示單側(cè)或雙側(cè)附件腫物， 2例患者術(shù)前超聲提示為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫， 16例患者術(shù)前超聲檢查提示盆腔積液， 積液深度2.8～5.5 cm， 平均深度3.5 cm。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均為陰性。血白細胞升高5例（31.3%）， 范圍為（11～19）×109/L， 中性粒細胞計數(shù)范圍為83%～93%。5例患者輕度貧血， 余11例患者血紅蛋白正常范圍。術(shù)前行CA125檢查者共10例， 其中正常范圍6例， 4例患者CA125輕度升高， 范圍為57～94 U/ml；經(jīng)后穹窿穿刺11例， 抽出典型的巧克力樣黏稠液體6例（54.5%）， 陰性5例（45.5%）。

2. 4 術(shù)前診斷 術(shù)前診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂者10例， 確診率62.5%， 誤診6例， 誤診率37.5%。其中誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例， 誤診為盆腔炎性腫物4例。

2. 5 治療及術(shù)中所見 本組16例患者中， 12例（75%）患者于入院當日行急診手術(shù)， 4例（25%）患者入院先予抗炎治療， 并在入院3 d內(nèi)手術(shù)。本組病例中患者腹腔內(nèi)可見咖啡色或陳舊性血性游離液體200～400 ml， 平均220 ml。術(shù)中可見卵巢囊腫直徑5～10 cm， 平均5.8 cm。3例子宮內(nèi)膜異位囊腫為雙側(cè)發(fā)生， 均為一側(cè)卵巢囊腫破裂， 1例為左側(cè)破裂， 2例為右側(cè)破裂；13例患者為單側(cè)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位囊腫， 8例為左側(cè)囊腫破裂， 5例為右側(cè)囊腫破裂。所有病例術(shù)中均可見卵巢囊腫與周圍臟器有不同程度粘連， 其中3例患者盆腔粘連嚴重， 子宮直腸陷窩消失。12例患者年齡<35歲且有生育要求行腹腔鏡下患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)；2例患者年齡>35歲且無生育計劃， 行腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)；2例患者因年齡>45歲且合并子宮腺肌癥行開腹子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中充分、徹底吸凈腹腔內(nèi)陳舊性巧克力囊液， 松解盆腔粘連。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

3 討論

3. 1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的發(fā)生 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫又名卵巢巧克力囊腫， 是由于異位于卵巢的子宮內(nèi)膜病灶反復(fù)出血， 與周圍組織形成粘連或向深部皮質(zhì)入侵形成多房性囊腫， 囊壁厚薄不均， 囊內(nèi)積聚咖啡色黏稠液體而得名。異位的子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期反復(fù)出血， 逐漸形成囊腫， 囊腫內(nèi)逐漸壓力增大， 囊壁易自發(fā)破裂， 故該病多發(fā)生于月經(jīng)期及月經(jīng)前后[2]。月經(jīng)中期排卵時， 卵巢表面有破口， 也容易發(fā)生破裂。囊壁破裂后囊內(nèi)陳舊性血液流入腹腔導致化學性腹膜炎， 表現(xiàn)為突發(fā)的下腹痛， 同時出現(xiàn)一系列臨床癥狀， 小的破裂因囊腫內(nèi)容物流出不多， 一般無臨床癥狀或癥狀輕微， 僅在較大的囊腫破裂時才引起急腹癥。文獻報道該病導致急腹癥的發(fā)生率為3.7%～4.2%[3]。

3. 2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的診斷 本病臨床癥狀不典型， 缺少特異性輔助檢查手段， 臨床研究表明該病的誤診率為47.62%～60.00%[2， 4， 5]。根據(jù)病史和體格檢查， 血清CA125水平， 結(jié)合彩超及陰道后穹窿穿刺術(shù)有助于診斷卵巢子宮內(nèi)膜囊腫破裂。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂具有以下臨床特征：①有不孕、痛經(jīng)、盆腔包塊病史。本組患者中有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史9例。有10例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物。研究表明痛經(jīng)與子宮直腸陷窩封閉程度密切相關(guān)， 與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無明顯相關(guān)[1， 6]， 提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者可無明顯痛經(jīng)病史。本組有7例既往無痛經(jīng)病史， 故對于無痛經(jīng)患者也不能除外該病可能。②多發(fā)生于圍絕經(jīng)期， 月經(jīng)中期亦可能發(fā)病。③突發(fā)一側(cè)下腹痛， 囊腫破口大， 囊內(nèi)液流出多， 可引起劇烈腹痛伴有腹膜刺激癥狀。研究表明左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病率高于右側(cè)[1]。④查體腹膜刺激征明顯， 下腹有明顯壓痛， 反跳痛及肌緊張。婦科檢查宮頸舉擺痛， 子宮體正常大小或稍大， 附件區(qū)壓痛。附件區(qū)或子宮后方不活動包塊， 陰道后穹窿或?qū)m骶韌帶有觸痛結(jié)節(jié)。⑤腹腔內(nèi)出血， 因囊內(nèi)液為陳舊性出血， 非循環(huán)內(nèi)血液， 故患者多無失血性休克或血壓下降。張宇迪[5]研究表明多數(shù)子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)前行陰道后穹窿穿刺可抽出暗褐色咖啡樣液體， 為該病的特征之一， 有助于臨床診斷。本文術(shù)前正確診斷率為62.5%， 誤診率為37.5%， 較文獻報道[2]略低， 作者認為系術(shù)前行后穹窿穿刺術(shù)率較高及穿刺陽性率較高所致。本文中11例患者行后穹窿穿刺術(shù)， 6例陽性， 陽性率為54.5%。但內(nèi)異癥常累及子宮直腸陷凹， 形成子宮直腸窩封閉， 故穿刺陰性亦不能除外囊腫破裂可能。⑥血清CA125升高。研究表明多數(shù)輕度內(nèi)異癥患者CA125水平正常， CA125水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌癥者[7]。本研究中10例患者術(shù)前行血清CA125檢查， 僅有4例CA125水平輕度升高， CA125最高者為94 U/ml， 提示CA125對子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的診斷缺乏特異性。⑦彩超提示盆腔腫物及盆腔積液。典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫在超聲下表現(xiàn)為囊內(nèi)見細密點狀光點， 本文所有患者術(shù)前彩超均提示盆腔腫物， 僅少數(shù)患者術(shù)前超聲提示為典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫， 提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可無特異性超聲表現(xiàn)。彩超結(jié)合后穹窿穿刺術(shù)， 有助于提高該病的診斷率。

鑒別診斷：文獻報道該病易誤診為異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)[3]。本研究中該病術(shù)前主要誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或盆腔炎性腫物。其中4例入院時伴有發(fā)熱、白細胞明顯升高等炎癥性表現(xiàn)， 彩超提示盆腔腫物伴盆腔積液， 與盆腔炎性腫物較難鑒別， 遂予抗炎治療， 因腹痛持續(xù)存在， 后行腹腔鏡下探查術(shù)， 術(shù)中方明確診斷。

3. 3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的治療 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂后囊液流出可加重盆腔粘連， 形成新的病灶， 所以一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前， 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用， 以明確診斷， 減滅病灶， 減輕疼痛和促進生育為目的的保守性腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢內(nèi)異癥的首選治療方式[8]。

手術(shù)方式根據(jù)患者年齡、癥狀、病變范圍及有無生育要求選擇。年輕未育者應(yīng)行保守性手術(shù)， 術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連， 吸盡囊液， 并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁， 避免過度電凝正常卵巢組織。術(shù)后盡早受孕或輔以治療內(nèi)異癥藥物， 防止術(shù)中殘留病灶或囊液污染腹腔引起新的種植。本研究中有12例<35歲年輕患者， 均行保守性腹腔鏡治療， 手術(shù)均獲得成功， 無一例出現(xiàn)并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹， 提示腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂是安全可行的。對于年齡較大并無生育要求者， 主張行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

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[收稿日期：2016-09-12]