成靜，馬紹駿，曹爽，陸平，陳誼，盛凈

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海 200011)

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神經(jīng)生長因子在老年吞咽功能障礙治療中的應用

成靜，馬紹駿，曹爽，陸平，陳誼，盛凈

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海 200011)

目的 觀察神經(jīng)生長因子對改善老年吞咽功能障礙，減少誤吸發(fā)生的的臨床療效，為其臨床應用提供參考。方法 將66例存在吞咽功能障礙的老年患者采用隨機數(shù)字表法分成兩組。治療組32例，在對其基礎疾病常規(guī)治療的同時，使用鼠神經(jīng)生長因子和Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站聯(lián)合治療；對照組34例，除常規(guī)健康宣教和治療外，單用Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站治療。根據(jù)治療前后標準吞咽功能評估量表(SSA)、洼田飲水試驗評分結果判斷臨床療效。結果 6周治療后，兩組的SSA評分均較治療前顯著下降，誤吸率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療組誤吸率下降幅度大于對照組；兩組間療效比較，治療組的總有效率為62.50%，優(yōu)于對照組35.29%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 神經(jīng)生長因子聯(lián)合VitalStim電刺激療法治療老年人吞咽功能障礙可減少誤吸發(fā)生率。

吞咽障礙；神經(jīng)生長因子；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；老年人

老年患者常因急性腦卒中、老年期癡呆、帕金森病、周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病成為吞咽障礙的高危人群，使老年人疾病復雜化，住院時間延長，醫(yī)療費用上升，家庭社會負擔增加[1-2]。因此，治療吞咽功能障礙，改善患者的生活質量引起了廣大醫(yī)護人員的關注。神經(jīng)生長因子(NGF)是神經(jīng)系統(tǒng)重要的生物活性物質，參與神經(jīng)元的生長、發(fā)育和分化，維持神經(jīng)元的結構和功能[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，在鼠頜下腺分離提取的NGF(mNGF)與人NGF(hNGF)的同源性達90%[5]，目前已經(jīng)生產(chǎn)并廣泛應用于臨床，治療各種神經(jīng)損傷和神經(jīng)修復。本研究旨在觀察通過神經(jīng)生長因子的藥物加強治療，觀察其對老年吞咽功能障礙患者改善病情和促進預后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取上海市第九人民醫(yī)院老年病科2013年6月至2014年6月收治的60歲以上患者。詢問所有患者的基礎疾病和病史，觀察有無進食困難、飲水嗆咳、流涎、嘔吐等表現(xiàn)；全身體檢，觀察患者舌肌靈活度、腭咽反射和咳嗽反射，測定指脈血氧飽和度。篩選存在吞咽功能障礙的老年患者66例。排除重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定、裝有心臟起搏器等植入電極者、不能配合醫(yī)生指令、頭頸部外傷或腫瘤術后及留置胃管的患者。采用隨機數(shù)字表法將上述符合標準的患者分為治療組和對照組。治療組32例，其中男18例，女14例，平均年齡(71.4±9.2)歲。對照組34例，其中男18例，女16例，平均年齡(69.4±10.7) 歲。兩組患者在性別、年齡、治療前病程及治療前吞咽障礙嚴重程度、卒中患者所占比例等方面的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 評估方法 由同一名老年病科醫(yī)師對老年患者分別于入院24 h內及每治療1個療程后進行評估：包括洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估量表(SSA)、指脈血氧飽和度監(jiān)測。根據(jù)評分標準進行誤吸篩選和誤吸程度評定。

1.2.1 SSA[6]該量表包括三部分：(1)初步評價，檢查患者意識水平、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評分為8～23分；(2)讓患者吞咽5 mL水，重復3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評分為5～11分；(3)如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽后有無咳嗽、吞咽喉功能等，評分為5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。結果判斷：在上述檢查過程中出現(xiàn)任意一項異常，即認為受試者存在吞咽障礙。

1.2.2 指脈搏血氧監(jiān)測法 用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀記錄患者的血氧值。將記錄指夾放于健側食指上，飲水前測量血氧飽和度的基線值，飲水10 mL后2 min內記錄血氧飽和度下降的最大值。以血氧飽和度下降的最大值>2%即提示存在誤吸。如果血氧飽和度降低大于10%則不再作吞咽，防止引起窒息。血氧監(jiān)測與床旁飲水試驗同步進行，觀察患者反應，進行評估。

1.2.3 洼田飲水試驗[7]囑患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下；2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。結果判定：1級為正常，2級為輕度障礙，3級為中度障礙，3級以上為重度障礙。療效評定標準：顯效：吞咽障礙飲水試驗評定提高2級以上，或接近正常；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高l級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進步。以顯效加有效計算有效率。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入選患者針對不同病因進行相關原發(fā)病的治療。對患者及其陪護人員進行健康宣教，培訓關于誤吸預防的知識和技巧：根據(jù)患者營養(yǎng)需求，給患者配備適宜性狀的食物，調整合適的進食量和進食速度；調整患者進食體位、記錄患者的食譜、進食所需時間和噎食情況等。加強口腔護理，鼓勵患者進行日常吞咽功能訓練，如餐前咀嚼肌訓練及吞咽與呼吸動作的協(xié)調性練習，如吹口哨、鼓腮、吸氣、抿唇及伸舌向上下左右活動。Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站，雙向方波，固定頻率30～80 Hz，波寬700 ms，波幅0～25 mA。治療處方：選用適用于大多數(shù)吞咽功能障礙患者的placement3a通道放置電極，即在中線雙側垂直排列，下方電極恰位于甲狀軟骨上切際上方；電流大小以患者能耐受，引起局部肌肉收縮(喉部有被抓捏感)的最大強度為宜，接受刺激同時，囑患者做空吞咽或進食；每次維持有效刺激治療30 min,每天1次，一周5次，共治療6周。

1.3.2 治療組 入選患者在對照組常規(guī)綜合治療基礎上每天肌注鼠神經(jīng)生長因子(廈門北大之路生物工程有限公司，恩經(jīng)復18 μg/支)每日1次，2周為一療程，共治療6周。分別在治療前、治療結束后進行吞咽功能和臨床療效評定。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)均在SPSS19.0軟件上處理完成。計量資料采用t檢驗，組內治療前后用配對t檢驗，兩組治療前后變化用成組t檢驗；兩配對樣本等級資料比較用Wilcoxon秩和檢驗，兩組獨立樣本等級資料用Mann-Whitney 秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SSA評分比較 治療組、對照組治療后SSA評分均與治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療組評分下降更明顯，見表1。

表1 兩組治療前后SSA評分的比較(分，

2.2 洼田飲水試驗分級比較 對照組治療前后比較:Z=-3.464,P=0.01；治療組治療前后比較:Z=-4.472,P=0.001。兩組患者治療后吞咽功能都有改善(見表2)。

表2 洼田飲水試驗評估結果治療前后的比較(例)

注：對照組治療前后比較，Z=-3.464,P=0.01;治療組治療前后比較，Z=-4.472,P=0.001

2.3 兩組患者的療效比較 治療組總有效率為62.50%,對照組總有效率為35.29%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05) (見表3)。在觀察過程中兩組均未發(fā)生不良事件及不良反應。

表3 兩組吞咽障礙治療的療效比較[例(%)]

注：對照組與治療組有效率比較，Z=-2.256，P=0.024

3 討論

注射用鼠神經(jīng)生長因子是國家一類新藥，具有促進外周和中樞神經(jīng)元的存活、生長及增殖分化功能，是神經(jīng)營養(yǎng)保護劑和神經(jīng)再生劑，其可以應用于神經(jīng)元不完全損傷的各類疾病，治療時間越早，受損神經(jīng)的功能恢復越快，療效越佳[8-9]。在促進吞咽功能恢復的方法中，神經(jīng)肌肉電刺激療法可以通過刺激完整的運動神經(jīng)來激活所支配肌肉的電活動，也可以直接激活去神經(jīng)支配的肌肉纖維電刺激。VitalStim電刺激屬于nMES的范疇[10]，是獲美國FDA批準唯一用于吞咽障礙治療的低頻電刺激。VitalStim電刺激通過增強Ⅱ型纖維募集(吞咽肌)易化肌肉收縮，以同步收縮模式強化肌力、幫助喉抬升、提高吞咽肌肉力量和協(xié)調性，并能增加感覺反饋和時序性，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建。本臨床研究應用鼠神經(jīng)生長因子的神經(jīng)營養(yǎng)保護再生作用，藥物促進外周和中樞神經(jīng)細胞的功能恢復，并結合VitalStim電刺激治療強化吞咽功能障礙患者的無力肌肉，延緩肌肉萎縮，改善局部血液供應，幫助恢復喉部運動的控制，從而改善吞咽的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)運用神經(jīng)生長因子和VitalStim電刺激綜合治療能更好的改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能：治療組總有效率為62.50%,對照組總有效率為35.29%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

總之，老年吞咽功能障礙越來越受到臨床醫(yī)護人員的重視，加強該疾病的管理，制定有效的綜合治療措施，可以改善患者的疾病預后，提高患者的生活質量[11]。

[1] SHATENSTEIN B,KERGOAT MJ,REID I.Poor nutrient intakes during 1-year follow-up with community-dwelling older adults with early-stage Alzheimer dementia compared to cognitively intact matched controls[J].J Am Diet Assoc,2007,107(12):2091-2099.

[2] DAVIS JP,WONG AA,SCHLUTER PJ,et al.Impact of premorbid under nutrition on outcome in stroke patients[J].Stroke,2004,35(8):1930-1934.

[3] SAVIGNAT M,DE DONEKER L,VODOUHE C,et al.Rat nerve regeneration with the use of a polymeric membrane loaded with NGF[J].J Dent Res,2007,86(11):1051-1056.

[4] CHIARETTI A,ANTONELLI A,GENOVESE O,et al.Intravencular nerve growth factor infusion improves cerebral blood flow and stimulates double cortin expression in two infants with hypoxic-ischemic brain injury[J].Neurol Res,2008,30(3):223-228.

[5] ULLRICH A,GRAY A,BERMAN C,et al.Human beta-nerve growth factor gene sequence highly homologous to that of mouse[J].Nature,1983,303(5920):821-825.

[6] SMITHARD DG，O'NEILL PA，PARKS C，et a1.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter? [J].Stroke,1996，27(7)：1200-1204.

[7] 大西幸子,孫啟良.攝食-吞咽障礙康復實用技術[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:7-18.

[8] 中國神經(jīng)生長因子臨床應用專家共識協(xié)作組.神經(jīng)生長因子(恩經(jīng)復)臨床應用專家共識[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012,11(4)：416-420.

[9] LIU YR,LIU Q.Meta analysis of mNGF therapy for peripheral nerve injury: a systematic review[J].Clin J Traumatol,2012,15(2):86-91.

[10] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版,2009: 169-176.

[11] MARTINEAU J,BAUER JD,ISENRING E,et al.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients[J].Clin Nutr,2005,24(6):1073-1077.

The clinical research of the mouse nerve growth factor in the treatment of elderly patients with dysphagia and aspiration

ChengJing，MaShaojun,CaoShuang,LuPing,ChenYi,ShenJin

(DepartmentofGeriatrics,the9thPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To observe the clinical effect of mouse nerve growth factor (mNGF) on recovery of elderly patients with dysphagia and aspiration,in order to provide basis and reference for reasonable application.Methods Sixty-six elderly patients with dysphagia were randomly divided into two groups. The treatment group (32 cases) was treated by mNGF(18μg,im,qd) and VitalStim electrical stimulation for dysphagia,and control group (34 cases) by adding VitalStim electrical stimulation for dysphagia.The swallowing function was evaluated by using the Standardized Swallowing Assessment (SSA) and Kubota test before and after treatment.Results After 6-week treatment,both of them improved in swallowing function and SSA and Kubota test scores,the treatment group was improved significantly.Treatment group's total effectiveness was 62.5%,surpasses control group35.29%,between both the difference had the significance (P<0.05) .Conclusion The mNGF combined VitalStim electrical stimulation can improve the swallowing function of elderly patients and reduce the aspiration.

Deglutition disorders；Nerve growth factor；Transcutaneous electric nerve stimulation；Aged

成靜，副主任醫(yī)師，Email:kcb124@126.com

R571

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.007

2015-08-03)