劉 侃，鄭淑園，田 甜，劉子冬，冀 勇，董曉建

(1 第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部,陜西 西安 710032，liukan@vip.sina.com；2 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院，陜西 西安 710032；3 第四軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，陜西 西安 710032)

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·醫(yī)學(xué)生教育·

使用日本醫(yī)師國家考試試題對醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)溝通教育的效果分析

劉 侃1，鄭淑園1，田 甜2，劉子冬1，冀 勇1，董曉建3

(1 第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部,陜西 西安 710032，liukan@vip.sina.com；2 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院，陜西 西安 710032；3 第四軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，陜西 西安 710032)

相對于我國偏重醫(yī)療技術(shù)教育，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)院校十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，并在其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中所占比重越來越大。結(jié)合第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)溝通教育的探索，使用日本醫(yī)師國家考試試題對開展教育前后的教學(xué)效果進(jìn)行測試分析，認(rèn)為在醫(yī)學(xué)溝通教育模式下培養(yǎng)出來的學(xué)生，成績有了顯著提升，在溝通技巧、患者中心意識和自主學(xué)習(xí)動力方面都有較好表現(xiàn)。而學(xué)生反映出的醫(yī)學(xué)溝通理論不系統(tǒng)，臨床現(xiàn)場經(jīng)驗不足等問題，有必要通過完善醫(yī)學(xué)溝通教育模式加以改善。

醫(yī)學(xué)溝通教育；日本醫(yī)師國家考試；測試分析

1 醫(yī)學(xué)溝通教育改革

近年來，世界醫(yī)學(xué)教育迎來巨大變革，最基本的特征之一就是把人體的健康與疾病不僅看成某種生物學(xué)變量的結(jié)果，而且是生理、心理、社會之間關(guān)系的協(xié)調(diào)與破壞所致。這就要求醫(yī)學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，還要同時掌握作為醫(yī)療人員所必需的知識、技能和態(tài)度，能夠與患者構(gòu)筑良好的信賴關(guān)系。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，按國際醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(International Institute for Medical Education,IIME)要求，7個醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該掌握的能力中，“有效的溝通技能”排在第一位[1]。

通過調(diào)研日本的醫(yī)學(xué)溝通教育發(fā)現(xiàn)，其教育的特點體現(xiàn)在廣泛應(yīng)用國際先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育理論，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，培養(yǎng)患者中心意識，教育的范圍更廣泛、時間更充裕等方面。而我國醫(yī)學(xué)溝通教育的授課集中在臨床課時的《醫(yī)學(xué)倫理》和《診斷學(xué)》的“問診”部分，以課堂講授為主，講解溝通理論知識，課時一般在2～4個學(xué)時之間。對于溝通技能的運用，多在臨床實習(xí)時靠個人觀察醫(yī)生問診、查房自學(xué)。為了應(yīng)付畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，學(xué)生也會在考試前記憶一些醫(yī)患溝通知識。存在教育觀念陳舊、課程體系不健全、實踐教學(xué)不足、教學(xué)內(nèi)容單一等問題，教學(xué)效果并不明顯。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)溝通教育的研究主要是經(jīng)驗總結(jié)和理論研究，研究方法也多是教學(xué)實踐和問卷調(diào)查，支持醫(yī)學(xué)溝通教育實踐的理論、方法論、有效性的評價、改善的策略等理論基礎(chǔ)并沒有確立。

表1 中日醫(yī)學(xué)溝通教育比較

鑒于以上原因，第四軍醫(yī)大學(xué)從2010年開始在現(xiàn)有的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《診斷學(xué)》、讀書報告會、實習(xí)動員、醫(yī)療見習(xí)實習(xí)、臨床技能培訓(xùn)等教學(xué)和活動的基礎(chǔ)上，在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)增加醫(yī)學(xué)溝通課程，構(gòu)建五年不斷線的醫(yī)學(xué)溝通教育體系，如表2所示。

這個教育體系的特色體現(xiàn)在，第一，保證教育的連貫性。溝通能力的學(xué)習(xí)是一個循序漸進(jìn)的過程，它包括基礎(chǔ)課階段普通溝通技能的學(xué)習(xí)，專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課階段的醫(yī)療溝通理論的學(xué)習(xí)，以及臨床實習(xí)階段醫(yī)療溝通技能的實際應(yīng)用。第二，患者中心意識的養(yǎng)成，通過綜合運用演練、游戲、角色扮演、小組討論、社會調(diào)查等教學(xué)方法，促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)，切實體會與社會人員、醫(yī)生、護(hù)士、患者溝通的困難，從而在今后的診療過程中發(fā)自內(nèi)心的與患者建立信賴關(guān)系。第三，促進(jìn)溝通教育與醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行整合，在組織教學(xué)的過程中，課題選擇社會、醫(yī)療熱點問題，讓學(xué)生把醫(yī)療溝通技巧與醫(yī)學(xué)知識有機結(jié)合起來。

表2 溝通教育增加課程一覽表

為了檢驗這種醫(yī)學(xué)溝通教育模式培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生是否達(dá)到了國際標(biāo)準(zhǔn)；檢查開展醫(yī)學(xué)溝通教育前后，學(xué)生對患者中心的溝通技巧、醫(yī)療態(tài)度、職業(yè)意識等掌握情況的變化；為我國醫(yī)學(xué)教育改革中溝通教育模式的發(fā)展提供依據(jù)。筆者所在院校分別于2012年和2014年春季使用日本醫(yī)師國家考試試題對醫(yī)學(xué)溝通教育效果進(jìn)行檢驗。

2 研究對象和研究方法

2.1 研究對象

2.1.1 調(diào)查對象。

分別于2012年和2014年，從第四軍醫(yī)大學(xué)2007、2008、2009、2010級五年制臨床專業(yè)中各隨機抽取150名學(xué)生，共600人。調(diào)查時，2007、2009級為五年級學(xué)生，實習(xí)輪轉(zhuǎn)基本結(jié)束，正在進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)。2008、2010級為四年級學(xué)生，已經(jīng)學(xué)完所有的臨床課程，并完成見習(xí)。

2.1.2 使用試題。

分別挑選出2009—2011年，2012—2014年日本醫(yī)師國家考試試題中與考核醫(yī)療溝通有關(guān)的試題對學(xué)生進(jìn)行考試。之所以選擇日本醫(yī)師國家考試試題作為本次測試使用的試題，其原因在于，日本的醫(yī)學(xué)教育體制和我國比較接近，均為高考入學(xué)[2]；考試的形式采用筆試的形式，與我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相似；如表3所示考試內(nèi)容涵蓋了溝通教育的全部內(nèi)容[3]；所有試題使用的是客觀選擇題，保證了試卷的信度。

表3 醫(yī)學(xué)溝通試題考察能力一覽表

2.2 研究方法

組織600名學(xué)生進(jìn)行考試，考試時間為90分鐘，回收有效試卷600份。對學(xué)生的成績和其在每道試題答題情況進(jìn)行項目分析。

3 結(jié)果

3.1 學(xué)生總體成績

具體分?jǐn)?shù)段人數(shù)如表4所示。使用SPSS14.0軟件分別對2009級與2010級、2007與2008級、2009級與2007級、2010級與2008級、兩次考試小計的考試成績進(jìn)行t檢驗，P值依次是0.018、0.024、0.007、0.011、0.009，均<0.05，認(rèn)為2009級與2010級、2007與2008級、2009級與2007級、2010級與2008級、兩次考試小計成績均有差異，第二次考試學(xué)生成績要好于第一次考試，且2007、2009級學(xué)生成績要好于2008、2010級學(xué)生。

表4 各分?jǐn)?shù)段人數(shù)統(tǒng)計表

3.2 答題情況

如表5所示，答對率在50%以下的試題2007級有31題，2008級有32題，2009級有32題，2010級有41題，因此有必要對試題進(jìn)行分析。且答對率在20%以下的試題都超過了10題，有必要分析原因。

表5 試題答對率分布表

4 討論

4.1 日本醫(yī)師國家考試發(fā)展對我國的借鑒意義

首先，場景模擬試題大量增加。從試題數(shù)量來看，日本醫(yī)師國家考試中涉及醫(yī)學(xué)溝通的試題逐年成增加趨勢。這說明日本在醫(yī)師國家考試中有意識的增加場景模擬試題，促使學(xué)生重視臨床實習(xí)，培養(yǎng)其交流能力。在這方面值得我們借鑒的是，很多考察醫(yī)學(xué)知識比較強的試題，也用口語化語言進(jìn)行描述，既增加了答題時的臨場感，也引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中更加注重語言表達(dá)能力。通過這些試題的翻譯，對我國執(zhí)醫(yī)考試這部分試題的出題也有一定的參考意義。

其次，試題構(gòu)成比發(fā)生變化。從表6可以看出前后三年試題數(shù)排在前五位的考察點的構(gòu)成比發(fā)生了變化，體現(xiàn)在對“與患者及其家屬建立關(guān)系”“危機情況下的溝通技巧”的關(guān)注程度上升。相比前三年“傾聽的技能”“口頭表達(dá)能力”排名靠前，后三年的考試更加注重溝通技能的應(yīng)用能力，而非溝通技能本身。

表6 前后三年試題數(shù)排在前五位的考察點

最后，對老年病和兒科疾病的關(guān)注度上升。后三年涉及60歲以上老人的試題有26題，占總題數(shù)的25.74%；涉及15歲以下少年兒童的試題13題，占總題數(shù)的12.87%。這個數(shù)據(jù)從一個側(cè)面反映出“少子老齡化”的日本，在醫(yī)療方面對老年病和兒科疾病的重視和引導(dǎo)[4]。一方面，老年人和少年兒童以及嬰幼兒是醫(yī)療中比較難以溝通的群體，能否注意到與這兩個特殊群體進(jìn)行溝通的方式方法，是體現(xiàn)學(xué)生醫(yī)療溝通觀念是否轉(zhuǎn)變的一項檢測指標(biāo)；另一方面，根據(jù)國家考試中心提供的我校學(xué)生參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的數(shù)據(jù)顯示，近幾年我校參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)生在婦科、兒科試題的得分是低于全國平均線的，因此本試題在讓學(xué)生重視婦科、兒科見實習(xí)方面，也有一定積極的作用[5]。

4.2 溝通教育模式的教學(xué)效果分析

從具體試題看，在經(jīng)過溝通基礎(chǔ)課程以及早期接觸臨床、早期接觸實踐等活動之后，2009、2010級學(xué)生與2007、2008級學(xué)生相比成績有了顯著的提升。

第一，學(xué)生口頭表達(dá)能力、傾聽技巧、非語言溝通能力等溝通技能均有所提高。以非語言溝通為例：

在醫(yī)療接診傾聽患者敘述過程中，下列哪一個舉動最有可能影響患者發(fā)言？

a.點頭 b.支著下巴 c.隨聲附和 d.看手表 e.摸頭發(fā)

答案：d

前后兩次考試均使用了內(nèi)容類似的試題，答對率分別為17.33%和96.67%，說明通過教學(xué)大部分學(xué)生已經(jīng)掌握了溝通技能。

第二，從化解沖突、身體檢查、醫(yī)生責(zé)任、電話接診、職業(yè)道德和法規(guī)等方面的試題的答題情況看，學(xué)生的患者中心意識初步確立。以電話接診為例：

夜間急救門診接到一位母親來電，稱“1歲的兒童吞下了1枚硬幣”。10分鐘前，孩子離開母親視線的很短時間內(nèi)，一直在玩的2枚游戲用的硬幣有1枚不見了，母親擔(dān)心孩子把它吞掉了。孩子目前狀況良好。作為值班醫(yī)生，正確的應(yīng)對是哪一項？

a.“請明天來院檢查。” b “這是母親的責(zé)任?！?c.“請把手指探入口中，讓他嘔吐?！?/p>

d.“請仔細(xì)在周圍找一下，再與我聯(lián)系?！?/p>

e.“請拿著剩下的那枚硬幣馬上來醫(yī)院就診?！?/p>

答案：e

兩次考試類似試題的答對率分別為18.67%和78.67%，對于嬰幼兒，接到電話后應(yīng)要求監(jiān)護(hù)人盡快帶患兒來院就診。相對于前一次考試學(xué)生將大部分精力放在治療手段上相比，后面的考試學(xué)生受治療手段的干擾較小，大部分選擇了正確選項?？梢哉J(rèn)為這種現(xiàn)象與組織社會實踐，學(xué)員與幼兒有過接觸經(jīng)驗有關(guān)。

第三，有效促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，從答題情況看，涉及需要扎實的醫(yī)學(xué)知識才能完成的試題部分，學(xué)生能夠較好的完成，從一定程度反映出患者中心意識的提高，對提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)動力有一定的幫助。

4.3 學(xué)生存在的問題

雖然學(xué)生在溝通技能和患者中心意識上表現(xiàn)出了很大的進(jìn)步，但仍有近一半試題(38題)答對率不足50%，且全部學(xué)生未出現(xiàn)良好以上的成績(75分以上)。因此仍然有必要對這部分試題進(jìn)行分析。經(jīng)過分析，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生目前主要存在以下兩方面不足。

首先，學(xué)生的醫(yī)學(xué)溝通理論掌握不系統(tǒng)。表現(xiàn)在學(xué)生醫(yī)學(xué)溝通理論沒有系統(tǒng)掌握，問診語言、問診技巧、患者行為、心理變化等方面還有待于進(jìn)一步提高。具體來說：

①目前問診流程的學(xué)習(xí)主要關(guān)注點在病史及情報的采集上，并沒有對問診語言進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)。在這個前提下，學(xué)生會受其觀察或體驗過的問診場景的影響，做出錯誤的選擇。因此有必要對問診語言進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)。

②問診技巧不足表現(xiàn)在學(xué)生對解釋類型不了解。所謂解釋類型，是指患者和醫(yī)生對病因、病態(tài)、經(jīng)過、影響、療法、愈期等的考慮，是醫(yī)生與患者建立良好關(guān)系的必要情報。如果一方的解釋類型存在偏差，則在治療過程中就會產(chǎn)生分歧，從而容易產(chǎn)生問題。醫(yī)生在聽取解釋類型時，應(yīng)多使用“您認(rèn)為是什么原因？”“您希望怎樣治療？”這種開放式提問，并對患者的想法表示出認(rèn)同非常重要[6]。

③行為、心理改變的介紹在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系中，是在《預(yù)防醫(yī)學(xué)》這門課程中進(jìn)行的，但只講了患者的行為改變，沒有對其進(jìn)行階段劃分。

其次，臨床現(xiàn)場經(jīng)驗不足。目前，作為本科生參加臨床見實習(xí)，因為沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照在臨床上無法上手，與危重病人、特殊人群接觸機會較少等因素客觀存在，導(dǎo)致學(xué)生處置臨床現(xiàn)場情況經(jīng)驗不足。通過考試發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在緩解患者壓力、與危重患者溝通、身體檢查中應(yīng)對患者提問、與其他醫(yī)務(wù)工作者溝通等方面。以與危重患者溝通為例：

56歲男性。因食欲不振和體重減少住院檢查，診斷為胃癌Ⅳ期。近日要與其家人進(jìn)行面談，本人希望醫(yī)生“告訴我家人這個病是能夠治愈的”。

作為醫(yī)生最初的回答最恰當(dāng)?shù)氖悄囊豁棥?/p>

a.“撒謊可不行?！?b.“您為什么要這樣說？” c.“那就中止與您家人的面談如何？”

d.“請您自己跟家人說吧。” e.“那就告訴您的家人您得的是較為輕的疾病吧?！?/p>

答案：b

只有17.67%的學(xué)生答對了該題。當(dāng)醫(yī)生與患者的意見發(fā)生分歧時，通常提倡使用LEARN模式進(jìn)行溝通[7]。即L：Listen——傾聽；E：Explain——醫(yī)生的說明；A：Acknowledge——確認(rèn)醫(yī)生和患者想法的異同點；R：Recommend——提出解決方案；N：Negotiation——就方案進(jìn)行協(xié)商按照這個步驟與患者溝通。雖然這樣做不一定能達(dá)到意見百分之百一致，但是能夠通過認(rèn)識到相互之間的異同點，向最終解決問題邁出一大步。

5 總結(jié)

本次考試使用的是日本醫(yī)師國家考試試題，試題涵蓋了我國醫(yī)學(xué)溝通教育所要求的各方面，并且其中例如接電話、患者指導(dǎo)、父母帶孩子就診、非語言溝通技能等很多內(nèi)容在美國的OSCE考試中也可以找到相應(yīng)的題目[8]。所以認(rèn)為試題質(zhì)量符合國際標(biāo)準(zhǔn)，可以較為有效地檢驗出學(xué)生的溝通能力。而參加測試的學(xué)生均學(xué)完了全部臨床課程，作為測試對象也符合要求。因此，從答題情況看，學(xué)生整體答對率偏低，說明現(xiàn)行醫(yī)學(xué)溝通教育模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生溝通能力總體滯后于國際水平。這是由于我國醫(yī)學(xué)生的溝通技巧，主要是靠臨床課階段《診斷學(xué)》上獲得，診斷學(xué)中問診往往只對溝通技巧進(jìn)行簡單的描述，更多的關(guān)注體格檢查等內(nèi)容。學(xué)生大多是為了應(yīng)付執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試才記憶一些溝通技巧和醫(yī)患溝通理論，多屬于死記硬背型，很難在實際場合靈活運用。因此，我國溝通教育改革最重要的是：培養(yǎng)學(xué)生重視患者，以患者為中心的醫(yī)療意識，將溝通教育貫穿醫(yī)學(xué)教育始終，使其與醫(yī)學(xué)教育有機地結(jié)合起來。對學(xué)生進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)，并在模擬或真實醫(yī)療場景里進(jìn)行磨煉。通過在臨床專業(yè)本科階段有意識地增加醫(yī)學(xué)溝通教育課程，形成醫(yī)學(xué)溝通教育體系可以有效地提高學(xué)生的溝通技能和養(yǎng)成患者中心意識。今后有必要在溝通技巧的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，醫(yī)療現(xiàn)場的實際運用和認(rèn)識溝通的重要性方面加強設(shè)計。

[1] 橋本秀樹．醫(yī)療コミュニケーション[M]．東京：篠原出版新社，2009：15-18．

[2] 石川恭三．醫(yī)者と患者の「対話力」[M]．東京：集英社文庫，2007：48-53．

[3] 姜學(xué)林．醫(yī)學(xué)溝通學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2008：132-135．

[4] 渡邊洋子，DaneGoodsman．醫(yī)學(xué)?醫(yī)療教育は醫(yī)師だけでするもの[J]．週刊醫(yī)學(xué)界新聞，2010，2890號：22-25．

[5] 樊代明．整合醫(yī)學(xué)縱論[J].醫(yī)學(xué)爭鳴，2014(5)：1-13．

[6] 大橋靖雄．がん臨床試験テキストブック―考え方から実踐まで[R]．東京：公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター―がん臨床研究支援事業(yè)(CSPOR)教育研修小委員會，2013-10．

[7] 石川ひろの．コミュニケーションから見た醫(yī)療安全：事故はなぜ起こるのか[C]．橫浜：第1回橫浜市立病院等安全管理者會議，2011．

[8] 松尾高司氏．USMLE最近の動向―Step2CSを中心に[J]．週刊醫(yī)學(xué)界新聞，2005，2638號：7-11.

〔修回日期 2016-10-15〕

〔編 輯 李丹霞〕

Effect Analysis of Japan Medical Licensing Examination Application on Medical Communication Education of Medical Students

LIUKan1,ZHENGShuyuan1,TIANTian2,LIUZidong1,JIYong1,DONGXiaojian3

(1SchoolofBasicMedicalSciences,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China,E-mail:liukan@vip.sina.com;2StomatologicalHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China; 3TrainingDivision,theFourthmilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

Compared with the emphasis on medical technology education in China, medical colleges in developed countries attach great importance to the cultivation of medical students' communication ability, which accounts for a growing proportion in the licensing examination. This paper, combined with the exploration of medical communication education in the Fourth Military Medical University, applied Japan Medical Licensing Examination to the analysis of the teaching effects before and after the medical communication education. It showed that students with the mode of medical communication education had significant improvement in their academic performance, with better improvement in communication skills, patient-centered consciousness and self-regulated learning motivation. The reflected problems, such as unsystematic medical communication theory and lack of clinical practice and field experiences, were necessary to be improved by perfecting the medical communication education mode.

Medical Communication Education; Japan Medical Licensing Examination; Test Analysis

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.45

R192

A

1001-8565(2016)06-1076-05

2016-07-27〕