李永 黃玉鵬 劉明軍

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科 河南 濮陽(yáng) 457000)

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四種小血管吻合方法動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較研究

李永 黃玉鵬 劉明軍

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科 河南 濮陽(yáng) 457000)

目的 對(duì)比分析四種小血管吻合方法的應(yīng)用效果。方法 80只Wister大鼠隨機(jī)分成4組，分別采用端端間斷吻合法、等距對(duì)稱分葉法、小血管褥式套接法以及三針縫合套入法等吻合方法，各20只。統(tǒng)計(jì)吻合時(shí)間及血管通暢率，并于術(shù)后不同時(shí)間采用光鏡觀察吻合口部的組織形態(tài)學(xué)改變。結(jié)果 4組術(shù)后血管吻合口即刻通暢率均為100%。遠(yuǎn)期通暢率：間斷縫合組為94.05%，等距對(duì)稱分葉組為97.5%，褥式套接組為95%，三針縫合套入組為100%。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三針縫合套入組吻合時(shí)間較其他三種吻合方法短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后血管組織形態(tài)學(xué)改變：三針縫合套入組血管內(nèi)膜損傷小、管壁各層次結(jié)構(gòu)清晰、炎癥反應(yīng)輕。結(jié)論 三針縫合套入法吻合小血管手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)后血管壁損傷小、炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快。

小血管吻合；縫合技術(shù)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；組織形態(tài)學(xué)

小血管吻合技術(shù)是顯微外科的基本技術(shù)，隨著顯微器械、顯微縫合材料及顯微鏡的發(fā)展和應(yīng)用，小血管修復(fù)技術(shù)取得巨大的改進(jìn)[1-2]。但目前顯微技術(shù)仍存在許多不足之處(技術(shù)要求高、操作耗神費(fèi)時(shí)、縫合過(guò)程中血管內(nèi)膜損傷較大等)，易導(dǎo)致吻合后血管狹窄或形成血栓，嚴(yán)重者更使血管腔閉塞而阻斷血流[3-4]。故如何提高小血管吻合質(zhì)量是目前顯微外科面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。小血管吻合質(zhì)量一方面要求施術(shù)者要有高度的操作技巧，另一方面要求保持技術(shù)質(zhì)量的前提下簡(jiǎn)化操作、縮短手術(shù)時(shí)間。本研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)比分析四種小血管吻合方法的應(yīng)用效果，以期為臨床血管吻合方法的選擇提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)儀器、藥品及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

1.1.1 主要儀器 顯微外科手術(shù)器械、LEICA-690手術(shù)顯微鏡、低溫冰箱(吉林冰箱廠)、光學(xué)顯微鏡。

1.1.2 藥品試劑 速眠新注射液1.5 ml/支，罌粟堿，肝素(2 ml∶12 500 u)

1.1.3 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 全部采用2～3月齡Wister大鼠，體質(zhì)量為250～300 g，雌雄不限。

1.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分組與手術(shù)操作

1.2.1 動(dòng)物分組 Wister大鼠80只，隨機(jī)分為4組。各組取大鼠左側(cè)股動(dòng)脈、尾動(dòng)脈各1個(gè)吻合口。其中股動(dòng)脈共80根，血管外徑為0.7～0.9 mm，平均外徑0.8 mm，在股深動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈中間做吻合，用11-0無(wú)創(chuàng)縫合線吻合；尾動(dòng)脈80根，血管外徑為0.4～0.6 mm，平均為0.5 mm，在尾動(dòng)脈中間做吻合，用11-0無(wú)創(chuàng)縫合線吻合；共計(jì)160個(gè)吻合口。

1.2.2 吻合方法

1.2.2.1 端端間斷吻合組 采用兩定點(diǎn)等距縫合法，以11-0無(wú)創(chuàng)縫合線間斷縫合，股動(dòng)脈縫合8針，尾動(dòng)脈為6針；以8針為例，第1針縫合助手一側(cè)側(cè)壁，第2針縫合術(shù)者一側(cè)側(cè)壁，分別打結(jié)并留長(zhǎng)線作牽引線，在第1、2針中點(diǎn)縫第3針，然后在第2、3針間及第1、3針間中點(diǎn)分別縫合第4及第5針，前壁縫合完畢后同法縫合后壁。

1.2.2.2 等距對(duì)稱分葉法 等距縱行剪開(kāi)將要吻合的小血管吻合口，剪開(kāi)深度為管壁厚度的2倍，兩斷端剪開(kāi)部位要對(duì)稱，分葉數(shù)根據(jù)血管口徑的大小決定，本實(shí)驗(yàn)在股動(dòng)脈需要縫合8針則分4葉，尾動(dòng)脈需要縫合6針則分3葉?？p合時(shí)采用兩定點(diǎn)法，先縫合分葉部，邊距等于葉深度+管壁厚度，打結(jié)時(shí)由助手鑷夾提起分葉的管壁，以確保其完全外翻，后縫合兩葉之間的管壁，此時(shí)的邊距等于管壁的厚度，使縫線處于同一平面。

1.2.2.3 褥式套接法 采用雙針11-0無(wú)創(chuàng)縫合線，共縫合4針，第1針縫合兩點(diǎn)鐘位置，取血管縱軸方向縫合前壁套入端，縫合外膜及中層，邊距0.1～0.2 mm，在套端相對(duì)應(yīng)位置出針，邊距是血管外徑；第2針縫合4點(diǎn)鐘位置，針距0.2～0.3 mm，縫合套入端外膜及中層，邊距0.1～0.2 mm。再于套端相對(duì)應(yīng)位置出針，邊距同血管外徑，先不打結(jié)，留雙線備牽引，完成前壁褥式縫合后將血管夾翻轉(zhuǎn)180°，第3針和第4針的套入端與套端的進(jìn)出針距與操作方法同第1、2針(第3針縫合8點(diǎn)鐘位置，第4針縫合10點(diǎn)鐘)，縫合后壁后剪除一段雙針線。

1.2.2.4 三針縫合套入法 血管吻合從后壁開(kāi)始，三針縫合順序?yàn)?點(diǎn)、10點(diǎn)、2點(diǎn)或8點(diǎn)、4點(diǎn)、12點(diǎn)方向。套入血管(動(dòng)脈為近心端，靜脈為遠(yuǎn)心端)長(zhǎng)度與受套血管機(jī)械擴(kuò)張后的外徑之比為1～1.5∶1，受套血管全層縫合，被套入血管外、中層縫合。

吻合完畢后去除血管夾，觀察吻合口無(wú)明顯漏血后，行血流通暢實(shí)驗(yàn)，證實(shí)血管通暢后關(guān)閉創(chuàng)口，動(dòng)物清醒后送入動(dòng)物房飼養(yǎng)，術(shù)后即刻作勒血實(shí)驗(yàn)[5]。觀察術(shù)后第7天血流是否通暢，在24 h、72 h、14 d、30 d后隨機(jī)抽取部分動(dòng)物吻合血管做組織學(xué)觀察比較。

2 結(jié)果

2.1 吻合時(shí)間 三針縫合套入法吻合時(shí)間較其他3種吻合方法短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4種吻合方法吻合時(shí)間比較

注：與其他3組比較，aP<0.05。

2.2 術(shù)后吻合口通暢情況 術(shù)后即刻血管通暢率：間斷縫合組為100%(40/40)，等距對(duì)稱分葉組為97.5%(39/40)，褥式套接組為95%(38/40)，三針縫合套入組為100%(40/40)；術(shù)后第7天血管通暢率：間斷縫合組為95%(19/20)，等距對(duì)稱分葉組為90%(18/20)，褥式套接組為90%(18/20)，三針縫合套入組為95%(19/20)。四組術(shù)后即刻血管通暢率和術(shù)后第7天血管通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。等距對(duì)稱分葉組和褥式套接組各出現(xiàn)1例血管阻塞。

2.3 組織形態(tài)學(xué)觀察 常規(guī)H-E染色光學(xué)顯微鏡觀察吻合口部修復(fù)過(guò)程中組織變化。在吻合后24 h內(nèi)，4組吻合口處均損傷嚴(yán)重，由于三針縫合套入組的針數(shù)較少，故其對(duì)管壁的損傷也較其他組為輕。72 h內(nèi)三針縫合套入法對(duì)內(nèi)膜損傷小，吻合口處的內(nèi)皮細(xì)胞再生較其他方法要早。14 d內(nèi)，三針縫合套入組：吻合口處內(nèi)膜連續(xù)覆蓋吻合口，中膜平滑肌細(xì)胞層及內(nèi)彈力膜均恢復(fù)良好，逐漸按血流方向塑形，彈力纖維增生明顯，管腔規(guī)則。30 d內(nèi)，三針縫合套入組：吻合口處血管壁連續(xù)性已完全恢復(fù)，內(nèi)膜完整，光滑、流暢。中膜平滑肌細(xì)胞層及內(nèi)彈力膜層均恢復(fù)良好，已基本按血流方向排列。組織形態(tài)學(xué)結(jié)果：三針縫合套入組的管壁損傷輕，吻合口處組織修復(fù)較其他方法好，內(nèi)皮細(xì)胞再生較早，吻合口處內(nèi)膜相對(duì)更加光滑，中膜平滑肌細(xì)胞層及內(nèi)彈力膜排列更加規(guī)則。

3 討論

現(xiàn)在最常用的顯微血管吻合方法還是單純間斷吻合法，但此法技術(shù)要求高、吻合時(shí)間長(zhǎng)、不宜深部操作，且縫合針對(duì)血管壁的損傷及血管腔內(nèi)縫線殘留都易導(dǎo)致血栓形成[6]。吻合時(shí)縫合針數(shù)過(guò)少或邊距太小加之張力較大時(shí)可造成吻合口漏血、甚至內(nèi)膜乃至全層斷裂。這些損傷均可通過(guò)間隙形成血栓；縫合針數(shù)過(guò)多或邊距過(guò)大可造成過(guò)多的縫線異物反應(yīng)或血管兩端邊緣隆起形成堤狀，向血管內(nèi)壓迫而致管腔狹窄、血栓形成，使遠(yuǎn)期通暢率下降。

1982年陳中偉[7]加以改進(jìn)，使之成為管壁縫合。該縫合法血管內(nèi)膜損傷機(jī)會(huì)小，血管腔內(nèi)無(wú)縫線暴露，而吻合技術(shù)也較端端常規(guī)吻合法容易，但他認(rèn)為該法指征嚴(yán)格，在端端縫合中不適合血管長(zhǎng)度不足、口徑相差太大的情況。因?yàn)樘兹氩繎?yīng)有足夠的長(zhǎng)度，一般要超過(guò)血管外徑，否則通血后血管壓力升高會(huì)將套入血管推出，對(duì)于外徑為1 mm的血管，縫合針數(shù)至少為3針。在實(shí)際臨床工作中，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的工作致使體力過(guò)分消耗，常使施術(shù)者在進(jìn)行精細(xì)的顯微操作時(shí)感到力不從心。本研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，篩選出三針縫合套入法作為端端吻合的首選方法。其操作簡(jiǎn)便、易掌握、手術(shù)用時(shí)少、術(shù)后血管栓塞和血管危象發(fā)生率及動(dòng)脈瘤發(fā)生率低，為臨床應(yīng)用三針縫合套入法進(jìn)行血管吻合提供了理論依據(jù)。

[1] 侯春林.中國(guó)顯微外科發(fā)展經(jīng)歷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(1):6-18.

[2] 陳奇鳴,洪小芳,楊福周,等.不同方式的顯微外科手術(shù)治療手指皮膚軟組織脫套傷[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(15):67-68.

[3] 張旭,李果山,劉志賢,等.斷指再植19例治療體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,2015,38(5):494-497.

[4] 裴國(guó)獻(xiàn).中國(guó)顯微外科50年[J].中華顯微外科雜志,2013,36(1):4-6.

[5] 高偉陽(yáng),黃佳溫.三針縫合套入法顯微血管吻合的臨床研究[J].中華骨科雜志,1995,3(6):335-338.

[6] 張潤(rùn),張全旺.斷指再植56例治療體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(2):38.

[7] 陳中偉.創(chuàng)傷骨科與顯微外科[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1995.

Comparative study of four kinds of small vessel anastomosis methods in animal experiment

Li Yong, Huang Yupeng, Liu Mingjun

(DepartmentofOrthopaedics,People’sHospitalofPuyang,Puyang457000,China)

Objective To compare the effects of four kinds of small vessel anastomosis methods in animal experiment.Methods 80 Wister rats were randomly divided into four groups, 20 cases in each group. The end of the interrupted suture method, equidistant symmetrical lobulation, small vascular mattress suture and three-pin suture method and other anastomosis were used respectively. The time of anastomosis and the patency rate of blood vessel were observed. The histomorphological changes of the anastomotic region were observed by light microscope at different time.Results The immediate patency rates of the four groups after operation all were 100%. The long-term patency rate was 94.05% in the interrupted suture group, 97.5% in the equidistantly lobulated group, 95% in the mattress suture group and 100% in the three-pin suture group. There was no statistical difference (P>0.05). The average anastomosis time: anastomosis time of three-pin suture group was shorter than the other three methods of anastomosis, and there was a statistical difference(P<0.05). The morphological changes of the vascular tissue after the operation: in three-pin suture group, vascular intima injury was light, the wall of each layer was clear, and the inflammatory reaction was mild.Conclusion Three-pin suture method is a good choice for small vessel anastomosis, with short operation time, light vascular intima injury, mild inflammation and fast recovery.

small vessel anastomosis; suture technique; animal experiment; histomorphology

R-332

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.004

2016-06-18)