付徐偉 岳慧麗 李文戰(zhàn) 常留軍

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

?

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復發(fā)影響因素分析

付徐偉 岳慧麗 李文戰(zhàn) 常留軍

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

目的 分析顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復發(fā)影響因素。方法 對75例顱內(nèi)動脈瘤患者實施彈簧圈栓塞術(shù)治療，術(shù)后對患者進行隨訪，統(tǒng)計患者動脈瘤復發(fā)的影響因素。結(jié)果 顱內(nèi)動脈血管內(nèi)栓塞術(shù)后復發(fā)率為8.0%，其復發(fā)的影響因素主要為顱內(nèi)動脈直徑大小、輔助材料、栓塞程度。此外，研究顯示動脈瘤位置及血流動力學也是影響顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復發(fā)的常見因素。結(jié)論 顱內(nèi)動脈血管內(nèi)栓塞術(shù)后復發(fā)率與顱內(nèi)動脈瘤栓塞程度、動脈瘤直徑大小、栓塞材料相關(guān)，應引起臨床的重視。

顱內(nèi)動脈瘤；栓塞術(shù)；復發(fā)；影響因素

顱內(nèi)動脈瘤為一種嚴重的腦部出血性疾病，是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的主要原因[1]。其在腦血管疾病中的發(fā)病率較高，占據(jù)了全部腦血管疾病發(fā)病率的第3位，僅低于腦血栓及高血壓腦出血。該病在各個年齡段均可發(fā)生，但以年齡在40～60歲的中老年女性為主。目前，臨床上尚未明確導致顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的主要因素，部分專家學者認為顱內(nèi)動脈管壁局部先天性缺陷、腔內(nèi)壓力增高引發(fā)血管炎、高血壓、動脈瘤、腦動脈硬化等因素與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生有重要關(guān)聯(lián)，對患者健康的影響極大。臨床主要采用栓塞術(shù)治療，隨著新材料的應用及栓塞技術(shù)的提高，顱內(nèi)動脈瘤疾病得到有效控制，但研究表明栓塞術(shù)治療后患者有較高的遠期復發(fā)率。為了減少復發(fā)率，提高臨床療效，本次研究中為分析顱內(nèi)動脈栓術(shù)后復發(fā)的影響因素，對收治的實施彈簧圈栓塞術(shù)治療的75例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-05-2013-06我院收治的75例顱內(nèi)動脈瘤患者，均接受彈簧圈栓塞術(shù)資料，術(shù)后定期隨訪。75例患者中，男45例，女30例，年齡～68歲；疾病類型：前交通動脈動脈瘤17例，椎基底動脈動脈瘤18例，頸內(nèi)動脈后交通動脈動脈瘤23例，大腦中動脈動脈17例。動脈瘤直徑：<3 mm 4例，3～5 mm 29例，>5～10 mm 26例，>10～20 mm 13例，>20 mm 3例。栓塞程度：完全栓塞為100%，次全栓塞為95%～99%；不完全栓塞為低于95%。

1．2 方法 75例顱內(nèi)動脈瘤患者實施DSA全腦血管造影術(shù)，具體判定動脈瘤的大小形態(tài)、位置及周邊血管情況，彈簧圈從微導管處置入致密栓塞動脈瘤，若有必要可用球囊或支架輔助治療。統(tǒng)計栓塞情況：完全栓塞65例，次全栓塞10例。術(shù)后隨訪觀察，并在術(shù)后6個月、12個月復查DSA腦血管造影情況，分析動脈瘤復發(fā)原因。

1．3 判斷標準 觀察術(shù)后瘤腔的填塞度(填塞范圍與瘤體全范圍比)。栓塞動脈瘤處新增造影劑滯留情況，向外膨出時，表明有動脈瘤復發(fā)。若填塞度<80%，則表明手術(shù)失敗，顱內(nèi)動脈瘤復發(fā)[2]。

2 結(jié)果

2．1 顱內(nèi)動脈瘤栓塞程度與疾病復發(fā)相關(guān)性分析 顱內(nèi)動脈瘤完全栓塞復發(fā)率較低，次全栓塞復發(fā)率較高，血管內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)的總復發(fā)率為8.00%，不同栓塞程度的疾病復發(fā)率比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 顱內(nèi)動脈瘤栓塞程度與疾病復發(fā)比較 (n)

2．2 顱內(nèi)動脈瘤直徑大小與復發(fā)率的相關(guān)性 顱內(nèi)動脈瘤直徑越大，則復發(fā)率越高，不同直徑復發(fā)率對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 顱內(nèi)動脈瘤直徑大小與復發(fā)率比較 (n)

2．3 動脈栓塞輔助材料與復發(fā)率比較 采用支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤、球囊+彈簧圈栓塞動脈瘤的復發(fā)率低于單用彈簧圈的復發(fā)率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 動脈栓塞輔助材料與復發(fā)率比較 (n)

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的主要原因，一旦發(fā)生破裂出血，則具有較高的致死率。當前臨床其病因不詳，主要為先天性動脈瘤，多發(fā)生于40～66歲，腦底動脈環(huán)前半部較多發(fā)，其癥狀特點為腦積水、動眼神經(jīng)麻痹、腦血管痙攣等[3]。當前臨床用于治療顱內(nèi)動脈瘤的一種方法是實施血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，且該方法應用范圍較廣，同樣適用于體弱年老者及其他并發(fā)癥患者，其實施效果顯著，對患者造成的疼痛輕微、創(chuàng)傷小，不會傷及胸部組織、顱內(nèi)血管[4-5]。隨著栓塞技術(shù)的不斷進步，栓塞材料的不斷改進，加上球囊、支架等輔助栓塞材料的不斷應用，該治療方法應用越來越廣泛，具有高效、安全、微創(chuàng)的特點。本次研究中，統(tǒng)計動脈瘤復發(fā)率為8.0%。分析其影響因素：(1)動脈瘤直徑大小與治療復發(fā)有密切相關(guān)性。研究表明，<3 mm直徑的動脈瘤復發(fā)率為0，3～5 mm復發(fā)率為3.44%，其中>20 mm的復發(fā)率最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床研究表明，直徑較大的動脈瘤復發(fā)率較高的原因主要與下述幾種因素有關(guān)：①動脈瘤直徑較大，其流體形態(tài)多呈不規(guī)則狀，且瘤頸寬度大，填塞程度相對較低，故難以實現(xiàn)致密填塞的效果。②直徑較大的動脈瘤其瘤腔內(nèi)多存有血栓，在給予患者栓塞處理過程中彈簧圈填充難以占據(jù)血栓部分的空間，隨著治療進展瘤腔內(nèi)血栓逐漸被溶解吸收，從而極易導致殘留瘤腔擴大而最終造成病情復發(fā)。研究表明，窄頸動脈瘤行血管內(nèi)栓塞復發(fā)率低，具有良好的預后效果，可有效減少彈簧圈脫出危險。(2)栓塞致密程度：本結(jié)果表明，完全栓塞復發(fā)4例，復發(fā)率為6.15%，次全栓塞的20.0%，完全栓塞復發(fā)率低。瘤頸>10 mm的大動脈瘤復發(fā)率高于中小動脈瘤，可能是因大動脈瘤瘤體更薄，血管壁受損更為嚴重，血液受到?jīng)_擊大。體頸寬于<1動脈瘤瘤頸，增加致密栓塞難度，不易穩(wěn)定彈簧圈，增加動脈瘤復發(fā)率。最佳的動脈瘤栓塞，應達到囊內(nèi)致密填塞[6-7]。(3)動脈瘤栓塞輔助材料：研究表明，采用支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤、球囊+彈簧圈栓塞動脈瘤的復發(fā)率低于單用彈簧圈的復發(fā)率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)，或采用彈簧圈結(jié)合球囊增強栓塞程度，可有效減少手術(shù)風險，預防腫瘤復發(fā)[8]。且動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療術(shù)后疾病復發(fā)，還與患者的年齡、身體情況及手術(shù)操作水平相關(guān)，臨床在進行動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療時，應考慮上述因素[9-10]。且在動脈瘤栓塞術(shù)后，應密切觀察動脈瘤的復發(fā)情況，隨訪過程中應注意查看影像學資料。此外，研究顯示動脈瘤位置及血流動力學也是影響顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復發(fā)的常見因素。顱內(nèi)血液循環(huán)包括前循環(huán)和后循環(huán)兩種，其中前循環(huán)主要負責向頸內(nèi)動脈供血，后循環(huán)則主要負責向椎基底動脈供血。且動脈瘤的生長部位較為多樣，既可在血管側(cè)壁上生長，也可在血管分叉部位生長。有研究表明，后循環(huán)動脈瘤發(fā)生復發(fā)的幾率明顯高于前循環(huán)動脈瘤，且后循環(huán)動脈瘤中位于基底動脈頂端動脈瘤的患者發(fā)生復發(fā)的幾率更高。究其原因可能和后循環(huán)動脈瘤的血流動力學特點有關(guān)。國外有學者認為，椎基底動脈和頸內(nèi)動脈血管的形態(tài)存在較大差異，從而導致前后循環(huán)動脈瘤在血流速度、壓力等方面也出現(xiàn)較大差異。而血流剪切力在動脈瘤生長期間則可能有著非常重要的功效。高剪切力作用于瘤頸，極易導致該部位血管血管內(nèi)皮細胞變性、凋亡，使得內(nèi)皮細胞屏障功能下降，并可能會導致動脈瘤壁彈力纖維及膠原纖維發(fā)生斷裂、缺失現(xiàn)象，進而導致動脈瘤在瘤頸部位生長，最終導致病情復發(fā)。

綜上所述，隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)不斷提高及臨床新型材料的應用，動脈瘤栓塞術(shù)治療效果顯著，已被臨床認可。針對術(shù)后復發(fā)的影響因素，臨床在手術(shù)實施過程中，要選擇優(yōu)質(zhì)的栓塞材料，提高手術(shù)操作水平，在栓塞治療時盡量做到完全栓塞、致密栓塞，同時加強管理及時發(fā)現(xiàn)問題，可有效減少動脈瘤栓塞術(shù)后復發(fā)，提高手術(shù)治療效果。

[1] 張延平，曲良鎖，路威，等．61例術(shù)前破裂的顱內(nèi)動脈瘤治療體會[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(6)：544．

[2] 劉波，謝鵬，李志偉．復發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的流固耦合模型的建模方法[J]．重慶醫(yī)科大學學報，2014，39(9)：1 306-1 311．

[3] 王凱，楊莎莎，楊連松，等．顱內(nèi)動脈彈簧圈栓塞后的外科治療技術(shù)[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8)：848-850．

[4] 劉東，呂明，李佑祥，等．急性出血期顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)中局部肝素化的應用[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(11)：1 081-1 084．

[5] 張世明，吳江，劉建剛，等．動脈瘤體穿刺減壓術(shù)在大型及巨大型顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的應用[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(11)：1 111-1 114．

[6] 顧大群，張揚，晁迎九，等．超早期栓塞治療對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者預后的影響[J]．介入放射學雜志，2014，23(23)：1 029-1 032．

[7] 江國權(quán)，方興根，徐善水，等．顱內(nèi)動脈瘤破裂的血流動力學和形態(tài)學因素[J]．介入放射學雜志，2014，23(12)：1 109-1 113．

[8] 劉東，呂明，李佑祥，等．急性出血期顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)中局部肝素化的應用[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(11)：1 081-1 084．

[9] 楊媛，張梅奎，張寰，等．高壓氧和倉外高流量常壓氧在顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形治療中應用比較[J]．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21(3)：112-114．

[10] 李亞捷，馬燕．鹽酸替羅非班動脈灌注治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中急性血栓栓塞的臨床療效[J]．臨床合理用藥雜志，2015，8(16)：65-66．

(收稿2016-01-20)

R739.4

B

1673-5110(2016)22-0060-02