于林君 朱來武 王連友
解放軍第153中心醫(yī)院 鄭州 450042
?
低強度抗凝聯(lián)合雙重抗血小板治療對心房顫動患者冠脈支架術(shù)后腦卒中的預(yù)防效果
于林君 朱來武 王連友
解放軍第153中心醫(yī)院 鄭州 450042
目的 觀察心房顫動患者冠脈支架術(shù)后低強度抗凝聯(lián)合雙重抗血小板治療預(yù)防腦卒中的作用。方法 選取164例因穩(wěn)定性冠心病或急性冠脈綜合征接受冠脈支架術(shù)的持續(xù)性或永久性房顫患者,分為低強度抗凝治療組(LIA組,n=86,華法林劑量滴定至INR1.5~2.0)和常規(guī)抗凝治療組(CIA組,n=78,華法林劑量滴定至INR 2.0~3.0),同時接受雙重抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d),隨訪1 a后比較組間腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或外周栓塞事件、出血事件和主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果 與CIA組相比,LIA組腦卒中/TIA或周圍動脈栓塞事件和主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),出血事件發(fā)生率明顯降低(LIA組 9.3% vs.CIA組15.4%,P<0.05)。結(jié)論 低抗凝強度華法林聯(lián)合雙重抗血小板治療是房顫患者冠脈支架術(shù)后預(yù)防腦卒中安全有效的預(yù)防措施。
心房顫動;腦卒中;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;華法林
腦卒中是持續(xù)性或永久性心房顫動患者常見的嚴重并發(fā)癥,在非瓣膜性房顫患者中,缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是無房顫患者的2~7倍。20%以上的腦卒中歸因于房顫[1-3]。而冠心病尤其是急性冠脈綜合征患者接受經(jīng)皮冠脈支架治療后,需要至少1 a的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板治療,約5%合并有持續(xù)性或永久性房顫[4],對于這類患者,尤其是中高危血栓風(fēng)險的非瓣膜性房顫患者,國內(nèi)外建議給予三聯(lián)抗栓抗血小板治療,目標凝血酶原時間國際標準化比值(INR)控制在2~3,以同時減少卒中和急性冠脈事件。但有報道顯示,三聯(lián)治療可能增加房顫患者出血風(fēng)險[5]。本研究擬對低強度抗凝治療(INR 1.5~2.0)聯(lián)合雙重抗血小板藥物和常規(guī)強度抗凝治療進行對比,以期為房顫患者冠脈支架術(shù)后抗凝治療提供更多臨床證據(jù)?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2012-09—2015-02在本院心內(nèi)科確診為持續(xù)性或永久性房顫,并因穩(wěn)定性心絞痛或急性冠脈綜合征接受冠狀動脈藥物洗脫支架(均為雷帕霉素或其衍生物洗脫支架)置入術(shù)患者173例,術(shù)前和術(shù)后常規(guī)給予雙重抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d),隨機分為低強度抗凝治療組(華法林劑量滴定至INR1.5~2,90例,LIA組)和常規(guī)抗凝治療組(華法林劑量滴定至INR2.0~3.0,83例,CIA組)。持續(xù)性或永久性房顫根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會2010房顫治療指南標準進行診斷:(1)持續(xù)性房顫:持續(xù)超過7 d或需要藥物或直流電復(fù)律終止的房顫;(2)永久性房顫:不能復(fù)律或復(fù)律后24 h內(nèi)復(fù)發(fā),不再考慮節(jié)律控制治療的房顫。所有患者均合并冠心病,依據(jù)2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南標準在住院期間行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)。排除標準(任具一項即排除):(1)活動性出血、凝血功能障礙、血小板功能紊亂或血小板減少癥病史、對阿司匹林、氯吡格雷、華法林任一藥物過敏者;(2)近期內(nèi)有腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作史;(3)急性心肌梗死、心肌炎、瓣膜性房顫、甲狀腺功能亢進、慢性感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能損害(轉(zhuǎn)氨酶≥2倍正常值、改良MDRD公式計算估算腎小球濾過率eGFR≤30 mL/min);(4)年齡>80歲,臨床預(yù)期壽命不足1 a者。隨訪12個月臨床終點事件,隨訪方式采用電話隨訪或門診隨訪。
1.2 研究方法 2組均接受標準雙聯(lián)抗血小板治療,并在支架置入后開始接受不同的抗凝方案,低強度抗凝方案為華法林2.5 mg/d起始,逐漸滴定至INR1.5~2.0;常規(guī)抗凝方案為華法林2.5 mg/d起始,滴定至INR2.0~3.0,若患者院前已接受華法林抗凝治療,則適當(dāng)增加或減少劑量以達到相應(yīng)INR目標。三聯(lián)治療12個月后改為華法林聯(lián)合阿司匹林治療。圍手術(shù)期根據(jù)患者冠脈情況,酌情給予相應(yīng)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑及低分子肝素治療。
記錄患者性別、年齡、吸煙、既往PCI或CABG、糖尿病、高血壓、高血脂、卒中/TIA、消化性潰瘍病史,以及既往是否長期口服抗凝藥物等基線情況。根據(jù)基礎(chǔ)情況計算CHADS2積分。隨訪12個月臨床終點事件,主要終點為缺血性腦卒中或TIA、周圍動脈栓塞事件、致死性及非致死性出血事件以及主要不良心臟事件(MACE:死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、靶血管重建)。
2.1 2組一般資料比較 隨訪過程中,共有9例患者因顧慮或其他原因未能完成,完成研究例數(shù)為164例,其中LIA組86例,CIA組78例。2組年齡、性別、心血管病危險因素、口服藥物、支架數(shù)量及長度、圍手術(shù)期短時間使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑及低分子肝素治療等臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);LIA組CHADS2評分(2.20±0.32)分,CIA組(2.18±0.61)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 2組臨床不良事件比較 2組腦卒中/TIA或外周動脈栓塞事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組出血事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組主要不良心臟事件(MACE事件)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表2 組臨床事件比較
注:組間比較,*P>0.05,ΔP<0.05
資料顯示,對于預(yù)防房顫患者缺血性卒中,華法林抗凝顯著優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,而對于支架術(shù)后患者,雙聯(lián)抗血小板治療在降低病死率、心肌梗死、靶血管重建、支架內(nèi)血栓方面顯著優(yōu)于華法林聯(lián)合阿司匹林[5]。因此,國內(nèi)外指南推薦對于接受冠脈支架治療的AF患者應(yīng)接受短時間三聯(lián)藥物治療,以減少血栓及卒中的發(fā)生率。但逐漸增多的證據(jù)顯示,無論是華法林聯(lián)合氯吡格雷治療還是三聯(lián)抗栓治療,即使較短時間應(yīng)用均會顯著增加患者出血風(fēng)險(三聯(lián)抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用30 d內(nèi)的嚴重出血發(fā)生率為2.6%~4.6%,而延長至12個月時則增加至7.4%~10.3%)。研究顯示,心房顫動患者支架置入術(shù)后三聯(lián)抗栓治療30 d內(nèi)出血發(fā)生率高達22.6%,12個月時出血發(fā)生率達38.9%[6]。如何兼顧抗凝和抗血小板治療的有效性和安全性,尚無定論。
目前,國內(nèi)外推薦的抗凝治療INR目標值為2.0~3.0,有研究顯示低強度華法林(INR 1.5~2.1) 嚴重出血并發(fā)癥顯著低于高強度華法林(INR2.2~3.0),缺血性腦卒中發(fā)生率無顯著性差異。基于前述研究結(jié)果,本研究采用了低強度華法林抗凝聯(lián)合雙重抗血小板治療措施,并與常規(guī)劑量三聯(lián)抗栓治療進行對比,對低強度抗凝三聯(lián)抗栓的有效性和安全性做了初步探討。結(jié)果顯示,2組一般情況及CHADS2評分組間無統(tǒng)計學(xué)差異。與常規(guī)抗凝治療(INR 2.0~3.0)相比,低強度抗凝治療(INR 1.5~2.0)主要心血管不良事件發(fā)生率、腦卒中/TIA或周圍栓塞事件發(fā)生率無明顯差異,提示對于房顫冠脈支架術(shù)后患者,低強度抗凝聯(lián)合雙重抗血小板藥物治療能夠有效降低冠脈不良事件和腦卒中/TIA或外周栓塞事件。同時,低強度抗凝治療組出血事件明顯低于常規(guī)抗凝治療組,無嚴重顱內(nèi)出血事件發(fā)生,為其安全性提供了依據(jù)。
盡管本研究對低強度抗凝聯(lián)合雙重抗血小板治療的療效和安全性進行了初步探討,并得到了有利于低強度抗凝的結(jié)果,但研究結(jié)果仍需要更大規(guī)模的臨床研究進行證實。文獻[6]顯示,將INR目標值降至1.5~2.0,卒中風(fēng)險增加2倍,歐洲心臟病學(xué)會也不建議將老年人抗凝目標調(diào)整為INR<2.0,然而這些研究或建議均在未聯(lián)合雙重抗血小板藥物基礎(chǔ)上提出的,并且國人因缺乏臨床證據(jù),服用華法林的抗凝強度一直參考歐美國家的建議。由于中國人卒中的類型與歐美國家有差異,出血性卒中的比例較高;且亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風(fēng)險較白種人增加。因此。針對心房顫動冠脈支架術(shù)后患者,適當(dāng)降低抗凝強度具有其合理性。
[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心律失常聯(lián)盟.心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].心腦血管病防治,2012,12(3):173-177.
[2] 張澍,楊艷敏,黃從新,等.中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范[J].中華心律失常學(xué)雜志,2015,19(3):162-173.
[3] 馮慧遠,王曉英.伴房顫發(fā)生腦梗死的危險因素及其預(yù)后分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(22):50-52.
[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400
[5] Elewa H,Ahmed D,Barnes GD.Triple Oral Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation and Coronary Artery Stenting:Searching for the Best Combination[J].Semin Thromb Hemost,2016,42(6):662-670.
[6] 馬長生.心房顫動抗凝治療的新觀點和新指南[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(5):325-327.
(收稿2016-07-06)
R743.3
B
1673-5110(2016)22-0069-03