陳健萍 袁海超 黃國強 盧燕玲廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動障礙的研究

陳健萍 袁海超 黃國強 盧燕玲
廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

目的 研究習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動障礙的療效及安全性。 方法 選擇2013年1月～2014年1月于我院治療的80例抽動癥患兒，隨機均分為實驗組與對照組，每組各40例，實驗組進行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，對照組使用可樂定透皮貼治療，比較兩組患者治療前后YGTSS評分、TESS評分的變化以及臨床療效。 結(jié)果 實驗組的痊愈率為38.0%，有效率達90.0%，分別顯著高于對照組，且實驗組治療后的第12、24周末YGTSS評分、分別顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 與經(jīng)典藥物可樂定為對照，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動障礙療效確切，可以顯著改善患者的臨床癥狀、安全性好，值得推廣和應(yīng)用。

習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練；抽動障礙；YGTSS評分；TESS評分

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種兒童和青少年時期的常見疾，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個部位或多個部位肌肉運動性抽動和發(fā)聲抽動。目前藥物和心理行為干預(yù)是治療抽動障礙的主要手段[1]，其中，多種行為治療方法已被用于治療TD，主要包括：密集練習(xí)（massed practice）、放松訓(xùn)練（relaxation training）、自我監(jiān)察（self-monitoring）、基于功能或情境的 管 理 方 法（contingency management/function based interventions）、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（habit reversal training，HRT）、暴露與反應(yīng)預(yù)防（exposure and response prevention）、認 知 行 為 治 療（cognitive behavioral therapy）等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療[2]。本研究旨在檢驗習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練對治療中國抽動障礙患兒的有效性、安全性、持久性，以促進檢驗習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的規(guī)范化，從而為中國抽動癥患兒提供一個安全有效、簡單易行新的非藥物治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月于我院治療的80名抽動癥患兒，患兒家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～16歲的中國兒童，性別不限；（2）符合2000年美國《精神病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版修訂本（DSM-Ⅳ-TR）關(guān)于兒童抽動障礙中慢性抽動障礙或Tourett綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；（3）抽動障礙達中度或更嚴(yán)重者，在此以《耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）》為評估標(biāo)準(zhǔn)，要求YGTSS評分大于20分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、癲癇、精神發(fā)育遲滯；有嚴(yán)重軀體疾病者；有心律失常、低血壓及肝腎功能異常者。合并注意缺陷多動障礙、強迫障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等共患病不在排除范圍。其中男48例，女32例，平均（9.1±1.1）歲。全部入選對象隨機均分為實驗組與對照組，每組各40例，兩組在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意

義（P＞0.05）。入選對象均經(jīng)倫理委員會通過，均簽署知情同意書；

1.2 方法

實驗組進行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，每周1次，每次60min，治療12周后結(jié)束；對照組使用可樂定透皮貼（山西瑞福萊藥業(yè)有限公司），貼于背部肩胛骨下，每7天更換一次（換對側(cè)肩胛骨貼），治療24周后結(jié)束?？蓸范?mg/貼，20 kg＜體重≤40kg，用1.0mg/片每周; 40kg＜體重≤60kg，用1.5mg/片每周;體重＞60kg，予2.0mg/片每周。實驗組給予習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的具體步驟如下：（1）意識訓(xùn)練：A.響應(yīng)描述：讓孩子面對鏡子，訓(xùn)練孩子細致描述出自己是怎樣抽動的，并重演抽動動作。B.響應(yīng)檢測：當(dāng)抽動出現(xiàn)時，治療師即時指出，通過這種訓(xùn)練來提高孩子發(fā)現(xiàn)抽動的能力。C.早期預(yù)警程序：讓孩子認識抽動的先兆，包括先于抽動出現(xiàn)的想要抽動的沖動或運動性抽動的早期癥狀，并且在抽動出現(xiàn)時能認出最早期的先兆。D.情境感知訓(xùn)練：通過數(shù)據(jù)分析來確定最易出現(xiàn)抽動的情境。這些步驟可通過各種方式來完成，例如使用錄像機和鏡子進行直接視頻反饋，使用智能穿戴手表、小筆記本和其他設(shè)備來記錄抽動的發(fā)生。（2）對抗反應(yīng)訓(xùn)練：當(dāng)孩子具備了可靠的發(fā)現(xiàn)抽動及先兆的能力后，教育孩子在每次先兆或抽動出現(xiàn)時實行對抗反應(yīng)，令孩子維持這種對抗持續(xù)1～3min或直到抽動沖動消失。創(chuàng)立HRT的Azrin和Nunn提出對抗反應(yīng)行為應(yīng)符合下列5條標(biāo)準(zhǔn)：①對神經(jīng)運動相反；②能被保持數(shù)分鐘；③與目標(biāo)運動產(chǎn)生相等的肌肉緊張度；④在社交活動中不易引人注目，容易與正在進行的正?；顒蛹嫒?，但與習(xí)慣（指抽動）不相容；⑤對于肌肉抽動，該行為必須增強對抗抽動運動的肌肉。參照以往的文獻報道，下表總結(jié)了容易操作的對抗反應(yīng)行為。（3）焦慮管理技巧：基于觀察到壓力和焦慮會增加抽動癥狀的頻率、程度和持續(xù)時間，因而焦慮管理技巧被用于控制抽動。深呼吸、進行性的放松肌肉和意象是抽動障礙最常用的焦慮管理技巧。對于處于焦慮或壓力狀態(tài)的患兒，結(jié)合放松技巧作為HRT的組成部位。（4）激勵和輔助技巧：A.回顧習(xí)慣的麻煩處：在治療的早期，孩子和治療師一起制定一張《抽動麻煩表》，里面列出抽動導(dǎo)致的所有壞影響（如令人尷尬的，痛苦的，干擾的，需要去醫(yī)院等）。偶而把表拿出來回看一下，直到抽動取得改善使表成為過時。該表除了能打破孩子對癥狀的否定和加強治療的動力外，還能作為他們探索抽動障礙因果關(guān)系的一步，以及促成其對自身處境更加現(xiàn)實的接受。B.抽動等級的創(chuàng)建：在治療的開始，孩子和治療師創(chuàng)建一個全面的孩子抽動的列表，然后根據(jù)抽動的困擾程度或痛苦程度把每種抽動劃分為1～10分（10分=最困擾）。對一些年幼的或那些否認抽動引起痛苦的孩子，有必要根據(jù)抽動發(fā)生的頻率而不是痛苦度來劃定抽動等級，且可以使用不同的度量標(biāo)準(zhǔn)（例如用1～5分代替1～10分）。然后按最輕至最痛苦（或者頻率）的秩序來排列抽動的癥狀。復(fù)習(xí)該表，在每次治療前重新評定抽動的等級，此可為確定治療目標(biāo)和難點提供系統(tǒng)和立即的方法。C.社會支持：如果孩子成功運用意識技能或完成其他治療任務(wù)、有一段時間無抽動和堅持了治療協(xié)議，這時其他的家庭成員，有時老師甚至朋友，應(yīng)贊揚和支持孩子。D.行為獎勵制度：制定一個系統(tǒng)的獎勵制度，對完成行為治療計劃的孩子進行獎勵，以激發(fā)其動力和提高配合度。

1.3 評價指標(biāo)

治療前、治療過程中每2周行耶魯抽動癥整體嚴(yán)重度量表（YGTSS）[4]、副反應(yīng)量表（TESS）[5]評估，評估近期安全性以及療效；在治療結(jié)束后的第12周及24周進行隨訪并再次評估，進行YGTSS及TESS評估，評估遠期安全性以及療效。

1.4 療效評價

于治療前、第2、4、8周末評測YGTSS、TESS，以YGTSS減分率評定療效，治療后YGTSS減分率≥80%定為痊愈，減分率60%～79%定為顯好，30%～59%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無效[6]。本研究以減分率≥30%為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后YGTSS評分比較

治療前兩組患者的YGTSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的第12周末、第24周末兩組患者的YGTSS評分分別較治療前顯著降低，且實驗組治療后的第12、24周末YGTSS評分分別顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后TESS評分比較

治療前兩組患者的TESS評分分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的第12、24周末兩組患者的TESS評分分別較治療前顯著降低，且實

驗組治療后的第12、24周末TESS評分分別顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后YGTSS評分比較分）

表1 兩組患者治療前后YGTSS評分比較分）

組別 n 治療前 第12周末 第24周末實驗組 50 55.26±6.78 32.43±8.24 21.36±3.28對照組 50 54.87±9.12 39.25±3.72 29.42±4.73 t 0.329 6.861 5.782 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后TESS評分比較分）

表2 兩組患者治療前后TESS評分比較分）

組別 n 治療前 第12周末 第24周末實驗組 50 3.01±1.18 1.93±0.27 1.19±0.65對照組 50 3.58±1.07 6.59±0.65 4.18±0.46 t 0.034 5.243 3.372 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床療效評價

實驗組的痊愈率為38.0%，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 且實驗組治療后的有效率達90.0%（45/90），對照組治療后的有效率達70%（35/90），兩組療效比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效評價[n（%）]

3 討論

已有研究證實抽動障礙（TD）與多種兒童及青少年的行為心理問題有關(guān)，包括攻擊行為、沖動、情緒障礙、焦慮、社交技巧貧乏、自卑、增加家庭沖突、強迫行為[7]。大約半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，影響患兒學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展[8]。

目前，藥物療法是治療兒童及成人抽動障礙最常用的方法，國內(nèi)治療抽動障礙最常用為藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能抬抗劑、α受體激動劑及其他藥物等，其中一線藥物有可樂定、硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑，二線藥物有利培酮、奧氮平、托吡酯、丙戊酸鈉等，皆有一定的不良反應(yīng)，如錐體外系反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、嗜睡、低血壓、心電圖改變、體重增加等[5]。雖然藥物治療能減輕抽動癥狀，但仍有局限性，如部分患兒不能耐受藥物副反應(yīng)、服藥依從性差、藥物療效不充分等。由于藥物療效不確定，以及家長擔(dān)心患兒長期服藥會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此非常有必要引入非藥物療法來治療抽動障礙。

目前，抽動障礙尚不能完全治愈，藥物治療和心理行為干預(yù)是主要的治療手段[9]。 因此，歐洲Tourette綜合征研究協(xié)會（ESSTS）推薦行為治療和社會心理干預(yù)作為治療抽動障礙的一線方案，在應(yīng)用藥物治療前應(yīng)首先嘗試行為治療。多種行為治療方法已被用于治療TD，主要包括：密集練 習(xí)（massed practice）、放 松訓(xùn)練（relaxation training）、自 我 監(jiān) 察（self-monitoring）、基 于 功能或情境的管理方法（contingency management/ function based interventions）、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（habit reversal training，HRT）、暴露與反應(yīng)預(yù)防（exposure and response prevention）、認知行為治療（cognitive behavioral therapy）等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療[10]。

習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）是1973年由Azrin和Nunn為治療緊張習(xí)慣和抽動而發(fā)明的。最初，HRT是由幾個步驟組成的一個全面的程序，在過去的幾十年里發(fā)生了一些變化。HRT的簡化版本已經(jīng)證明與Azrin和Nunn的同樣有效，而且更簡單易行，適用于所有兒童期重復(fù)行為障礙的治療[11-12]。它包括三個基本組成部分：意識訓(xùn)練、競爭性反應(yīng)訓(xùn)練和社會支持。但歐洲Tourette綜合征研究協(xié)會（ESSTS）通過回顧1950至2010年的文獻，綜合分析12個系統(tǒng)性綜述和8個隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)支持習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）有效性的證據(jù)是最多的，另外也有證據(jù)支持暴露與反應(yīng)預(yù)防（exposure and response prevention，ERP）的有效性，但證據(jù)較前者少，因此ESSTS推薦HRT和ERP作為兒童及成人抽動障礙的一線治療優(yōu)先考慮[13-15]。但目前HRT并未被充分認識和廣泛應(yīng)用，國外對HRT進行的隨機對照試驗不多，尤其針對兒童進行的更少，國內(nèi)規(guī)范開展HRT治療抽動障礙的較少。

本研究將80例抽動障礙的患兒隨機分為實驗組和對照組，每組各40例。實驗組進行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，對照組使用可樂定透皮貼，治療時間為6個月。結(jié)果顯示，實驗組的痊愈率為38.0%，有效率達90.0%，分別顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且實驗組治療后的第12、24

周末YGTSS評分、分別顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明與經(jīng)典藥物可樂定為對照，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動障礙療效確切，可以顯著改善患者的臨床癥狀、安全性好，值得推廣和應(yīng)用。

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Study on habit reversal training in treatment of tic disorder

CHEN Jianping YUAN Haichao HUANG Guoqiang LU Yanling
Department of Pediatrics,Dongguan People's Hospital,Dongguan 523000,China

Objective To explore the efficacy and safety of habit reversal training in treatment of tic disorder. Methods 80 cases of children with tic disorder cured in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and randomly divided into experiment group and control group with 40 cases in each. Patients in experiment group were treated with habit reversal training, and patients in control group were treated with clonidine transdermal patch. YGTSS score, change of TESS score and clinical efficacy of the two groups before and after the treatment were compared. Results Cure rate of experiment group was 38.0%,effective rate was up to 90.0%, which were respectively significantly higher than those of control group. YGTSS score at twelfth weekend and twenty-fourth weekend after the treatment of experiment group were respectively significantly lower than those of control group (P＜0.05). Conclusion Compared with classical drug clonidine, the efficacy of habit reversal training in treatment of tic disorder is definite. It can significantly improve the clinical symptoms of patients with good safety. It is worth popularizing and applying.

Habit reversal training;Tic disorder;YGTSS score;TESS score

R749.94

A

2095-0616（2016）16-25-04

2016-04-20）