黃梅 王玉玲 陳艷

【摘要】目的 評(píng)價(jià)不同劑量的右美托咪定用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的臨床效果。方法 選擇單胎，足月妊娠，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為4組（n=25）。于L1～2間隙行硬膜外穿刺，于硬膜外腔注入0.75%羅哌卡因15 m1。于胎兒娩出5min后D1組、D2組和D3組分別靜脈輸注右美托咪定0.2、0.5和 0.75 ug/kg （溶于 100 ml生理鹽水中），對(duì)照組（c組）輸注生理鹽水100 m1，于10分鐘輸注完畢。記錄各組右美托咪定輸注即時(shí)（T0）、5分鐘（T1）、10分鐘（T2）、關(guān)腹時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4），患者循環(huán)、呼吸的變化，鎮(zhèn)靜評(píng)分及寒戰(zhàn)發(fā)生率與程度，評(píng)價(jià)患者術(shù)畢滿意度，記錄惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果：與C組比較，D2組和D3組寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)程度降低（P<0.05），D1組上述各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論：右美托咪定0.5和0.75 ug/kg可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中患者寒戰(zhàn)的發(fā)生，其中0.5 ug/kg為適宜劑量。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶；寒戰(zhàn)；剖宮產(chǎn)；麻醉

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）05-0036-02

寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可高達(dá)20%～50%[1]，而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率更高。寒戰(zhàn)可使患者感覺(jué)不適、情緒緊張、機(jī)體耗氧增加，甚至因此引發(fā)低氧血癥、乳酸性酸中毒，嚴(yán)重的寒戰(zhàn)還可影響手術(shù)操作、麻醉監(jiān)測(cè)及術(shù)后患者的恢復(fù)[2]，因此，應(yīng)引起高度重視。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和治療寒戰(zhàn)等多種藥理作用[3]。目前，右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)已有所報(bào)道[4]，但具體適宜劑量尚缺乏研究。本研究擬在硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中，在胎兒娩出后，給予不同劑量的右美托咪定，比較其對(duì)寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生以及血流動(dòng)力學(xué)影響的差異，以探討較為適宜的劑量，供臨床參考。

1 資料與方法

一般資料 選擇擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦100 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，單胎，足月妊娠，年齡22～40歲，體重 45～85kg，身高145～165cm，術(shù)前患者血常規(guī)及凝血功能檢查均未見(jiàn)異常，無(wú)妊娠高血壓綜合征，無(wú)心、肺、肝、腎等疾患，無(wú)內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為四組，每組25例。四組間的年齡、體重、身高、ASA評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（p>0.05）。見(jiàn)表1

2麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食禁水8h以上，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) MAP、 SpO2、HR 和 RR?？刂浦蠝?3～25℃，開(kāi)放靜脈通路，輸注37 ℃醋酸平衡液500ml，麻醉前靜注昂丹司瓊4mg、長(zhǎng)托寧0.5mg。左側(cè)臥位，選 L1～2間隙穿刺。穿刺成功后，頭向置管，硬膜外腔留置導(dǎo)管3～4 cm。通過(guò)導(dǎo)管注入 2%利多卡因溶液 3 ml，觀 察 5 min 排除全脊麻征象后分次追加 0.75%羅哌卡 因 15ml，控制阻滯平面上端在 T6。胎兒娩出5min后，D1 組、D2 組、D3 組分別給予右美托咪定 0.2、0.5、0.75μg/kg，加入0.9%生理鹽水100ml，輸注時(shí)間均為10min。C組則輸注同量的生理鹽水。所有產(chǎn)婦常規(guī)面罩吸氧 4 L/min，血壓低于麻醉前 30%時(shí)使用麻黃堿，HR低于60次/分 時(shí)使用阿托品。四組間手術(shù)室室溫、輸液量、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3觀察指標(biāo)

分別記錄輸注右美托咪定 5min、10min、關(guān)腹時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦的MAP、SPO2、HR、RR，鎮(zhèn)靜評(píng)分、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及程度分級(jí)。由同一個(gè)人記錄患者鎮(zhèn)靜評(píng)分和寒戰(zhàn)分級(jí)。分別采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。采用 Wrench 寒戰(zhàn)分級(jí)5級(jí)：0級(jí)，無(wú)寒戰(zhàn)；1級(jí)，豎毛或外周血管收縮，但無(wú)肌顫；2級(jí)，僅一組肌群肌顫；3級(jí)，超過(guò)一組以上肌群但非全身的肌顫；4級(jí)，全身肌顫。記錄術(shù)中惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)方法 采用 SAS 9.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

4結(jié) 果

四組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、輸液量、手術(shù)時(shí)間等的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表1）四組產(chǎn)婦均無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

與 T0 時(shí)比較， T1、 T2 時(shí) D2、D3 組 HR 明顯減慢，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）MAP稍升高，D2組和D3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與 C組和D1組比較， T2時(shí) D2、D3組 HR明顯減慢，（ P <0.05），MAP稍升高，D2組和D3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表2）四組產(chǎn)婦均無(wú)呼吸抑制的發(fā)生，RR、SpO2組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較與組間比較均無(wú)顯著性差異（P >0.05）見(jiàn)表2。

與T0比較D2、D3組T1、T2、T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯比較增加（ P <0.05）但D3組在T2時(shí)出現(xiàn)2例鎮(zhèn)靜過(guò)度，C組則無(wú)明顯變化（P >0.05）；組間比較，鎮(zhèn)靜程度D2、D3組優(yōu)于C、D1組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），D2組優(yōu)于D3組。

與T0相比，D2組和D3組在T1、T2、T3、T4時(shí)寒戰(zhàn)的發(fā)生率及程度分別低于D1組和C組（P <0.05），而 D2 組和 D3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）（表 3）。

討論寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與疼痛、緊張、室溫、散熱、補(bǔ)液等因素相。與其他手術(shù)相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高，可能與妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高，循環(huán)加快，硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張，椎管內(nèi)容積變小，易使阻滯范圍擴(kuò)大有關(guān)。此外，在胎兒娩出后，因腹內(nèi)壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而散熱增多，再加上大量羊水丟失熱量和注射催產(chǎn)素致血管擴(kuò)張等因素，使寒戰(zhàn)更易發(fā)生[5]。寒戰(zhàn)不僅使患者感覺(jué)不適，精神緊張，同時(shí)使機(jī)體的耗氧量和二氧化碳生成量增加，對(duì)冠心病患者可能引起不良心血管事件，劇烈寒戰(zhàn)還影響手術(shù)操作和麻醉監(jiān)測(cè)。術(shù)后容易出現(xiàn)低氧血癥和乳酸酸中毒，加重傷口疼痛，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)。因此，有必要對(duì)寒戰(zhàn)進(jìn)行積極的預(yù)防與治療。

右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓的 α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性的作用，但無(wú)呼吸抑制作用。右美托咪啶通過(guò)激動(dòng)α2 -AR 來(lái)抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，同時(shí)在脊髓水平抑制溫度傳入信息，抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生[6]。研究表明，血漿靶濃度0.4ng/ml的右美托咪啶能夠使寒戰(zhàn)閾值降低2℃[7]。術(shù)中靜脈給予 1ug/Kg右美托咪定，可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率 （15% vs.55%）[8]。

該研究表明D1組和C組均不能抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生，而D2組和D3組能有效抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生，但與D2組比較，D3組產(chǎn)婦心率明顯減慢，這可能由椎管內(nèi)麻醉引起的交感阻滯、迷走活性相對(duì)增強(qiáng)的基礎(chǔ)上，使用右美托咪定使其抗交感活性“被放大”有關(guān)[9]。因此，對(duì)原有心動(dòng)過(guò)緩的患者，使用右美托咪定應(yīng)謹(jǐn)慎，且要緩慢輸注。另外，D2組和D3組不僅有效的減少寒戰(zhàn)的發(fā)生和程度，還獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后的惡心嘔吐，產(chǎn)婦滿意度高，但D3組在T2時(shí)出現(xiàn)2例鎮(zhèn)靜過(guò)度的情況，雖然沒(méi)有明顯的呼吸抑制，影響血氧飽合度的下降，但仍需提高警惕。

綜上所述，應(yīng)用右美托咪啶，能夠降低應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并可能通過(guò)抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生。另一方面，右美托咪啶適度的鎮(zhèn)靜作用可減輕患者的焦慮與恐懼感，可加強(qiáng)術(shù)中治療寒戰(zhàn)的效果。因此，右美托咪定0.5和0.75 ug/kg可有效防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，0.5ug/kg是一安全適宜的劑量。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧戀，胡祖榮，黎昆偉等?右美托咪啶防治剖宮產(chǎn)麻醉后寒戰(zhàn)的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（12）：24-26.

[2]周冬娜，路健，周清河等?右美托咪啶輔助連續(xù)硬膜外麻醉在腹部手術(shù)中的效果觀察.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（ 8）：911-912.

[3] 葛維鵬，張海山，杜梅青.鹽酸右美托咪啶用于預(yù)防宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（21）：2226-2228.

[4] Usta B，Gozdemir M，Demircioglu RI，et al.Dexmedetomidine for theprevention of shivering during spinal anesthesia.Clinics （SaoPaulo），2011，66（7）：1187-1191

[5]郭靜，劉秋秋.東莨菪堿和曲馬多治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（21）：131-132

[6]Wrench IJ，Singh P，Dennis AR，et al.The minimum effectivedoseofpethidine ang doxapram in the treatment og post anestheticshivering. Anaesthesia，1997，52（1）：32-36.

[7]Doufas AG，Lin CM，Suleman MI，et al. Dexmedetomidine and meperidine andmeperidine additively reduce the shivering threshold inhumans.Stroke，2003，34（5）：1218-1823

[8]BicerC，Esmaoglu A，Akin A ，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering.Eur JAnaesthesiol，2006，23（2）：149-153.

[9]吳霞，韓傳寶，蔣秀紅，丁正年等?右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的適宜劑量?臨床麻醉學(xué)雜志，2014，12（30）

1211-1213?