宮偉++胡乃琴

摘要：目的 比較右美托咪啶與氟芬合劑在硬膜外麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級的擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60 例，隨機(jī)分為兩組，右美組（A 組）：采用靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪啶1 μg/kg，10 min輸注完畢繼以0.3 μg·kg-1·h-1維持，手術(shù)結(jié)束前15 min停藥。氟芬組（B組）：采用靜脈輸注負(fù)荷量芬太尼1 μg/kg 和氟哌利多50 μg/kg，繼以芬太尼1μg·kg-1·h-1和氟哌利多50 μg·kg-1·h-1維持，手術(shù)結(jié)束前15 min停藥。監(jiān)測并記錄麻醉前（T0），止血帶充氣前（T1）， 充氣后15 min（T2）、30 min（T3）、45 min（T4）、60 min（T5），松止血帶前（T6），松止血帶后10 min（T7）各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）、HR、Ramsay評分，并記錄術(shù)中惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。結(jié)果 與T0比較，T1～T7兩組的MAP和HR都明顯下降（P<0.05），但兩組間比較無顯著差異（P>0.05），T1～T7兩組的Ramsay評分都明顯上升（P<0.05），兩組間比較有顯著差異（P<0.05），比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率存在明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 在硬膜外麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，右美托咪啶和氟芬合劑都可以起到很好的輔助作用，右美托咪啶相比氟芬合劑有更好的鎮(zhèn)靜效果，不良反應(yīng)的發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：右美托咪啶；氟芬合劑；膝關(guān)節(jié)鏡；止血帶反應(yīng)

氟芬合劑是臨床常用的區(qū)域麻醉的輔助用藥，具有神經(jīng)安定作用。右美托咪啶是新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能抑制交感神經(jīng)活性，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[1-2]。本研究旨在比較右美托咪啶和氟芬合劑在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60例，男38例，女22例，年齡21～58歲，平均（ 42.5±6.3）歲；體重48～82 kg，平均（63.2±7.4）kg；美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心肺肝腎疾患及高血壓病、糖尿病病史，無凝血功能障礙病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。患者隨機(jī)分為右美組（A組）和氟芬組（B組），每組30例。兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，行硬膜外麻醉，以L3-4間隙為穿刺點(diǎn)，局麻藥選擇0.5%羅哌卡因和1%利多卡因混合液，阻滯平面控制在T8以下。實(shí)驗(yàn)采用雙盲法：置管后A組靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪啶1 μg/kg，10 min輸注完畢繼以0.3 μg·kg-1·h-1維持，手術(shù)結(jié)束前15 min停藥，B組：采用靜脈輸注負(fù)荷量芬太尼1 μg/kg 和氟哌利多50 μg/kg，繼以芬太尼1 μg·kg-1·h-1和氟哌利多50 μg·kg-1·h-1維持，手術(shù)結(jié)束前15 min停藥。兩組均于置管后30 min上止血帶開始手術(shù)，都未出現(xiàn)因疼痛而無法完成手術(shù)的病例。

1.3觀察指標(biāo) 觀察麻醉前（T0），止血帶充氣前（T1）， 充氣后15 min（T2）、30 min（T3）、45 min（T4）、60 min（T5），松止血帶前（T6），松止血帶后10 min（T7）各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）、HR、Ramsay評分，記錄術(shù)中惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn) 以Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估患者鎮(zhèn)靜程度和分值：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應(yīng)，其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1與T0比較，T1～T7兩組的MAP和HR都明顯下降（P<0.05），但兩組間比較無顯著差異（P>0.05），T1～T7A組的Ramsay評分和T1～T4B組的Ramsay評分都明顯上升（P<0.05），T1～T7兩組間比較有顯著差異（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較存在明顯差異（P<0.05），見表2。

3 討論

目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認(rèn)為是對膝關(guān)節(jié)病變較好的診斷和治療手段，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是為了保證術(shù)中良好的手術(shù)視野需要使用止血帶。區(qū)域麻醉下使用止血帶，即使手術(shù)本身鎮(zhèn)痛完善，一些患者仍然會有表現(xiàn)為酸痛或者煩躁不安的止血帶反應(yīng)。即使全身麻醉下也不能消除，表現(xiàn)為在使用相同濃度的麻醉藥下，患者的血壓和心率增加[3]。目前其發(fā)生機(jī)制并不明確，有研究表明止血帶疼痛與C類神經(jīng)纖維和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元有關(guān)[4]。消除止血帶反應(yīng)的方法是放松止血帶，但在手術(shù)期間，可以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥和催眠藥，如果患者不能耐受只能更改麻醉。氟芬合劑是臨床麻醉中常用的神經(jīng)安定合劑，主要通過阻斷μ受體、多巴胺受體和α-腎上腺素能受體起作用，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但是單次給予劑量過大容易出現(xiàn)血壓下降，呼吸抑制，特別是氟哌利多可能引起椎體外系癥狀。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性降低血壓和減慢心率的作用，還有獨(dú)特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)及抗惡心嘔吐作用[5]。術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶可以起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗焦慮， 減少手術(shù)引起的交感反射等作用，降低血漿兒茶酚胺的水平，保持術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。現(xiàn)有研究證明右美托咪啶可以改善椎管內(nèi)麻醉的效果[6]，通過本次研究也可以發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜的效果明顯好于B組， 而且不良反應(yīng)發(fā)生率低。雖然本次研究過程中右美托咪啶患者沒有發(fā)生低血壓和心率減慢，但它是呈劑量依賴的，在臨床工作中需要注意給藥的速度和劑量，同時(shí)做好患者生命體征的監(jiān)測。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用右美托咪啶能增強(qiáng)硬膜外麻醉的效果，對止血帶反應(yīng)的抑制效果明顯，同時(shí)能保持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者的舒適度。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine： An updated review[J].Ann Pharmacotherapy，2007，41（2）： 245-254.

[2]李天佐.右美托咪啶在麻醉中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2003，32（8）： 587-590.

[3]王偉鵬，李立環(huán). 臨床麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：997-998.

[4]李偉，夏仁云.止血帶疼痛機(jī)制[J].中國矯形外科雜志，2000，7（01）：59-61.

[5]張利萍，吳新民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（6）：544-547.

[6]Elcicek K，Tekin M，Kati I.The effects of intravenous dexmedetomidine on spinal hyperbaric ropivacaine anesthesia [J].Journal of anesthesia，2010，24（4）：544-548.

編輯/金昊天