亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響?yīng)?/h1>
2014-11-22 14:50鄧輝鈴劉炯峰
右江醫(yī)學(xué) 2014年5期
鄧輝鈴+劉炯峰
【摘要】目的研究亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響。
方法選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（65例）和對照組（65例）。麻醉前對照組患者靜脈注射0.5 mg·kg-1的氯胺酮。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射1 μg·kg-1的右美托咪啶，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1的速率注射右美托咪啶。采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后及手術(shù)結(jié)束后1天測定患者血清IL6，觀察患者麻醉結(jié)束至清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段的時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
結(jié)果觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001）。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），
觀察組T2顯著短于對照組（P<001）。
結(jié)論 亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。
【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；氯胺酮；亞麻醉劑量；譫妄
中圖分類號：R614.24文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.022
【Abstract】ObjectiveTo study the subanesthestic dosage of ketamine combined with dexmedetomidine on postoperative delirium incidence of elderly orthopaedic patients with general anesthesia.
Methods130 cases undergoing orthopedic surgery under intravenous anesthesia from April，2011 to April，2014 were randomly divided into observation group and control group with 65 cases in each group.Before anesthesia，the control group were given 0.5 mg/kg of ketamine by intravenous injection，based on which，the observation group were added with 1 μg·kg-1 of dexmedetomidine by intravenous injection.Besides，the dexmedetomidine was injected with a rate of 0.5 μg·kg-1 during the operation in the observation group.ELISA was used to test patients serum IL6 before anesthesia，after surgery and one day later after surgery，respectively.The time from finishing anesthesia to patients sobering and opening their eyes（T1），from sobering to tube drawing（T2） and from sobering to leaveing the operating room（T3）were observed.Evaluation criterion of postoperative cognitive dysfunction（POCD）was used to observe the occurrence of postoperative delirium.
Results No significant statistical difference was found in the serum IL6 before anesthesia，after surgery and one day of the two groups（P>0.05）.Delirium incidence one day later and three days later after surgery in the observation group was significantly lower than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<001）.Difference of T1 and T3 in both groups was not statistically significant（P>0.05），but T2 of the observation group was obviously shorter than that of control group（P<001）.
ConclusionSubanesthestic dosage of ketamine combined with dexmedetomidine can significantly reduce the incidence of postoperative delirium of elderly orthopaedic patients with general anesthesia，and its mechanism is irrelevant to inflammatory reaction.
【Key words】dexmedetomidine；ketamine；subanesthestic dosage；delirium
老年骨折患者全麻手術(shù)后較易引發(fā)譫妄，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，增加住院時間等不良后果。術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉的藥物有關(guān)，麻醉劑量的氯胺酮只能暫時抑制老年大鼠的認(rèn)知能力，因此會使術(shù)后譫妄的發(fā)生概率增加[1]。而亞麻醉劑量氯胺酮因副作用及鎮(zhèn)定作用較小，已在臨床上廣泛運用。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)定作用，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，可減少炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)，降低重癥患者的譫妄發(fā)生率[2]。但其在手術(shù)中的運用對譫妄的影響效果尚不明了[3]。筆者運用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者進行全麻，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并對IL6水平進行測定，探討炎癥反應(yīng)與譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例作為研究對象?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡均>60歲，其中男性66例，女性64例。所選患者均排除精神病史、酗酒、視覺聽覺障礙、老年癡呆及肝功能障礙等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各65例。兩組患者在年齡、性別、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
1.2研究方法
兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，且手術(shù)前均未使用麻醉藥物。入室對患者進行常規(guī)面罩吸氧處理，麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者靜脈注射氯胺酮0.5 mg·kg-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射右美托咪啶1 μg·kg-1，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射右美托咪啶。對兩組患者進行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4～5 μg·kg-1，咪達唑侖1～3 mg，順式阿曲庫銨0.1 mg· kg-1，瑞芬0.1～0.3 μg· kg-1· min-1，異丙酚3～8 mg· kg-1。對兩組患者進行機械通氣，其潮氣量為7～10 ml·kg-1，頻率為10～11 次·min-1。氣道壓小于35 cmH2O。術(shù)后兩天內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物為：6 mg格拉司瓊，舒芬太尼1～2 μg·kg-1，100 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水對其進行稀釋至100 ml，以2 ml·h-1的速度泵入。
1.3觀察項目
采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束后1天檢測患者血清IL6。觀察麻醉結(jié)束至患者清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
1.4療效評價[4]
優(yōu)：術(shù)后譫妄發(fā)生率低于5%；良：術(shù)后譫妄發(fā)生率在5%～10%之間；差：術(shù)后譫妄發(fā)生率高于15%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
譫妄在臨床上是一種意識內(nèi)容的改變，其屬于意識較為模糊或意識障礙的一種類型。術(shù)后譫妄在老年患者全麻手術(shù)后較易出現(xiàn)，主要體現(xiàn)為注意力不能集中，缺乏指向性，對于四周環(huán)境所產(chǎn)生的刺激不能較好地做出應(yīng)答。譫妄的主要臨床特征為：①易出現(xiàn)幻聽或幻覺，較為常見的為幻覺[5～7]。②精神上較為興奮，意識水平較低。譫妄可引起較多障礙，如思維障礙、睡眠障礙、定向障礙等，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重危及人們生命健康。譫妄的發(fā)生與麻醉藥物有關(guān)，傳統(tǒng)的麻醉藥物，雖麻醉效果較好，但患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄概率較大，且副作用較大，對患者的生命造成一定威脅。而亞麻醉劑量氯胺酮的副作用較小，右美托咪啶具備良好的鎮(zhèn)靜作用，麻醉劑量產(chǎn)生一種全新的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。
本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），與彭曉靜等[8]的觀察結(jié)果一致，提示術(shù)后譫妄發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)用能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組T2顯著短于對照組（P>001）?？赡芘c如下因素有關(guān)：右美托咪啶是一種較為新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑。α2受體上密度最高的區(qū)域為藍(lán)斑核，負(fù)責(zé)覺醒、焦慮等重要腦功能，其和機體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[9～10]。右美托咪啶在藍(lán)斑核的作用下，通過α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其他鎮(zhèn)靜藥物所產(chǎn)生的作用大不相同，并且該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)使患者對氣管插管的耐受性顯著增加，恰好平衡了氯胺酮對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的一大主要因素。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪啶可減少小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂引發(fā)炎癥的現(xiàn)象，故其可減少患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率。炎性因子可擾亂神經(jīng)的正?；顒?，且小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后將生成較多炎性因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而促使神經(jīng)元受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，認(rèn)知功能損傷，致使譫妄發(fā)生。而本研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)無關(guān)，其機理尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)無關(guān)。
參考文獻
[1] 趙劍，孫柜剛，周光贊.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：575577.
[2] Kettner SC.Dexmedetomidine as adjuvant for peripheral nerve blocks[J].Br J Anaesth，2013，111（1）：123.
[3] 吳祎潔.右美托咪定復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜在小兒陰莖背神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：640641.
[4] Burnside WM，F(xiàn)lecknell PA，Cameron AI，et al.A comparison of medetomidine and its active enantiomer dexmedetomidine when administered with ketamine in mice[J].BMC Vet Res，2013，9：48.
[5] 張偉赫，矯毓娟，李旭東，等.自身免疫性癡呆八例臨床特點分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：359363.
[6] 高濤，歐陽孟林，王麗，等.氯胺酮對全身麻醉后陰莖勃起治療效果的觀察[J].中國醫(yī)藥，2014，9（2）：238240.
[7] 洪玉，王壽平，彭書崚，等.烏司他丁預(yù)先給藥對氯胺酮慢性暴露致幼鼠認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：143146.
[8] 彭曉靜，劉海，張輝，等.單次劑量1 μg/kg右美托咪定在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：645646.
[9] 高峰，石慧娟，趙雪，等.以肌肉抽搐為突出表現(xiàn)的抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（17）：1360.
[10]郭彩霞，付強，陳步星，等.屎腸球菌致感染性心內(nèi)膜炎一例[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：172173.
[11] 李曉晴，馬聞建，姜霽紋，等.主動脈夾層術(shù)后譫妄的臨床特點和相關(guān)危險因素研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（5）：609614.
（收稿日期：2014-07-09修回日期：2014-10-17）
（編輯：梁明佩）
【Key words】dexmedetomidine；ketamine；subanesthestic dosage；delirium
老年骨折患者全麻手術(shù)后較易引發(fā)譫妄，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，增加住院時間等不良后果。術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉的藥物有關(guān)，麻醉劑量的氯胺酮只能暫時抑制老年大鼠的認(rèn)知能力，因此會使術(shù)后譫妄的發(fā)生概率增加[1]。而亞麻醉劑量氯胺酮因副作用及鎮(zhèn)定作用較小，已在臨床上廣泛運用。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)定作用，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，可減少炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)，降低重癥患者的譫妄發(fā)生率[2]。但其在手術(shù)中的運用對譫妄的影響效果尚不明了[3]。筆者運用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者進行全麻，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并對IL6水平進行測定，探討炎癥反應(yīng)與譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例作為研究對象?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡均>60歲，其中男性66例，女性64例。所選患者均排除精神病史、酗酒、視覺聽覺障礙、老年癡呆及肝功能障礙等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各65例。兩組患者在年齡、性別、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
1.2研究方法
兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，且手術(shù)前均未使用麻醉藥物。入室對患者進行常規(guī)面罩吸氧處理，麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者靜脈注射氯胺酮0.5 mg·kg-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射右美托咪啶1 μg·kg-1，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射右美托咪啶。對兩組患者進行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4～5 μg·kg-1，咪達唑侖1～3 mg，順式阿曲庫銨0.1 mg· kg-1，瑞芬0.1～0.3 μg· kg-1· min-1，異丙酚3～8 mg· kg-1。對兩組患者進行機械通氣，其潮氣量為7～10 ml·kg-1，頻率為10～11 次·min-1。氣道壓小于35 cmH2O。術(shù)后兩天內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物為：6 mg格拉司瓊，舒芬太尼1～2 μg·kg-1，100 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水對其進行稀釋至100 ml，以2 ml·h-1的速度泵入。
1.3觀察項目
采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束后1天檢測患者血清IL6。觀察麻醉結(jié)束至患者清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
1.4療效評價[4]
優(yōu)：術(shù)后譫妄發(fā)生率低于5%；良：術(shù)后譫妄發(fā)生率在5%～10%之間；差：術(shù)后譫妄發(fā)生率高于15%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
譫妄在臨床上是一種意識內(nèi)容的改變，其屬于意識較為模糊或意識障礙的一種類型。術(shù)后譫妄在老年患者全麻手術(shù)后較易出現(xiàn)，主要體現(xiàn)為注意力不能集中，缺乏指向性，對于四周環(huán)境所產(chǎn)生的刺激不能較好地做出應(yīng)答。譫妄的主要臨床特征為：①易出現(xiàn)幻聽或幻覺，較為常見的為幻覺[5～7]。②精神上較為興奮，意識水平較低。譫妄可引起較多障礙，如思維障礙、睡眠障礙、定向障礙等，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重危及人們生命健康。譫妄的發(fā)生與麻醉藥物有關(guān)，傳統(tǒng)的麻醉藥物，雖麻醉效果較好，但患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄概率較大，且副作用較大，對患者的生命造成一定威脅。而亞麻醉劑量氯胺酮的副作用較小，右美托咪啶具備良好的鎮(zhèn)靜作用，麻醉劑量產(chǎn)生一種全新的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。
本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），與彭曉靜等[8]的觀察結(jié)果一致，提示術(shù)后譫妄發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)用能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組T2顯著短于對照組（P>001）。可能與如下因素有關(guān)：右美托咪啶是一種較為新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑。α2受體上密度最高的區(qū)域為藍(lán)斑核，負(fù)責(zé)覺醒、焦慮等重要腦功能，其和機體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[9～10]。右美托咪啶在藍(lán)斑核的作用下，通過α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其他鎮(zhèn)靜藥物所產(chǎn)生的作用大不相同，并且該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)使患者對氣管插管的耐受性顯著增加，恰好平衡了氯胺酮對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的一大主要因素。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪啶可減少小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂引發(fā)炎癥的現(xiàn)象，故其可減少患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率。炎性因子可擾亂神經(jīng)的正常活動，且小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后將生成較多炎性因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而促使神經(jīng)元受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，認(rèn)知功能損傷，致使譫妄發(fā)生。而本研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)無關(guān)，其機理尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)無關(guān)。
參考文獻
[1] 趙劍，孫柜剛，周光贊.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：575577.
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[7] 洪玉，王壽平，彭書崚，等.烏司他丁預(yù)先給藥對氯胺酮慢性暴露致幼鼠認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：143146.
[8] 彭曉靜，劉海，張輝，等.單次劑量1 μg/kg右美托咪定在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：645646.
[9] 高峰，石慧娟，趙雪，等.以肌肉抽搐為突出表現(xiàn)的抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（17）：1360.
[10]郭彩霞，付強，陳步星，等.屎腸球菌致感染性心內(nèi)膜炎一例[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：172173.
[11] 李曉晴，馬聞建，姜霽紋，等.主動脈夾層術(shù)后譫妄的臨床特點和相關(guān)危險因素研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（5）：609614.
（收稿日期：2014-07-09修回日期：2014-10-17）
（編輯：梁明佩）
【Key words】dexmedetomidine；ketamine；subanesthestic dosage；delirium
老年骨折患者全麻手術(shù)后較易引發(fā)譫妄，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，增加住院時間等不良后果。術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉的藥物有關(guān)，麻醉劑量的氯胺酮只能暫時抑制老年大鼠的認(rèn)知能力，因此會使術(shù)后譫妄的發(fā)生概率增加[1]。而亞麻醉劑量氯胺酮因副作用及鎮(zhèn)定作用較小，已在臨床上廣泛運用。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)定作用，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，可減少炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)，降低重癥患者的譫妄發(fā)生率[2]。但其在手術(shù)中的運用對譫妄的影響效果尚不明了[3]。筆者運用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者進行全麻，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并對IL6水平進行測定，探討炎癥反應(yīng)與譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例作為研究對象?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡均>60歲，其中男性66例，女性64例。所選患者均排除精神病史、酗酒、視覺聽覺障礙、老年癡呆及肝功能障礙等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各65例。兩組患者在年齡、性別、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
1.2研究方法
兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，且手術(shù)前均未使用麻醉藥物。入室對患者進行常規(guī)面罩吸氧處理，麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者靜脈注射氯胺酮0.5 mg·kg-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射右美托咪啶1 μg·kg-1，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射右美托咪啶。對兩組患者進行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4～5 μg·kg-1，咪達唑侖1～3 mg，順式阿曲庫銨0.1 mg· kg-1，瑞芬0.1～0.3 μg· kg-1· min-1，異丙酚3～8 mg· kg-1。對兩組患者進行機械通氣，其潮氣量為7～10 ml·kg-1，頻率為10～11 次·min-1。氣道壓小于35 cmH2O。術(shù)后兩天內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物為：6 mg格拉司瓊，舒芬太尼1～2 μg·kg-1，100 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水對其進行稀釋至100 ml，以2 ml·h-1的速度泵入。
1.3觀察項目
采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束后1天檢測患者血清IL6。觀察麻醉結(jié)束至患者清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
1.4療效評價[4]
優(yōu)：術(shù)后譫妄發(fā)生率低于5%；良：術(shù)后譫妄發(fā)生率在5%～10%之間；差：術(shù)后譫妄發(fā)生率高于15%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
譫妄在臨床上是一種意識內(nèi)容的改變，其屬于意識較為模糊或意識障礙的一種類型。術(shù)后譫妄在老年患者全麻手術(shù)后較易出現(xiàn)，主要體現(xiàn)為注意力不能集中，缺乏指向性，對于四周環(huán)境所產(chǎn)生的刺激不能較好地做出應(yīng)答。譫妄的主要臨床特征為：①易出現(xiàn)幻聽或幻覺，較為常見的為幻覺[5～7]。②精神上較為興奮，意識水平較低。譫妄可引起較多障礙，如思維障礙、睡眠障礙、定向障礙等，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重危及人們生命健康。譫妄的發(fā)生與麻醉藥物有關(guān)，傳統(tǒng)的麻醉藥物，雖麻醉效果較好，但患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄概率較大，且副作用較大，對患者的生命造成一定威脅。而亞麻醉劑量氯胺酮的副作用較小，右美托咪啶具備良好的鎮(zhèn)靜作用，麻醉劑量產(chǎn)生一種全新的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。
本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），與彭曉靜等[8]的觀察結(jié)果一致，提示術(shù)后譫妄發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)用能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組T2顯著短于對照組（P>001）?？赡芘c如下因素有關(guān)：右美托咪啶是一種較為新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑。α2受體上密度最高的區(qū)域為藍(lán)斑核，負(fù)責(zé)覺醒、焦慮等重要腦功能，其和機體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[9～10]。右美托咪啶在藍(lán)斑核的作用下，通過α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其他鎮(zhèn)靜藥物所產(chǎn)生的作用大不相同，并且該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)使患者對氣管插管的耐受性顯著增加，恰好平衡了氯胺酮對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的一大主要因素。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪啶可減少小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂引發(fā)炎癥的現(xiàn)象，故其可減少患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率。炎性因子可擾亂神經(jīng)的正?；顒?，且小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后將生成較多炎性因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而促使神經(jīng)元受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，認(rèn)知功能損傷，致使譫妄發(fā)生。而本研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)無關(guān)，其機理尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)無關(guān)。
參考文獻
[1] 趙劍，孫柜剛，周光贊.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：575577.
[2] Kettner SC.Dexmedetomidine as adjuvant for peripheral nerve blocks[J].Br J Anaesth，2013，111（1）：123.
[3] 吳祎潔.右美托咪定復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜在小兒陰莖背神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：640641.
[4] Burnside WM，F(xiàn)lecknell PA，Cameron AI，et al.A comparison of medetomidine and its active enantiomer dexmedetomidine when administered with ketamine in mice[J].BMC Vet Res，2013，9：48.
[5] 張偉赫，矯毓娟，李旭東，等.自身免疫性癡呆八例臨床特點分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：359363.
[6] 高濤，歐陽孟林，王麗，等.氯胺酮對全身麻醉后陰莖勃起治療效果的觀察[J].中國醫(yī)藥，2014，9（2）：238240.
[7] 洪玉，王壽平，彭書崚，等.烏司他丁預(yù)先給藥對氯胺酮慢性暴露致幼鼠認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：143146.
[8] 彭曉靜，劉海，張輝，等.單次劑量1 μg/kg右美托咪定在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：645646.
[9] 高峰，石慧娟，趙雪，等.以肌肉抽搐為突出表現(xiàn)的抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（17）：1360.
[10]郭彩霞，付強，陳步星，等.屎腸球菌致感染性心內(nèi)膜炎一例[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：172173.
[11] 李曉晴，馬聞建，姜霽紋，等.主動脈夾層術(shù)后譫妄的臨床特點和相關(guān)危險因素研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（5）：609614.
（收稿日期：2014-07-09修回日期：2014-10-17）
（編輯：梁明佩）
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鄧輝鈴+劉炯峰
【摘要】目的研究亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響。
方法選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（65例）和對照組（65例）。麻醉前對照組患者靜脈注射0.5 mg·kg-1的氯胺酮。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射1 μg·kg-1的右美托咪啶，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1的速率注射右美托咪啶。采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后及手術(shù)結(jié)束后1天測定患者血清IL6，觀察患者麻醉結(jié)束至清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段的時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
結(jié)果觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001）。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），
觀察組T2顯著短于對照組（P<001）。
結(jié)論 亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。
【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；氯胺酮；亞麻醉劑量；譫妄
中圖分類號：R614.24文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.022
【Abstract】ObjectiveTo study the subanesthestic dosage of ketamine combined with dexmedetomidine on postoperative delirium incidence of elderly orthopaedic patients with general anesthesia.
Methods130 cases undergoing orthopedic surgery under intravenous anesthesia from April，2011 to April，2014 were randomly divided into observation group and control group with 65 cases in each group.Before anesthesia，the control group were given 0.5 mg/kg of ketamine by intravenous injection，based on which，the observation group were added with 1 μg·kg-1 of dexmedetomidine by intravenous injection.Besides，the dexmedetomidine was injected with a rate of 0.5 μg·kg-1 during the operation in the observation group.ELISA was used to test patients serum IL6 before anesthesia，after surgery and one day later after surgery，respectively.The time from finishing anesthesia to patients sobering and opening their eyes（T1），from sobering to tube drawing（T2） and from sobering to leaveing the operating room（T3）were observed.Evaluation criterion of postoperative cognitive dysfunction（POCD）was used to observe the occurrence of postoperative delirium.
Results No significant statistical difference was found in the serum IL6 before anesthesia，after surgery and one day of the two groups（P>0.05）.Delirium incidence one day later and three days later after surgery in the observation group was significantly lower than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<001）.Difference of T1 and T3 in both groups was not statistically significant（P>0.05），but T2 of the observation group was obviously shorter than that of control group（P<001）.
ConclusionSubanesthestic dosage of ketamine combined with dexmedetomidine can significantly reduce the incidence of postoperative delirium of elderly orthopaedic patients with general anesthesia，and its mechanism is irrelevant to inflammatory reaction.
【Key words】dexmedetomidine；ketamine；subanesthestic dosage；delirium
老年骨折患者全麻手術(shù)后較易引發(fā)譫妄，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，增加住院時間等不良后果。術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉的藥物有關(guān)，麻醉劑量的氯胺酮只能暫時抑制老年大鼠的認(rèn)知能力，因此會使術(shù)后譫妄的發(fā)生概率增加[1]。而亞麻醉劑量氯胺酮因副作用及鎮(zhèn)定作用較小，已在臨床上廣泛運用。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)定作用，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，可減少炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)，降低重癥患者的譫妄發(fā)生率[2]。但其在手術(shù)中的運用對譫妄的影響效果尚不明了[3]。筆者運用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者進行全麻，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并對IL6水平進行測定，探討炎癥反應(yīng)與譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例作為研究對象?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡均>60歲，其中男性66例，女性64例。所選患者均排除精神病史、酗酒、視覺聽覺障礙、老年癡呆及肝功能障礙等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各65例。兩組患者在年齡、性別、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
1.2研究方法
兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，且手術(shù)前均未使用麻醉藥物。入室對患者進行常規(guī)面罩吸氧處理，麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者靜脈注射氯胺酮0.5 mg·kg-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射右美托咪啶1 μg·kg-1，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射右美托咪啶。對兩組患者進行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4～5 μg·kg-1，咪達唑侖1～3 mg，順式阿曲庫銨0.1 mg· kg-1，瑞芬0.1～0.3 μg· kg-1· min-1，異丙酚3～8 mg· kg-1。對兩組患者進行機械通氣，其潮氣量為7～10 ml·kg-1，頻率為10～11 次·min-1。氣道壓小于35 cmH2O。術(shù)后兩天內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物為：6 mg格拉司瓊，舒芬太尼1～2 μg·kg-1，100 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水對其進行稀釋至100 ml，以2 ml·h-1的速度泵入。
1.3觀察項目
采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束后1天檢測患者血清IL6。觀察麻醉結(jié)束至患者清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
1.4療效評價[4]
優(yōu)：術(shù)后譫妄發(fā)生率低于5%；良：術(shù)后譫妄發(fā)生率在5%～10%之間；差：術(shù)后譫妄發(fā)生率高于15%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
譫妄在臨床上是一種意識內(nèi)容的改變，其屬于意識較為模糊或意識障礙的一種類型。術(shù)后譫妄在老年患者全麻手術(shù)后較易出現(xiàn)，主要體現(xiàn)為注意力不能集中，缺乏指向性，對于四周環(huán)境所產(chǎn)生的刺激不能較好地做出應(yīng)答。譫妄的主要臨床特征為：①易出現(xiàn)幻聽或幻覺，較為常見的為幻覺[5～7]。②精神上較為興奮，意識水平較低。譫妄可引起較多障礙，如思維障礙、睡眠障礙、定向障礙等，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重危及人們生命健康。譫妄的發(fā)生與麻醉藥物有關(guān)，傳統(tǒng)的麻醉藥物，雖麻醉效果較好，但患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄概率較大，且副作用較大，對患者的生命造成一定威脅。而亞麻醉劑量氯胺酮的副作用較小，右美托咪啶具備良好的鎮(zhèn)靜作用，麻醉劑量產(chǎn)生一種全新的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。
本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），與彭曉靜等[8]的觀察結(jié)果一致，提示術(shù)后譫妄發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)用能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組T2顯著短于對照組（P>001）?？赡芘c如下因素有關(guān)：右美托咪啶是一種較為新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑。α2受體上密度最高的區(qū)域為藍(lán)斑核，負(fù)責(zé)覺醒、焦慮等重要腦功能，其和機體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[9～10]。右美托咪啶在藍(lán)斑核的作用下，通過α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其他鎮(zhèn)靜藥物所產(chǎn)生的作用大不相同，并且該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)使患者對氣管插管的耐受性顯著增加，恰好平衡了氯胺酮對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的一大主要因素。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪啶可減少小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂引發(fā)炎癥的現(xiàn)象，故其可減少患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率。炎性因子可擾亂神經(jīng)的正?；顒?，且小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后將生成較多炎性因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而促使神經(jīng)元受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，認(rèn)知功能損傷，致使譫妄發(fā)生。而本研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)無關(guān)，其機理尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)無關(guān)。
參考文獻
[1] 趙劍，孫柜剛，周光贊.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：575577.
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[7] 洪玉，王壽平，彭書崚，等.烏司他丁預(yù)先給藥對氯胺酮慢性暴露致幼鼠認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：143146.
[8] 彭曉靜，劉海，張輝，等.單次劑量1 μg/kg右美托咪定在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：645646.
[9] 高峰，石慧娟，趙雪，等.以肌肉抽搐為突出表現(xiàn)的抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（17）：1360.
[10]郭彩霞，付強，陳步星，等.屎腸球菌致感染性心內(nèi)膜炎一例[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：172173.
[11] 李曉晴，馬聞建，姜霽紋，等.主動脈夾層術(shù)后譫妄的臨床特點和相關(guān)危險因素研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（5）：609614.
（收稿日期：2014-07-09修回日期：2014-10-17）
（編輯：梁明佩）
【Key words】dexmedetomidine；ketamine；subanesthestic dosage；delirium
老年骨折患者全麻手術(shù)后較易引發(fā)譫妄，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，增加住院時間等不良后果。術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉的藥物有關(guān)，麻醉劑量的氯胺酮只能暫時抑制老年大鼠的認(rèn)知能力，因此會使術(shù)后譫妄的發(fā)生概率增加[1]。而亞麻醉劑量氯胺酮因副作用及鎮(zhèn)定作用較小，已在臨床上廣泛運用。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)定作用，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，可減少炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)，降低重癥患者的譫妄發(fā)生率[2]。但其在手術(shù)中的運用對譫妄的影響效果尚不明了[3]。筆者運用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者進行全麻，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并對IL6水平進行測定，探討炎癥反應(yīng)與譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例作為研究對象?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡均>60歲，其中男性66例，女性64例。所選患者均排除精神病史、酗酒、視覺聽覺障礙、老年癡呆及肝功能障礙等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各65例。兩組患者在年齡、性別、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
1.2研究方法
兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，且手術(shù)前均未使用麻醉藥物。入室對患者進行常規(guī)面罩吸氧處理，麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者靜脈注射氯胺酮0.5 mg·kg-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射右美托咪啶1 μg·kg-1，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射右美托咪啶。對兩組患者進行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4～5 μg·kg-1，咪達唑侖1～3 mg，順式阿曲庫銨0.1 mg· kg-1，瑞芬0.1～0.3 μg· kg-1· min-1，異丙酚3～8 mg· kg-1。對兩組患者進行機械通氣，其潮氣量為7～10 ml·kg-1，頻率為10～11 次·min-1。氣道壓小于35 cmH2O。術(shù)后兩天內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物為：6 mg格拉司瓊，舒芬太尼1～2 μg·kg-1，100 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水對其進行稀釋至100 ml，以2 ml·h-1的速度泵入。
1.3觀察項目
采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束后1天檢測患者血清IL6。觀察麻醉結(jié)束至患者清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
1.4療效評價[4]
優(yōu)：術(shù)后譫妄發(fā)生率低于5%；良：術(shù)后譫妄發(fā)生率在5%～10%之間；差：術(shù)后譫妄發(fā)生率高于15%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
譫妄在臨床上是一種意識內(nèi)容的改變，其屬于意識較為模糊或意識障礙的一種類型。術(shù)后譫妄在老年患者全麻手術(shù)后較易出現(xiàn)，主要體現(xiàn)為注意力不能集中，缺乏指向性，對于四周環(huán)境所產(chǎn)生的刺激不能較好地做出應(yīng)答。譫妄的主要臨床特征為：①易出現(xiàn)幻聽或幻覺，較為常見的為幻覺[5～7]。②精神上較為興奮，意識水平較低。譫妄可引起較多障礙，如思維障礙、睡眠障礙、定向障礙等，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重危及人們生命健康。譫妄的發(fā)生與麻醉藥物有關(guān)，傳統(tǒng)的麻醉藥物，雖麻醉效果較好，但患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄概率較大，且副作用較大，對患者的生命造成一定威脅。而亞麻醉劑量氯胺酮的副作用較小，右美托咪啶具備良好的鎮(zhèn)靜作用，麻醉劑量產(chǎn)生一種全新的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。
本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），與彭曉靜等[8]的觀察結(jié)果一致，提示術(shù)后譫妄發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)用能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組T2顯著短于對照組（P>001）。可能與如下因素有關(guān)：右美托咪啶是一種較為新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑。α2受體上密度最高的區(qū)域為藍(lán)斑核，負(fù)責(zé)覺醒、焦慮等重要腦功能，其和機體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[9～10]。右美托咪啶在藍(lán)斑核的作用下，通過α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其他鎮(zhèn)靜藥物所產(chǎn)生的作用大不相同，并且該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)使患者對氣管插管的耐受性顯著增加，恰好平衡了氯胺酮對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的一大主要因素。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪啶可減少小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂引發(fā)炎癥的現(xiàn)象，故其可減少患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率。炎性因子可擾亂神經(jīng)的正常活動，且小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后將生成較多炎性因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而促使神經(jīng)元受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，認(rèn)知功能損傷，致使譫妄發(fā)生。而本研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)無關(guān)，其機理尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)無關(guān)。
參考文獻
[1] 趙劍，孫柜剛，周光贊.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：575577.
[2] Kettner SC.Dexmedetomidine as adjuvant for peripheral nerve blocks[J].Br J Anaesth，2013，111（1）：123.
[3] 吳祎潔.右美托咪定復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜在小兒陰莖背神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：640641.
[4] Burnside WM，F(xiàn)lecknell PA，Cameron AI，et al.A comparison of medetomidine and its active enantiomer dexmedetomidine when administered with ketamine in mice[J].BMC Vet Res，2013，9：48.
[5] 張偉赫，矯毓娟，李旭東，等.自身免疫性癡呆八例臨床特點分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：359363.
[6] 高濤，歐陽孟林，王麗，等.氯胺酮對全身麻醉后陰莖勃起治療效果的觀察[J].中國醫(yī)藥，2014，9（2）：238240.
[7] 洪玉，王壽平，彭書崚，等.烏司他丁預(yù)先給藥對氯胺酮慢性暴露致幼鼠認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：143146.
[8] 彭曉靜，劉海，張輝，等.單次劑量1 μg/kg右美托咪定在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：645646.
[9] 高峰，石慧娟，趙雪，等.以肌肉抽搐為突出表現(xiàn)的抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（17）：1360.
[10]郭彩霞，付強，陳步星，等.屎腸球菌致感染性心內(nèi)膜炎一例[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：172173.
[11] 李曉晴，馬聞建，姜霽紋，等.主動脈夾層術(shù)后譫妄的臨床特點和相關(guān)危險因素研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（5）：609614.
（收稿日期：2014-07-09修回日期：2014-10-17）
（編輯：梁明佩）
【Key words】dexmedetomidine；ketamine；subanesthestic dosage；delirium
老年骨折患者全麻手術(shù)后較易引發(fā)譫妄，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，增加住院時間等不良后果。術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉的藥物有關(guān)，麻醉劑量的氯胺酮只能暫時抑制老年大鼠的認(rèn)知能力，因此會使術(shù)后譫妄的發(fā)生概率增加[1]。而亞麻醉劑量氯胺酮因副作用及鎮(zhèn)定作用較小，已在臨床上廣泛運用。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)定作用，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，可減少炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)，降低重癥患者的譫妄發(fā)生率[2]。但其在手術(shù)中的運用對譫妄的影響效果尚不明了[3]。筆者運用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者進行全麻，觀察患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并對IL6水平進行測定，探討炎癥反應(yīng)與譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2011年4月～2014年4月使用靜脈麻醉的骨科手術(shù)患者130例作為研究對象?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡均>60歲，其中男性66例，女性64例。所選患者均排除精神病史、酗酒、視覺聽覺障礙、老年癡呆及肝功能障礙等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各65例。兩組患者在年齡、性別、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。
1.2研究方法
兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，且手術(shù)前均未使用麻醉藥物。入室對患者進行常規(guī)面罩吸氧處理，麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者靜脈注射氯胺酮0.5 mg·kg-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜脈注射右美托咪啶1 μg·kg-1，且在手術(shù)過程中以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射右美托咪啶。對兩組患者進行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4～5 μg·kg-1，咪達唑侖1～3 mg，順式阿曲庫銨0.1 mg· kg-1，瑞芬0.1～0.3 μg· kg-1· min-1，異丙酚3～8 mg· kg-1。對兩組患者進行機械通氣，其潮氣量為7～10 ml·kg-1，頻率為10～11 次·min-1。氣道壓小于35 cmH2O。術(shù)后兩天內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物為：6 mg格拉司瓊，舒芬太尼1～2 μg·kg-1，100 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水對其進行稀釋至100 ml，以2 ml·h-1的速度泵入。
1.3觀察項目
采用ELISA法分別于麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束后1天檢測患者血清IL6。觀察麻醉結(jié)束至患者清醒睜眼（T1）、清醒至拔管（T2）、拔管至出室（T3）三個時段時間，應(yīng)用術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）評價標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況。
1.4療效評價[4]
優(yōu)：術(shù)后譫妄發(fā)生率低于5%；良：術(shù)后譫妄發(fā)生率在5%～10%之間；差：術(shù)后譫妄發(fā)生率高于15%。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
譫妄在臨床上是一種意識內(nèi)容的改變，其屬于意識較為模糊或意識障礙的一種類型。術(shù)后譫妄在老年患者全麻手術(shù)后較易出現(xiàn)，主要體現(xiàn)為注意力不能集中，缺乏指向性，對于四周環(huán)境所產(chǎn)生的刺激不能較好地做出應(yīng)答。譫妄的主要臨床特征為：①易出現(xiàn)幻聽或幻覺，較為常見的為幻覺[5～7]。②精神上較為興奮，意識水平較低。譫妄可引起較多障礙，如思維障礙、睡眠障礙、定向障礙等，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重危及人們生命健康。譫妄的發(fā)生與麻醉藥物有關(guān)，傳統(tǒng)的麻醉藥物，雖麻醉效果較好，但患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄概率較大，且副作用較大，對患者的生命造成一定威脅。而亞麻醉劑量氯胺酮的副作用較小，右美托咪啶具備良好的鎮(zhèn)靜作用，麻醉劑量產(chǎn)生一種全新的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。
本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉前、手術(shù)后及手術(shù)后1天血清IL6水平與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），與彭曉靜等[8]的觀察結(jié)果一致，提示術(shù)后譫妄發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。觀察組患者術(shù)后1天、3天譫妄發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)用能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。兩組T1、T3對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），觀察組T2顯著短于對照組（P>001）?？赡芘c如下因素有關(guān)：右美托咪啶是一種較為新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑。α2受體上密度最高的區(qū)域為藍(lán)斑核，負(fù)責(zé)覺醒、焦慮等重要腦功能，其和機體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[9～10]。右美托咪啶在藍(lán)斑核的作用下，通過α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)，該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其他鎮(zhèn)靜藥物所產(chǎn)生的作用大不相同，并且該鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)使患者對氣管插管的耐受性顯著增加，恰好平衡了氯胺酮對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的一大主要因素。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪啶可減少小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂引發(fā)炎癥的現(xiàn)象，故其可減少患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率。炎性因子可擾亂神經(jīng)的正?；顒?，且小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后將生成較多炎性因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而促使神經(jīng)元受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，認(rèn)知功能損傷，致使譫妄發(fā)生。而本研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)無關(guān)，其機理尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機制與炎癥反應(yīng)無關(guān)。
參考文獻
[1] 趙劍，孫柜剛，周光贊.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：575577.
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[6] 高濤，歐陽孟林，王麗，等.氯胺酮對全身麻醉后陰莖勃起治療效果的觀察[J].中國醫(yī)藥，2014，9（2）：238240.
[7] 洪玉，王壽平，彭書崚，等.烏司他丁預(yù)先給藥對氯胺酮慢性暴露致幼鼠認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：143146.
[8] 彭曉靜，劉海，張輝，等.單次劑量1 μg/kg右美托咪定在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：645646.
[9] 高峰，石慧娟，趙雪，等.以肌肉抽搐為突出表現(xiàn)的抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（17）：1360.
[10]郭彩霞，付強，陳步星，等.屎腸球菌致感染性心內(nèi)膜炎一例[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：172173.
[11] 李曉晴，馬聞建，姜霽紋，等.主動脈夾層術(shù)后譫妄的臨床特點和相關(guān)危險因素研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（5）：609614.
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