吳偉成等

【摘要】目的探討多層螺旋CT容積再現(xiàn)（Volume rending，VR）及多平面重建（Multiple planner reconstruction，MPR）圖像重組技術(shù)在肺結(jié)節(jié)良惡性胸膜凹陷征（pleural indentation，PI）中的鑒別價(jià)值。

方法根據(jù)手術(shù)病理及臨床隨訪資料，將48例伴PI的肺結(jié)節(jié)分為良性組（18例）和惡性組（30例）。所有結(jié)節(jié)均進(jìn)行多層螺旋CT掃描后行圖像薄層重建，并行三維圖像重組。依據(jù)肺表面VR圖像中的凹陷中心及周圍溝槽表現(xiàn)進(jìn)行分類并比較。以MPR圖像上顯示的胸膜相關(guān)切跡征（Nodule notch due to pleural indentation，NNPI），比較兩組顯示率。

結(jié)果VR圖像顯示的PI凹陷中心表現(xiàn)分為：小圓/點(diǎn)狀型、斜線型、寬帶型、不規(guī)則型；周圍溝槽分為深長(zhǎng)型和短淺型。惡性PI以小圓（點(diǎn)）或斜線型凹陷中心伴深長(zhǎng)溝槽多見，而良性PI以寬帶狀凹陷中心伴短淺溝槽多見，兩者存在明顯差異（P<005）。MPR所見NNPI中惡性組發(fā)生率明顯高于良性組（P<001）。

結(jié)論 VR及MRP圖像重組技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)良惡性PI鑒別具有指導(dǎo)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】胸膜；肺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)；X 線計(jì)算機(jī)；圖像處理；計(jì)算機(jī)輔助

中圖分類號(hào)：R563；R814.32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.023【Abstract】ObjectiveTo investigate the value of volume rending （VR） and multiple planner reconstruction （MPR） techniques multislice spiral CT in differential diagnosis of benign and malignant pleural indentation （PI）.

MethodsBased on pathology and clinic followup data，48 cases of lung nodules with PI were divided into benign group（18 cases） and malignant group（30 cases）.All lung nodules got thinslice target reconstruction after undergoing multislice spiral CT，and 3D reformation were performed in all cases.Then they were classified and analyzed according to the appearance of the center of PI and surrounding furrow in VR images.Nodule notch due to pleural indentation （NNPI） was demonstrated in MPR images，and the detection rates of two groups were compared.

Results The appearance of the center of PI in VR images was classified into four types： small round/punctiform，oblique line，wideband and irregular；while surrounding furrow was classified into two types：long and deep，short and superficial.There were mainly small round or oblique line type of indentation center with long and deep surrounding furrow in malignant PI，while wideband type of center with short and superficial furrow was always found in benign PI，so the difference was statistically significant in two groups（P<005）.The occurrence of NNPI showed in MRP in the malignant group was obviously higher than that in the benign group（P<001）.

ConclusionVR and MPR techniques play important roles in guiding the differential diagnosis of PI.

【Key words】pleura；pulmonary nodules；tomography；Xray computed；image processing；computerassisted

胸膜凹陷征（Pleural indentation，PI）作為周圍型肺癌的一個(gè)重要形態(tài)學(xué)征象，一直受到影像科和臨床醫(yī)師的關(guān)注，對(duì)其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、瘤內(nèi)病理基礎(chǔ)、形成機(jī)制等方面均有深入研究[1～6]。大量文獻(xiàn)報(bào)道PI最常見于周圍型腺癌，但許多肺內(nèi)周圍良性結(jié)節(jié)亦可見此征象，兩者存在重疊性[4]。隨著螺旋CT的發(fā)展普及，三維圖像重組技術(shù)在影像診斷中的價(jià)值日益得到重視。本文旨在通過分析PI在多層螺旋CT（MDCT）肺容積再現(xiàn)（Volume rending，VR）圖像上的不同表現(xiàn)，以及多平面重建（Multiple planner reconstruction，MPR）對(duì)胸膜相關(guān)切跡征（Nodule notch due to pleural indentation，NNPI）[7]在良、惡性肺結(jié)節(jié)中顯示的不同比例，指導(dǎo)鑒別診斷。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年4月至2014年6月在本院行MDCT胸部檢查且伴有PI的肺結(jié)節(jié)患者48例，其中周圍型肺癌30例（手術(shù)證實(shí)28例，臨床證實(shí)2例），良性結(jié)節(jié)18例（手術(shù)證實(shí)8例，臨床隨訪證實(shí)10例）。男性29例，女性19例，年齡33～81歲，平均55.5歲。18例患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛等胸部癥狀，30例因體檢或偶然原因發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊而就診。

1.2檢查方法

采用機(jī)型為Siemens sensation 16（23例）、GE Optima 64（25例）。掃描方案為平掃27例，直接增強(qiáng)或平掃+增強(qiáng)21例，圖像重建層厚及重建間隔均為 5 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑300 mgI/ml（Utravist，Schering，Germany）經(jīng)高壓注射器（MCT plus，medrad pittsburgs）于肘前靜脈內(nèi)注射，總劑量為80 ml，注射速率為2.5 ml/s，延遲時(shí)間40 s。

1.3圖像后處理及圖像分析

根據(jù)肺結(jié)節(jié)的位置、大小、胸膜面改變的范圍縮小圖像重建DFOV至120～200 mm，sensation 16機(jī)型層厚1 mm、間隔0.5 mm、B41f縱隔重建算法；Optima機(jī)型層厚0.625 mm、間隔0.625 mm、chest重建算法。所有薄層圖像資料均傳送至GE Advantage 3工作站，以Volumeview軟件中肺模式重組VR圖像，顯示PI凹陷中心及鄰近溝槽的最佳圖像。依據(jù)凹陷中心及周圍溝槽形態(tài)進(jìn)行分型并比較良、惡性PI的不同形態(tài)。周圍型肺癌的鄰近臟層胸膜向瘤體內(nèi)凹陷，使腫塊局部形態(tài)發(fā)生改變，形成肺癌腫塊與PI相連處弧度變淺且出現(xiàn)切跡，稱為NNPI[7]。采用MPR圖像重組技術(shù)（層厚1～3 mm）顯示凹陷中心面與腫塊間連接關(guān)系，比較良、惡性肺結(jié)節(jié)中此征象的發(fā)生率。所有圖像均由兩位具有胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生單獨(dú)閱片并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，比較兩組PI在VR及MPR上的不同表現(xiàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果

30例周圍型肺癌者病理類型為腺癌16例，細(xì)支氣管肺泡癌9例，鱗癌3例，1例因發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而未手術(shù)，1例因高齡亦未手術(shù)，臨床隨訪病灶明顯增大證實(shí)。18例良性結(jié)節(jié)者包括結(jié)核球8例，真菌感染3例，炎性假瘤3例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，臨床抗炎治療后明顯吸收好轉(zhuǎn)3例。

2.2VR圖像表現(xiàn)

依據(jù)VR圖像上PI的中心形態(tài)分為：（1）小圓/點(diǎn)狀型：凹陷中心顯示不明確或以點(diǎn)狀凹陷為主要表現(xiàn)（圖1 A，B）；（2）斜線型：凹陷中心以線條狀為主，可伴有局部增寬改變或由斜線連接兩個(gè)小的凹陷中心（圖1 C）；（3）寬帶型：基底部寬大，呈一個(gè)面（圖1 D）；（4）不規(guī)則型：不屬于以上任何類型，凹陷中心無具體形狀（圖1 E）。良、惡性PI在VR圖像顯示凹陷中心形態(tài)比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=105142，v=3，P= 00147）。見表1。根據(jù)凹陷的溝槽長(zhǎng)短分為：（1）長(zhǎng)深型：溝槽深，最長(zhǎng)溝槽長(zhǎng)度超過3 cm（圖1 F）；（2）短淺型：溝槽淺，最長(zhǎng)溝槽長(zhǎng)度小于3 cm（圖1 G）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=100000，P=00016），兩者在VR圖像上的表現(xiàn)差異顯著。見表2。由此可見，惡性肺結(jié)節(jié)在VR上主要表現(xiàn)為小圓/點(diǎn)狀型或斜線型凹陷中心伴長(zhǎng)條狀溝槽，而良性肺結(jié)節(jié)凹陷中心主要表現(xiàn)為寬基底形，而溝槽較粗短。

3討論

腫瘤相關(guān)結(jié)締組織增生反應(yīng)常見，易引起腫瘤相鄰組織的牽拉凹陷，如：乳腺癌所致的乳頭回縮，食管癌及腸癌的管腔狹窄，在肺癌中則表現(xiàn)為PI。已有研究表明：PI的產(chǎn)生主要與腫瘤內(nèi)成纖維化過程、腫瘤胸壁間距及肺癌的病理學(xué)類型有關(guān)，其中又以前兩者為主要因素[2，8]。殷文義等[9]還從生物力學(xué)的角度研究認(rèn)為PI是由于肺內(nèi)存在腫瘤組織，在胸腔跨肺壓的作用下，引起肺組織邊界的彈性變形不均，靠近癌變組織的邊界變形和整體邊界變形程度比較小，在多次吸、呼氣后，就會(huì)在彈性變形小的地方出現(xiàn)凹陷。以往對(duì)PI的表述多停留在橫斷位連續(xù)圖像的觀察，將其分為完整PI及不完整PI[10，11]。但由于單純橫斷位圖像缺乏整體觀，對(duì)PI的認(rèn)識(shí)仍不直觀。為解決這一問題，有學(xué)者發(fā)展了三維完整PI的概念，發(fā)現(xiàn)通過表面遮蓋圖像重組技術(shù)，可較橫斷位更易發(fā)現(xiàn)完整PI[6]，進(jìn)而提高肺腫塊/結(jié)節(jié)的定性診斷能力。

VR是一種真正的三維成像方法，使用了所有圖像數(shù)據(jù)，并產(chǎn)生具有深度的三維立體圖像，主要用于顯示復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。本研究將VR中觀察到的PI改變以凹陷中心及周圍溝槽形態(tài)不同分為良性組和惡性組，在良、惡性病變中表現(xiàn)存在差異。惡性腫瘤所致PI多以凹陷中心窄小，呈小圓/點(diǎn)狀型或斜線型而溝槽深長(zhǎng)（最長(zhǎng)>3 cm）為特點(diǎn)，而良性病變的PI多以凹陷中心寬大，呈寬帶型或不規(guī)則型，且溝槽短淺（最長(zhǎng)<3 cm）為表現(xiàn)，且兩種PI在VR圖像上的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。造成這種差別的主要原因是病灶內(nèi)病理基礎(chǔ)及形成機(jī)制不同。吳華偉及肖湘生等[2，3]發(fā)現(xiàn)在PI的肺癌間質(zhì)中存在大量成纖維母細(xì)胞增生及膠原纖維，而腺癌組織中也見這些病理改變，故腺癌形成PI最多見。良性或炎性局灶性病變易致鄰近臟層胸膜面滲出、粘連、增厚及牽拉受限，此外胸膜面受力不均，故形成了VR上所見的寬大或不規(guī)則形凹陷，凹陷中心淺且范圍較大。但在惡性病變VR圖像上亦見寬基底凹陷中心的PI表現(xiàn)，此類病灶與胸膜間距小，腫塊較大，或與在胸膜面形成疤痕組織有關(guān)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道形成PI的瘤壁間距多≤2 cm[5]，本研究PI形成的結(jié)節(jié)胸壁間距為0.2～3 cm，平均為0.83 cm。良性PI中，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)核球因鄰近肺組織內(nèi)常伴有散在衛(wèi)星灶，故在VR圖像除有向腫瘤方向凹陷的胸膜外，鄰近胸膜亦見多發(fā)較淺、范圍小的不規(guī)則凹陷。由此可見，良、惡性PI在VR的不同表現(xiàn)，對(duì)肺局灶性病變的鑒別診斷具有臨床意義。

PI的線狀影鄰近病灶側(cè)與病灶邊緣的關(guān)系在CT橫斷位上分為3種：①與病灶突出最明顯的尖端即棘突相連；②與病灶切跡相連，或與稍偏于病灶突起的邊緣相連；③同時(shí)伴有以上2種情況[1，12]。NNPI是指胸膜線影進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部，于結(jié)節(jié)表面形成切跡改變，即以上所提第2種連接方式[1，12]。此征的形成與肺外周支架系統(tǒng)（包括肺泡間隔、小葉間隔和胸膜幕狀短纖維）密切相關(guān)，當(dāng)瘤體內(nèi)成纖維化形成的收縮力通過肺支架系統(tǒng)牽拉外周胸膜時(shí)，相應(yīng)方向的肺支架纖維牽拉臟層胸膜發(fā)生位移、集中及凹陷，阻擋了同方向瘤肺界面上腫瘤組織的生長(zhǎng)，類似于臍凹征，形成切跡表現(xiàn)[13]。Meta分析發(fā)現(xiàn)此征對(duì)惡性PI特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為97%[14]。而良性PI多由胸膜面及鄰近肺組織內(nèi)纖維增生粘連所致，一般不引起瘤肺界面的改變[2，12]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性PI患者NNPI發(fā)生率明顯高于良性組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而良性病變中該征象可見于結(jié)核球[14]。

MPR技術(shù)重組CT圖像操作簡(jiǎn)便快捷，臨床應(yīng)用廣泛。本研究選擇薄層MPR圖像觀察NNPI是基于其能以任意角度重建，故能以凹陷中心層面顯示胸膜凹入線與病灶相連的情況，避免了橫斷位因掃描層面與凹陷中心不平行時(shí)顯示不全的現(xiàn)象。有報(bào)道MPR對(duì)NNPI顯示較橫斷位敏感度更高，減少了因角度因素對(duì)NNPI的漏檢[7]。

綜上所述，VR及MPR圖像重組技術(shù)被運(yùn)用于觀察PI形態(tài)各具優(yōu)勢(shì)。VR從肺表面觀察胸膜改變，屬于大體觀；而MPR顯示的NNPI征是從病灶與凹陷中心相連的內(nèi)部情況觀察，屬于剖面觀。良、惡性PI在兩者中的不同表現(xiàn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷具有指導(dǎo)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊?yuàn)?，張志?胸膜凹陷征的研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21（12）：13241327.

[2] 吳華偉，肖湘生，劉士遠(yuǎn).周圍型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤內(nèi)基礎(chǔ)及相關(guān)影響因素[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（10）：731735.

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年4月至2014年6月在本院行MDCT胸部檢查且伴有PI的肺結(jié)節(jié)患者48例，其中周圍型肺癌30例（手術(shù)證實(shí)28例，臨床證實(shí)2例），良性結(jié)節(jié)18例（手術(shù)證實(shí)8例，臨床隨訪證實(shí)10例）。男性29例，女性19例，年齡33～81歲，平均55.5歲。18例患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛等胸部癥狀，30例因體檢或偶然原因發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊而就診。

1.2檢查方法

采用機(jī)型為Siemens sensation 16（23例）、GE Optima 64（25例）。掃描方案為平掃27例，直接增強(qiáng)或平掃+增強(qiáng)21例，圖像重建層厚及重建間隔均為 5 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑300 mgI/ml（Utravist，Schering，Germany）經(jīng)高壓注射器（MCT plus，medrad pittsburgs）于肘前靜脈內(nèi)注射，總劑量為80 ml，注射速率為2.5 ml/s，延遲時(shí)間40 s。

1.3圖像后處理及圖像分析

根據(jù)肺結(jié)節(jié)的位置、大小、胸膜面改變的范圍縮小圖像重建DFOV至120～200 mm，sensation 16機(jī)型層厚1 mm、間隔0.5 mm、B41f縱隔重建算法；Optima機(jī)型層厚0.625 mm、間隔0.625 mm、chest重建算法。所有薄層圖像資料均傳送至GE Advantage 3工作站，以Volumeview軟件中肺模式重組VR圖像，顯示PI凹陷中心及鄰近溝槽的最佳圖像。依據(jù)凹陷中心及周圍溝槽形態(tài)進(jìn)行分型并比較良、惡性PI的不同形態(tài)。周圍型肺癌的鄰近臟層胸膜向瘤體內(nèi)凹陷，使腫塊局部形態(tài)發(fā)生改變，形成肺癌腫塊與PI相連處弧度變淺且出現(xiàn)切跡，稱為NNPI[7]。采用MPR圖像重組技術(shù)（層厚1～3 mm）顯示凹陷中心面與腫塊間連接關(guān)系，比較良、惡性肺結(jié)節(jié)中此征象的發(fā)生率。所有圖像均由兩位具有胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生單獨(dú)閱片并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，比較兩組PI在VR及MPR上的不同表現(xiàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果

30例周圍型肺癌者病理類型為腺癌16例，細(xì)支氣管肺泡癌9例，鱗癌3例，1例因發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而未手術(shù)，1例因高齡亦未手術(shù)，臨床隨訪病灶明顯增大證實(shí)。18例良性結(jié)節(jié)者包括結(jié)核球8例，真菌感染3例，炎性假瘤3例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，臨床抗炎治療后明顯吸收好轉(zhuǎn)3例。

2.2VR圖像表現(xiàn)

依據(jù)VR圖像上PI的中心形態(tài)分為：（1）小圓/點(diǎn)狀型：凹陷中心顯示不明確或以點(diǎn)狀凹陷為主要表現(xiàn)（圖1 A，B）；（2）斜線型：凹陷中心以線條狀為主，可伴有局部增寬改變或由斜線連接兩個(gè)小的凹陷中心（圖1 C）；（3）寬帶型：基底部寬大，呈一個(gè)面（圖1 D）；（4）不規(guī)則型：不屬于以上任何類型，凹陷中心無具體形狀（圖1 E）。良、惡性PI在VR圖像顯示凹陷中心形態(tài)比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=105142，v=3，P= 00147）。見表1。根據(jù)凹陷的溝槽長(zhǎng)短分為：（1）長(zhǎng)深型：溝槽深，最長(zhǎng)溝槽長(zhǎng)度超過3 cm（圖1 F）；（2）短淺型：溝槽淺，最長(zhǎng)溝槽長(zhǎng)度小于3 cm（圖1 G）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=100000，P=00016），兩者在VR圖像上的表現(xiàn)差異顯著。見表2。由此可見，惡性肺結(jié)節(jié)在VR上主要表現(xiàn)為小圓/點(diǎn)狀型或斜線型凹陷中心伴長(zhǎng)條狀溝槽，而良性肺結(jié)節(jié)凹陷中心主要表現(xiàn)為寬基底形，而溝槽較粗短。

3討論

腫瘤相關(guān)結(jié)締組織增生反應(yīng)常見，易引起腫瘤相鄰組織的牽拉凹陷，如：乳腺癌所致的乳頭回縮，食管癌及腸癌的管腔狹窄，在肺癌中則表現(xiàn)為PI。已有研究表明：PI的產(chǎn)生主要與腫瘤內(nèi)成纖維化過程、腫瘤胸壁間距及肺癌的病理學(xué)類型有關(guān)，其中又以前兩者為主要因素[2，8]。殷文義等[9]還從生物力學(xué)的角度研究認(rèn)為PI是由于肺內(nèi)存在腫瘤組織，在胸腔跨肺壓的作用下，引起肺組織邊界的彈性變形不均，靠近癌變組織的邊界變形和整體邊界變形程度比較小，在多次吸、呼氣后，就會(huì)在彈性變形小的地方出現(xiàn)凹陷。以往對(duì)PI的表述多停留在橫斷位連續(xù)圖像的觀察，將其分為完整PI及不完整PI[10，11]。但由于單純橫斷位圖像缺乏整體觀，對(duì)PI的認(rèn)識(shí)仍不直觀。為解決這一問題，有學(xué)者發(fā)展了三維完整PI的概念，發(fā)現(xiàn)通過表面遮蓋圖像重組技術(shù)，可較橫斷位更易發(fā)現(xiàn)完整PI[6]，進(jìn)而提高肺腫塊/結(jié)節(jié)的定性診斷能力。

VR是一種真正的三維成像方法，使用了所有圖像數(shù)據(jù)，并產(chǎn)生具有深度的三維立體圖像，主要用于顯示復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。本研究將VR中觀察到的PI改變以凹陷中心及周圍溝槽形態(tài)不同分為良性組和惡性組，在良、惡性病變中表現(xiàn)存在差異。惡性腫瘤所致PI多以凹陷中心窄小，呈小圓/點(diǎn)狀型或斜線型而溝槽深長(zhǎng)（最長(zhǎng)>3 cm）為特點(diǎn)，而良性病變的PI多以凹陷中心寬大，呈寬帶型或不規(guī)則型，且溝槽短淺（最長(zhǎng)<3 cm）為表現(xiàn)，且兩種PI在VR圖像上的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。造成這種差別的主要原因是病灶內(nèi)病理基礎(chǔ)及形成機(jī)制不同。吳華偉及肖湘生等[2，3]發(fā)現(xiàn)在PI的肺癌間質(zhì)中存在大量成纖維母細(xì)胞增生及膠原纖維，而腺癌組織中也見這些病理改變，故腺癌形成PI最多見。良性或炎性局灶性病變易致鄰近臟層胸膜面滲出、粘連、增厚及牽拉受限，此外胸膜面受力不均，故形成了VR上所見的寬大或不規(guī)則形凹陷，凹陷中心淺且范圍較大。但在惡性病變VR圖像上亦見寬基底凹陷中心的PI表現(xiàn)，此類病灶與胸膜間距小，腫塊較大，或與在胸膜面形成疤痕組織有關(guān)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道形成PI的瘤壁間距多≤2 cm[5]，本研究PI形成的結(jié)節(jié)胸壁間距為0.2～3 cm，平均為0.83 cm。良性PI中，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)核球因鄰近肺組織內(nèi)常伴有散在衛(wèi)星灶，故在VR圖像除有向腫瘤方向凹陷的胸膜外，鄰近胸膜亦見多發(fā)較淺、范圍小的不規(guī)則凹陷。由此可見，良、惡性PI在VR的不同表現(xiàn)，對(duì)肺局灶性病變的鑒別診斷具有臨床意義。

PI的線狀影鄰近病灶側(cè)與病灶邊緣的關(guān)系在CT橫斷位上分為3種：①與病灶突出最明顯的尖端即棘突相連；②與病灶切跡相連，或與稍偏于病灶突起的邊緣相連；③同時(shí)伴有以上2種情況[1，12]。NNPI是指胸膜線影進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部，于結(jié)節(jié)表面形成切跡改變，即以上所提第2種連接方式[1，12]。此征的形成與肺外周支架系統(tǒng)（包括肺泡間隔、小葉間隔和胸膜幕狀短纖維）密切相關(guān)，當(dāng)瘤體內(nèi)成纖維化形成的收縮力通過肺支架系統(tǒng)牽拉外周胸膜時(shí)，相應(yīng)方向的肺支架纖維牽拉臟層胸膜發(fā)生位移、集中及凹陷，阻擋了同方向瘤肺界面上腫瘤組織的生長(zhǎng)，類似于臍凹征，形成切跡表現(xiàn)[13]。Meta分析發(fā)現(xiàn)此征對(duì)惡性PI特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為97%[14]。而良性PI多由胸膜面及鄰近肺組織內(nèi)纖維增生粘連所致，一般不引起瘤肺界面的改變[2，12]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性PI患者NNPI發(fā)生率明顯高于良性組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而良性病變中該征象可見于結(jié)核球[14]。

MPR技術(shù)重組CT圖像操作簡(jiǎn)便快捷，臨床應(yīng)用廣泛。本研究選擇薄層MPR圖像觀察NNPI是基于其能以任意角度重建，故能以凹陷中心層面顯示胸膜凹入線與病灶相連的情況，避免了橫斷位因掃描層面與凹陷中心不平行時(shí)顯示不全的現(xiàn)象。有報(bào)道MPR對(duì)NNPI顯示較橫斷位敏感度更高，減少了因角度因素對(duì)NNPI的漏檢[7]。

綜上所述，VR及MPR圖像重組技術(shù)被運(yùn)用于觀察PI形態(tài)各具優(yōu)勢(shì)。VR從肺表面觀察胸膜改變，屬于大體觀；而MPR顯示的NNPI征是從病灶與凹陷中心相連的內(nèi)部情況觀察，屬于剖面觀。良、惡性PI在兩者中的不同表現(xiàn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷具有指導(dǎo)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊?yuàn)櫍瑥堉居?胸膜凹陷征的研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21（12）：13241327.

[2] 吳華偉，肖湘生，劉士遠(yuǎn).周圍型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤內(nèi)基礎(chǔ)及相關(guān)影響因素[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（10）：731735.

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年4月至2014年6月在本院行MDCT胸部檢查且伴有PI的肺結(jié)節(jié)患者48例，其中周圍型肺癌30例（手術(shù)證實(shí)28例，臨床證實(shí)2例），良性結(jié)節(jié)18例（手術(shù)證實(shí)8例，臨床隨訪證實(shí)10例）。男性29例，女性19例，年齡33～81歲，平均55.5歲。18例患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛等胸部癥狀，30例因體檢或偶然原因發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊而就診。

1.2檢查方法

采用機(jī)型為Siemens sensation 16（23例）、GE Optima 64（25例）。掃描方案為平掃27例，直接增強(qiáng)或平掃+增強(qiáng)21例，圖像重建層厚及重建間隔均為 5 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑300 mgI/ml（Utravist，Schering，Germany）經(jīng)高壓注射器（MCT plus，medrad pittsburgs）于肘前靜脈內(nèi)注射，總劑量為80 ml，注射速率為2.5 ml/s，延遲時(shí)間40 s。

1.3圖像后處理及圖像分析

根據(jù)肺結(jié)節(jié)的位置、大小、胸膜面改變的范圍縮小圖像重建DFOV至120～200 mm，sensation 16機(jī)型層厚1 mm、間隔0.5 mm、B41f縱隔重建算法；Optima機(jī)型層厚0.625 mm、間隔0.625 mm、chest重建算法。所有薄層圖像資料均傳送至GE Advantage 3工作站，以Volumeview軟件中肺模式重組VR圖像，顯示PI凹陷中心及鄰近溝槽的最佳圖像。依據(jù)凹陷中心及周圍溝槽形態(tài)進(jìn)行分型并比較良、惡性PI的不同形態(tài)。周圍型肺癌的鄰近臟層胸膜向瘤體內(nèi)凹陷，使腫塊局部形態(tài)發(fā)生改變，形成肺癌腫塊與PI相連處弧度變淺且出現(xiàn)切跡，稱為NNPI[7]。采用MPR圖像重組技術(shù)（層厚1～3 mm）顯示凹陷中心面與腫塊間連接關(guān)系，比較良、惡性肺結(jié)節(jié)中此征象的發(fā)生率。所有圖像均由兩位具有胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生單獨(dú)閱片并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，比較兩組PI在VR及MPR上的不同表現(xiàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果

30例周圍型肺癌者病理類型為腺癌16例，細(xì)支氣管肺泡癌9例，鱗癌3例，1例因發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而未手術(shù)，1例因高齡亦未手術(shù)，臨床隨訪病灶明顯增大證實(shí)。18例良性結(jié)節(jié)者包括結(jié)核球8例，真菌感染3例，炎性假瘤3例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，臨床抗炎治療后明顯吸收好轉(zhuǎn)3例。

2.2VR圖像表現(xiàn)

依據(jù)VR圖像上PI的中心形態(tài)分為：（1）小圓/點(diǎn)狀型：凹陷中心顯示不明確或以點(diǎn)狀凹陷為主要表現(xiàn)（圖1 A，B）；（2）斜線型：凹陷中心以線條狀為主，可伴有局部增寬改變或由斜線連接兩個(gè)小的凹陷中心（圖1 C）；（3）寬帶型：基底部寬大，呈一個(gè)面（圖1 D）；（4）不規(guī)則型：不屬于以上任何類型，凹陷中心無具體形狀（圖1 E）。良、惡性PI在VR圖像顯示凹陷中心形態(tài)比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=105142，v=3，P= 00147）。見表1。根據(jù)凹陷的溝槽長(zhǎng)短分為：（1）長(zhǎng)深型：溝槽深，最長(zhǎng)溝槽長(zhǎng)度超過3 cm（圖1 F）；（2）短淺型：溝槽淺，最長(zhǎng)溝槽長(zhǎng)度小于3 cm（圖1 G）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=100000，P=00016），兩者在VR圖像上的表現(xiàn)差異顯著。見表2。由此可見，惡性肺結(jié)節(jié)在VR上主要表現(xiàn)為小圓/點(diǎn)狀型或斜線型凹陷中心伴長(zhǎng)條狀溝槽，而良性肺結(jié)節(jié)凹陷中心主要表現(xiàn)為寬基底形，而溝槽較粗短。

3討論

腫瘤相關(guān)結(jié)締組織增生反應(yīng)常見，易引起腫瘤相鄰組織的牽拉凹陷，如：乳腺癌所致的乳頭回縮，食管癌及腸癌的管腔狹窄，在肺癌中則表現(xiàn)為PI。已有研究表明：PI的產(chǎn)生主要與腫瘤內(nèi)成纖維化過程、腫瘤胸壁間距及肺癌的病理學(xué)類型有關(guān)，其中又以前兩者為主要因素[2，8]。殷文義等[9]還從生物力學(xué)的角度研究認(rèn)為PI是由于肺內(nèi)存在腫瘤組織，在胸腔跨肺壓的作用下，引起肺組織邊界的彈性變形不均，靠近癌變組織的邊界變形和整體邊界變形程度比較小，在多次吸、呼氣后，就會(huì)在彈性變形小的地方出現(xiàn)凹陷。以往對(duì)PI的表述多停留在橫斷位連續(xù)圖像的觀察，將其分為完整PI及不完整PI[10，11]。但由于單純橫斷位圖像缺乏整體觀，對(duì)PI的認(rèn)識(shí)仍不直觀。為解決這一問題，有學(xué)者發(fā)展了三維完整PI的概念，發(fā)現(xiàn)通過表面遮蓋圖像重組技術(shù)，可較橫斷位更易發(fā)現(xiàn)完整PI[6]，進(jìn)而提高肺腫塊/結(jié)節(jié)的定性診斷能力。

VR是一種真正的三維成像方法，使用了所有圖像數(shù)據(jù)，并產(chǎn)生具有深度的三維立體圖像，主要用于顯示復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。本研究將VR中觀察到的PI改變以凹陷中心及周圍溝槽形態(tài)不同分為良性組和惡性組，在良、惡性病變中表現(xiàn)存在差異。惡性腫瘤所致PI多以凹陷中心窄小，呈小圓/點(diǎn)狀型或斜線型而溝槽深長(zhǎng)（最長(zhǎng)>3 cm）為特點(diǎn)，而良性病變的PI多以凹陷中心寬大，呈寬帶型或不規(guī)則型，且溝槽短淺（最長(zhǎng)<3 cm）為表現(xiàn)，且兩種PI在VR圖像上的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。造成這種差別的主要原因是病灶內(nèi)病理基礎(chǔ)及形成機(jī)制不同。吳華偉及肖湘生等[2，3]發(fā)現(xiàn)在PI的肺癌間質(zhì)中存在大量成纖維母細(xì)胞增生及膠原纖維，而腺癌組織中也見這些病理改變，故腺癌形成PI最多見。良性或炎性局灶性病變易致鄰近臟層胸膜面滲出、粘連、增厚及牽拉受限，此外胸膜面受力不均，故形成了VR上所見的寬大或不規(guī)則形凹陷，凹陷中心淺且范圍較大。但在惡性病變VR圖像上亦見寬基底凹陷中心的PI表現(xiàn)，此類病灶與胸膜間距小，腫塊較大，或與在胸膜面形成疤痕組織有關(guān)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道形成PI的瘤壁間距多≤2 cm[5]，本研究PI形成的結(jié)節(jié)胸壁間距為0.2～3 cm，平均為0.83 cm。良性PI中，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)核球因鄰近肺組織內(nèi)常伴有散在衛(wèi)星灶，故在VR圖像除有向腫瘤方向凹陷的胸膜外，鄰近胸膜亦見多發(fā)較淺、范圍小的不規(guī)則凹陷。由此可見，良、惡性PI在VR的不同表現(xiàn)，對(duì)肺局灶性病變的鑒別診斷具有臨床意義。

PI的線狀影鄰近病灶側(cè)與病灶邊緣的關(guān)系在CT橫斷位上分為3種：①與病灶突出最明顯的尖端即棘突相連；②與病灶切跡相連，或與稍偏于病灶突起的邊緣相連；③同時(shí)伴有以上2種情況[1，12]。NNPI是指胸膜線影進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部，于結(jié)節(jié)表面形成切跡改變，即以上所提第2種連接方式[1，12]。此征的形成與肺外周支架系統(tǒng)（包括肺泡間隔、小葉間隔和胸膜幕狀短纖維）密切相關(guān)，當(dāng)瘤體內(nèi)成纖維化形成的收縮力通過肺支架系統(tǒng)牽拉外周胸膜時(shí)，相應(yīng)方向的肺支架纖維牽拉臟層胸膜發(fā)生位移、集中及凹陷，阻擋了同方向瘤肺界面上腫瘤組織的生長(zhǎng)，類似于臍凹征，形成切跡表現(xiàn)[13]。Meta分析發(fā)現(xiàn)此征對(duì)惡性PI特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為97%[14]。而良性PI多由胸膜面及鄰近肺組織內(nèi)纖維增生粘連所致，一般不引起瘤肺界面的改變[2，12]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性PI患者NNPI發(fā)生率明顯高于良性組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而良性病變中該征象可見于結(jié)核球[14]。

MPR技術(shù)重組CT圖像操作簡(jiǎn)便快捷，臨床應(yīng)用廣泛。本研究選擇薄層MPR圖像觀察NNPI是基于其能以任意角度重建，故能以凹陷中心層面顯示胸膜凹入線與病灶相連的情況，避免了橫斷位因掃描層面與凹陷中心不平行時(shí)顯示不全的現(xiàn)象。有報(bào)道MPR對(duì)NNPI顯示較橫斷位敏感度更高，減少了因角度因素對(duì)NNPI的漏檢[7]。

綜上所述，VR及MPR圖像重組技術(shù)被運(yùn)用于觀察PI形態(tài)各具優(yōu)勢(shì)。VR從肺表面觀察胸膜改變，屬于大體觀；而MPR顯示的NNPI征是從病灶與凹陷中心相連的內(nèi)部情況觀察，屬于剖面觀。良、惡性PI在兩者中的不同表現(xiàn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷具有指導(dǎo)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊?yuàn)?，張志?胸膜凹陷征的研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21（12）：13241327.

[2] 吳華偉，肖湘生，劉士遠(yuǎn).周圍型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤內(nèi)基礎(chǔ)及相關(guān)影響因素[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（10）：731735.