張情梅，任榕娜

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·論 著·

新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育的相關(guān)研究

張情梅，任榕娜

目的 評(píng)估新生兒期高膽紅素血癥是否造成兒童遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育影響。方法 分別對(duì)67例黃疸組和58例對(duì)照組進(jìn)行發(fā)育商、氣質(zhì)類型、社會(huì)生活能力測(cè)試，隨訪遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育情況。 結(jié)果 黃疸組患兒的發(fā)育商為(92.090±5.279)分，與對(duì)照組(93.830±8.816)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃疸組氣質(zhì)類型為D型者19例(28.36%)，為E型者48例；對(duì)照組氣質(zhì)類型為D型者13例(22.41%)，為E型者45例；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃疸組社會(huì)生活能力有問(wèn)題發(fā)生率為2.98%(2/67)，對(duì)照組有問(wèn)題發(fā)生率為1.72%(1/58)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)早期治療的新生兒期高膽紅素血癥對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期發(fā)育商、氣質(zhì)、社會(huì)生活能力等神經(jīng)心理發(fā)育無(wú)明顯影響，因此需早期干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后有非常重要的臨床意義。

新生兒高膽紅素血癥；發(fā)育商；氣質(zhì)；社會(huì)生活能力

新生兒黃疸是指新生兒期膽紅素沉積于皮膚、黏膜、鞏膜及全身組織及器官引起黃染的現(xiàn)象，約60%的新生兒在出生后72～120 h會(huì)出現(xiàn)黃疸，出生后7 d黃疸發(fā)生率上升至95%[1]。5%～11%的新生兒血清總膽紅素值會(huì)超過(guò)95百分位水平[2]，即定義為新生兒高膽紅素血癥[3](neonatal hyperbilirubinemi，NHB)。

NHB反映嬰兒出生后全身代謝負(fù)載增加的膽紅素水平，當(dāng)血清總膽紅素水平超過(guò)25 mg/dL或30 mg/dL，膽紅素血癥具有神經(jīng)毒性[4]。但是，目前國(guó)內(nèi)外不同研究關(guān)于遠(yuǎn)期是否有智力發(fā)育低下的報(bào)道并不一致，因此研究新生兒高膽紅素血癥是否影響遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。關(guān)于新生兒高膽紅素血癥對(duì)智力發(fā)育影響的研究比較多，而對(duì)氣質(zhì)、社會(huì)生活能力及其他神經(jīng)心理發(fā)育研究方面甚少。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)《實(shí)用新生兒》中新生兒高膽紅素血癥的標(biāo)準(zhǔn)[5],收集2013年1月-2014年6月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)中心(neonatal intensive care unit，NICU)住院治療并經(jīng)臨床確診為NHB的患兒，出生后6個(gè)月～2歲進(jìn)行隨訪。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重≥2500 g；②孕齡：37～42周；③生后Apgar評(píng)分8～10分；④均以間接膽紅素升高為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫病史；②無(wú)新生兒窒息病史；③無(wú)新生兒驚厥病史；④無(wú)遺傳代謝性疾??；⑤無(wú)其他對(duì)神經(jīng)心理可能造成影響的高危因素。以上病例均在黃疸發(fā)生24～48 h入院并治療，入院時(shí)測(cè)定生化全套、感染指標(biāo)；有新生兒溶血危險(xiǎn)因素者行“直接抗人球蛋白試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)和游離抗體試驗(yàn)”3項(xiàng)檢查重新評(píng)估病情。同時(shí)根據(jù)血清總膽紅素水平及時(shí)進(jìn)行光療治療，根據(jù)經(jīng)皮膽紅素水平調(diào)整光療時(shí)間；感染指標(biāo)升高者予以抗感染治療；確診為“新生兒溶血病”患兒予光療、酶誘導(dǎo)劑等綜合治療。共收集符合以上標(biāo)準(zhǔn)隨訪資料及病例完整新生兒67例，其中男38例、女29例，隨訪年齡在(9.140±2.095)月。對(duì)照組：隨機(jī)抽取同期在婦科出生健康體檢且無(wú)新生兒高膽紅素血癥病史的健康兒童58例，其中男30例、女28例，隨訪年齡在(9.847±2.504)月。

1.2 方法

1.2.1 血清膽紅素測(cè)定 患兒均于住院時(shí)抽取股靜脈血2 mL，立即送檢，AU2700全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè)血膽紅素水平。

1.2.2 一般情況調(diào)查 采用自制的一般情況調(diào)查問(wèn)卷(家長(zhǎng)用)，調(diào)查問(wèn)卷包括生理因素(生后疾病)及撫育環(huán)境(家庭類型、父母年齡、母孕期健康、父母文化程度及職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、母奶喂養(yǎng)率、是否寄養(yǎng)、對(duì)早期教育的認(rèn)識(shí)及態(tài)度等)。

1.2.3 智能檢查 采用中國(guó)科學(xué)院首都兒科研究所制定的“0～4歲小兒精神發(fā)育檢查表”對(duì)兩組兒童進(jìn)行智能檢測(cè)，根據(jù)得分發(fā)育商分為：按照首都兒科研究所標(biāo)準(zhǔn)：DQ≤69分為智能低下，70～89分為暫時(shí)落后，90～119分為正常，120～129分為聰明，≥130分為優(yōu)秀。本研究將發(fā)育商≥90分評(píng)定為智能發(fā)育正常、<90分評(píng)定為智能發(fā)育落后。

1.2.4 氣質(zhì)測(cè)試 采用父母報(bào)告法，張勁松[6]按不同年齡段氣質(zhì)測(cè)試量表，對(duì)不同年齡段兒童進(jìn)行測(cè)試。依據(jù)各個(gè)氣質(zhì)因子得分情況氣質(zhì)型分為五個(gè)類型，主要分為易養(yǎng)型(E型)、麻煩型(D型)、啟動(dòng)緩慢型(S型)、中間偏平易型(I-E型)和中間偏麻煩型(I-D型)。本研究統(tǒng)計(jì)時(shí)將易養(yǎng)型(E型)和中間偏平易型(I-E型)合并為E型，麻煩型(D型)、中間偏麻煩型(I-D型)和啟動(dòng)緩慢型(S型)合并為D型。

1.2.5 社會(huì)生活能力 采用父母報(bào)告法，左啟華[6]修訂的嬰兒-初中社會(huì)生活能力量表分別對(duì)兩組行社會(huì)生活能力檢測(cè)。根據(jù)得分，社會(huì)生活能力分為：輕度(8分)、邊緣(9分)、正常(10分)、高常(11分)、優(yōu)秀(12分)5個(gè)等級(jí)。本研究中將總分值≥10分劃分為正常，≤9分劃分為有問(wèn)題。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 黃膽組與對(duì)照組患兒在出生體重、月齡、母親生育年齡、母親既往流產(chǎn)史、男女比例、分娩方式、居住地及父母教育程度比較，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)間與病因 黃疸組病因中新生兒溶血病20例、新生兒感染11例、新生兒皰疹8例、新生兒敗血癥4例、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏3例、頭顱血腫4例、其他病因17例。見(jiàn)表2。

2.3 黃疸組與對(duì)照組遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果 對(duì)照組發(fā)育商較黃疸組高，氣質(zhì)為D型及社會(huì)生活能力較對(duì)照組低，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 新生兒黃疸的病因和發(fā)病時(shí)間 新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見(jiàn)疾病之一，受多種因素影響，病因復(fù)雜，并且多種因素可同時(shí)存在及互相影響。出生后暫時(shí)性出現(xiàn)的血清總膽紅素增高的峰值受遺傳因素及非遺傳因素的相互影響[8]，病因復(fù)雜多變，鑒別困難，并且多種高危因素相互并存，許多高膽紅素血癥患兒經(jīng)治療痊愈，仍未明確病因[9]。本文在排除新生兒高膽紅素血癥病因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫、新生兒窒息等可能引起腦損傷及遺傳代謝性疾病的情況下，詳細(xì)記錄新生兒出生前母親用藥情況，出生情況、分娩方式、喂養(yǎng)方式，父母親疾病史，入住新生兒病房的各種數(shù)據(jù)及治療措施等。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，新生兒ABO溶血(29.85%)為其主要病因，其次為各種原因引起的新生兒感染性疾病及原因不明的疾病，其中感染部位包括皮膚感染、泌尿系感染等。新生兒高膽紅素血癥主要出現(xiàn)于生后3～7 d，本研究中新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)間多發(fā)生在生后3 d(68.66%)，這可能是因?yàn)楸狙芯恐谐霈F(xiàn)新生兒高膽紅素血癥的原因主要為新生兒溶血癥，與新生兒溶血癥發(fā)病的時(shí)間一致[10]。

表2 新生兒高膽紅素血癥黃疸首發(fā)日齡與病因的關(guān)系

首發(fā)日齡新生兒溶血病新生兒感染新生兒膿皰疹新生兒敗血癥G6PD缺乏頭顱血腫其他病因合計(jì)(%)<3d17643041246(68．66)3～7d344130419(28．36)>7d01000012(2．98)合計(jì)(%)20(29．85)11(16．41)8(11．94)4(5．97)3(4．48)4(5．97)17(25．37)67(100．00)

表3 兩組遠(yuǎn)期發(fā)育商、氣質(zhì)類型、社會(huì)生活能力結(jié)果比較

組別n發(fā)育商(分)氣質(zhì)為D型[n(%)]社會(huì)生活能力有問(wèn)題[n(%)]黃疸組6792．090±5．27919(28．36)2(2．98)對(duì)照組5893．830±8．81613(22．41)1(1．72)

3.2 新生兒高膽紅素血癥神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后 最新研究表明，新生兒期高膽紅素透過(guò)血腦屏障損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不僅影響腦干和基底核，同時(shí)也對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，罕見(jiàn)的有影響浦肯野纖維、海馬體等重要細(xì)胞核功能，甚至繼發(fā)引起缺血缺氧性腦病及癲癇發(fā)作[11]。新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后與膽紅素水平、干預(yù)措施及嬰兒一般情況密切相關(guān)。未結(jié)合膽紅素血癥對(duì)機(jī)體起雙重作用，低濃度時(shí)起抗氧化及細(xì)胞保護(hù)作用；高濃度具有細(xì)胞毒性，尤其是神經(jīng)細(xì)胞。臨床病情的進(jìn)展與膽紅素升高的速度、持續(xù)、消褪時(shí)間有關(guān)，同時(shí)與新生兒生理狀態(tài)密切相關(guān)，新生兒出生體重、年齡、孕齡、最高膽紅素值的不同及是否合并新生兒感染、新生兒窒息等病理狀態(tài)均有影響[12]。因此，新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期智力發(fā)育是否受到影響，仍然存在著較大的爭(zhēng)議。智力、氣質(zhì)、社會(huì)生活能力是評(píng)估兒童神經(jīng)心理發(fā)育的客觀指標(biāo)[13-15]。本研究在排除胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等可能引起腦損傷及遺傳代謝性疾病的情況下進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果顯示為黃疸組的發(fā)育商為(92.090±5.279)分，對(duì)照組為(93.830±8.816)分，兩組發(fā)育商差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃疸組氣質(zhì)類型屬于D型(麻煩型、中間偏麻煩型和啟動(dòng)緩慢型)共19例，所占的比例為28.36%，較對(duì)照組22.41%所占比例高，但兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃疸組與對(duì)照組相比,社會(huì)生活能力有問(wèn)題者所占的比例較大，分別為2.98%、1.72%，兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義[3]。本文研究提示新生高膽紅素血癥患兒早期入院、早期診斷、及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期發(fā)育商、氣質(zhì)、社會(huì)生活能力等神經(jīng)心理發(fā)育方面無(wú)明顯影響，與國(guó)外研究[16]結(jié)果不一致。但研究表明，高膽紅素血癥對(duì)腦功能的損傷呈可逆性改變，而早期干預(yù)、早期治療可以逆轉(zhuǎn)高膽紅素血癥對(duì)大腦可能產(chǎn)生的神經(jīng)毒性[17]；目前光療、白蛋白等先進(jìn)治療技術(shù)的普遍應(yīng)用，已經(jīng)使聽(tīng)力損傷等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥明顯減少，甚至發(fā)生率幾乎為零[18]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，對(duì)于預(yù)防高膽紅素血癥新生兒后遺癥的發(fā)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后是非常重要的。

[1] da Conceicao CM，Dornaus MF，Portella MA, et al.Influence of assessment site in measuring transcutaneous bilirubin[J].Einstein (Sao Paulo)，2014，12(1)：11-15.

[2] Okwundu CI，Okoromah CA，Shah PS.Prophylactic phototherapy for preventing jaundice in preterm or low birth weight infants[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，18,doi:10.1002/145651858.CD007466.pub2.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)[J].中華新生兒科雜志，2014，52(10)：745-748.

[4] Cohen RS，Wong RJ，Stevenson DK.Understanding neonatal jaundice:a perspective on causation[J].Pediatr Neonatol，2010，51(3)：143-148.

[5] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：273.

[6] 張勁松.Carey的1個(gè)月～12歲兒童氣質(zhì)系列問(wèn)卷的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2000，14(3)：153-156.

[7] 左啟華.嬰兒-初中生社會(huì)生活能力表[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1988：1-68.

[8] 劉 義，杜立中.新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)解讀[J].中華兒科雜志，2010，48(9):691-693.

[9] 何靜雅.茵梔黃聯(lián)合培菲康治療母乳性黃疸的療效觀察[J].東南國(guó)防醫(yī)藥 2011,13(6):542-543.

[10]李 婕，耿麗娟.全自動(dòng)同步換血術(shù)治療重癥新生兒溶血病27例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(2)：35-37.

[11]Shapiro SM.ilirubin toxicity in the developing nervous system[J].Pediatr Neurol，2003，29(5)：410-421.

[12]de Lima GM，Porto MA，da Cunha AL.Medical education content requiredfor kernicterus risk recognition[J].Iran J Pediatr，2012，22(2)：163-170.

[13]陳燕惠.兒童腦發(fā)育與行為干預(yù)[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(12)：897-899.

[14]Sayal K，Heron J，Maughan B，et al.Infant temperament and childhood psychiatric disorder：longitudinal study[J].Child Care Health Dev，2014，40(2)：292-297.

[15]冼丹霞，林美英，金 宇，等.社區(qū)6～36月齡兒童社會(huì)生活能力發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27(6)：457-461.

[16]Newman TB，Liljestrand P，Jeremy RJ，et al.Outcomes among newborns with total serum bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more[J].N Engl J Med，2006，354(18)：1889-1900.

[17]朱煒春.嬰幼兒智能發(fā)育與新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)性分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(17)：39-40.

[18]Yokota T，Morioka I，Kodera T，et al.Novel treatment strategy for Japanese newborns with high serum unbound bilirubin[J].Pediatr Int，2013，55(1)：54-59.

(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

Relatedresearch about neonatal hyperbilirubinemia on long-term neuropsychological development

ZHANG Qing-mei, REN Rong-na.

DepartmentofPediatrics,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian350025,China

Objective To evaluate whether neonatal hyperbilirubinemia has effect on children's long-term neuropsychological development. Methods 67 cases of neonatal hyperbilirubinemia group and 58 cases of control group were surveyed about intelligence, temperament and social-life abilities tests, and long-term follow-up of neurodevelopmental was carried out. Results The intelligence development of neonatal hyperbilirubinemia group was (92.09±5.279). Compared with the control group (93.83±8.816), there was no statistically significant difference (P=0.193). The type D of temperament types in neonatal hyperbilirubinemia group was 19 cases (28.36%), and type E was 48 cases; type D in control group was 13 cases (22.41%), and type E was 45 cases. There was no significant difference between the two groups. The incidence rate of hyperbilirubinemia group which had social life ability problem was 2.98% (2/67), and the control group was 1.72% (1/58). There was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion After early treatment of neonatal hyperbilirubinemia, there is no significant effect on neuropsychological development on important aspects of long-term development of intelligence and temperament and social-life abilities. Therefore, early clinical intervention is very important to improve long-term prognosis on neonatal hyperbilirubinemia.

neonatal hyperbilirubinemia; developmental quotient; types of temperament; social-life abilities

350025福建福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科

任榕娜，E-mail：renrn@sina.com

張情梅，任榕娜.新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育的相關(guān)研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(5):479-482.

R722.17

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.009

2016-05-09；

2016-07-08)