劉牧子，龔時國，沈 鑫，廖建平

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·論 著·

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療成人腘窩囊腫

劉牧子，龔時國，沈 鑫，廖建平

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法和療效。方法 2013年6月-2015年12月采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療成人腘窩囊腫患者28例，男11例，女17例，年齡42～69歲，平均51.2歲，27例為單側(cè)腘窩囊腫，1例為雙側(cè)腘窩囊腫，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變的同時，擴(kuò)大腘窩囊腫和關(guān)節(jié)腔之間的通道口，清除腘窩囊腫囊壁，所有操作均在關(guān)節(jié)鏡下完成，使用Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級方法評估手術(shù)療效。結(jié)果 術(shù)中均發(fā)現(xiàn)伴有不同類型關(guān)節(jié)內(nèi)病變，以半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎最常見，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷和小腿骨筋膜室綜合征，隨訪6～22個月，所有病例均無腘窩囊腫復(fù)發(fā)，Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果，術(shù)前結(jié)果：1級3例，2級9例，3級16例。術(shù)后結(jié)果：0級25例，1級3例。結(jié)論 成人腘窩囊腫的治療，應(yīng)重視關(guān)節(jié)內(nèi)病變、通道口和腘窩囊腫本身這三個方面，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療成人腘窩囊腫具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡；成人；腘窩囊腫

腘窩囊腫為骨科常見疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腘窩囊腫見于兒童和青少年，目前發(fā)病原因不詳，多無需治療，可自愈[1]。成人腘窩囊腫多為繼發(fā)性，多伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀。

成人腘窩囊腫，既往多采用腘窩后路開放手術(shù)切除囊腫，該手術(shù)方法切口大，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕影響膝關(guān)節(jié)功能和美觀，且腘窩囊腫復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。我科于2013年6月-2015年12月收治成人腘窩囊腫患者28例，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫，同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變和關(guān)節(jié)腔之間的通道口，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 病例入組標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和MRI檢查提示患有腘窩囊腫，可合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通[2](圖1、圖2)；②患者有臨床癥狀，符合Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級標(biāo)準(zhǔn)[3](表1)(1級、2級或3級)。本組剔除膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變且合并腘窩囊腫的患者。本組患者28例(其中1例雙側(cè))，男11例，女17例，年齡42～69歲，平均51.2歲。雙側(cè)患者選擇癥狀較重的右膝治療，共左膝13例，右膝15例。患者癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸活動受限等。術(shù)前按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級標(biāo)準(zhǔn)分級，1級3例，2級9例，3級16例(表2)。

表1 Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級

圖1 膝關(guān)節(jié)MRI橫斷面,腘窩囊腫從半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間穿出

圖2 膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面,腘窩囊腫位于腘窩內(nèi)側(cè)

1.2 方法 患者仰臥位，患肢大腿外側(cè)置擋板，硬膜外麻醉，于前方入路常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，記錄關(guān)節(jié)內(nèi)病變的類型與部位，置入操作器械進(jìn)行相應(yīng)處理，半月板損傷予以修整成形或縫合，軟骨嚴(yán)重?fù)p傷處行刨削、去神經(jīng)化、微骨折等處理，增生過多的滑膜予以刨削，對1例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者行滑膜全切處理。屈膝90度，后內(nèi)側(cè)下方入路上方約2 cm處使用腰穿針內(nèi)芯穿刺定位，作后內(nèi)側(cè)上方入路(圖3)。關(guān)節(jié)鏡于前方外側(cè)入路置入，穿后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)脛股間室，光影引導(dǎo)下使用腰穿針內(nèi)芯穿刺定位，作后內(nèi)側(cè)下方入路，于該入路置入刨削刀清理脛股間室內(nèi)增生滑膜和組織碎屑，暴露腓腸肌-半膜肌滑囊和關(guān)節(jié)腔之間通道口處瓣膜(圖4)。使用后內(nèi)側(cè)雙入路,置入關(guān)節(jié)鏡觀察，使用籃鉗和刨削刀于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向中線方向切除瓣膜并擴(kuò)大通道口，通道口擴(kuò)大至0.5 cm×0.5 cm以上，使用等離子射頻清理通道口，可見囊壁和淡黃色囊液(圖5)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀刨削囊壁，多可徹底切除囊壁。術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)間斷冰敷，術(shù)后第1天開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉，。

圖3 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)雙通道

圖4 腘窩囊腫和關(guān)節(jié)腔通道口處瓣膜

圖5 關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫囊壁

2 結(jié) 果

本組28例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通，通道口位于腘窩內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭旁。伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變?yōu)閮?nèi)側(cè)半月板撕裂20例(71.4%)，外側(cè)半月板撕裂5例(17.9%)，骨關(guān)節(jié)炎22例(78.6%)，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例(3.6%)?；颊咝g(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷、小腿骨筋室綜合征和切口感染等。術(shù)后住院2～5 d，平均3.4 d，本組患者術(shù)后隨訪6～22個月，平均11個月，所有病例未發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫復(fù)發(fā)，按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級，術(shù)后結(jié)果0級25例，1級3例，與術(shù)前相比分級結(jié)果有明顯降低(表2)。

表2 術(shù)前、術(shù)后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級結(jié)果對比(n=28)

3 討 論

3.1 成人腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制 成人腘窩囊腫多為繼發(fā)性，其發(fā)病機(jī)制，目前被較廣泛接受的觀點(diǎn)是囊腫位于半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的滑囊，大部分與關(guān)節(jié)腔相通，通道口在關(guān)節(jié)囊壁的后內(nèi)側(cè)區(qū)，有瓣膜樣結(jié)構(gòu)掩蓋。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)病變后關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多，壓力增高，關(guān)節(jié)液通過瓣膜樣結(jié)構(gòu)流入滑囊，但滑囊內(nèi)液體不能返流入關(guān)節(jié)腔，形成單向流通的“閥門機(jī)制”，導(dǎo)致囊腫的形成和逐漸增大的直到達(dá)到平衡狀態(tài)。Labropoulos等[4]對426例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在正常志愿者、有癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)病變患者和和深靜脈血栓患者，腘窩囊腫的發(fā)生率分別為4%、9.5%和19.8%，有癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)病變患者的腘窩囊腫發(fā)病率明顯高于志愿者，而腘窩囊腫與深靜脈血栓的發(fā)生沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)性，大部分腘窩囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘窩筋膜之間。Sansone等[5]對1001例膝關(guān)節(jié)行MRI檢查的患者行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，4．7%合并腘窩囊腫；這些患者中囊腫均與關(guān)節(jié)腔相通，且94%囊腫伴關(guān)節(jié)內(nèi)其他疾患。王敏等[6]對42例腘窩囊腫患者進(jìn)行MRI檢查和關(guān)節(jié)鏡探查，67%腘窩囊腫與半月板撕裂有關(guān)，74%與關(guān)節(jié)軟骨損傷有關(guān)。朱敏等[7]通過對25具成人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，所有的標(biāo)本均存在半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊，與膝關(guān)節(jié)相通的占40%，其他存在于膝關(guān)節(jié)滑膜腔緊鄰的薄弱區(qū)。亦即許多正常人存在產(chǎn)生腘窩囊腫的病理基礎(chǔ)，不發(fā)病是因?yàn)闆]有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患存在。我們認(rèn)為腘窩囊腫的形成機(jī)制中存在三個重要方面：①存在半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間滑囊；②滑囊與關(guān)節(jié)腔相通或之間存在薄弱區(qū)，通道口有瓣膜樣機(jī)構(gòu)存在，形成單向流通；③關(guān)節(jié)內(nèi)存在病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多。

3.2 成人腘窩囊腫的治療方法 目前對于腘窩囊腫的治療，主要是針對發(fā)病機(jī)制中的三個重要方面：①處理囊腫本身；②擴(kuò)大或關(guān)閉通道口；③處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

傳統(tǒng)開放手術(shù)不處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，單純后方入路切除囊腫，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上[8]，而同時關(guān)閉通道口者因不能保證關(guān)節(jié)囊通道被嚴(yán)密封閉，同時不能長期對抗關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，也并不能減少囊腫復(fù)發(fā)[9]，李首一等[10]對采用后方開放手術(shù)切除腘窩囊腫同時縫合囊腫與關(guān)節(jié)腔通道口治療278例腘窩囊腫患者，術(shù)后114例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率亦高達(dá)41%。有研究表明縫合關(guān)節(jié)腔和囊腫之間的通道是沒有必要的，因?yàn)?0%的正常成人存在這個通道，卻沒有典型腘窩囊腫的臨床癥狀[11]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、切口瘢痕影響關(guān)節(jié)功能和美觀，顯露困難、產(chǎn)生血管、神經(jīng)等并發(fā)癥可能性高，且療效無法保證。隨著對腘窩囊腫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，越來越多的學(xué)者開始重視對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的處理，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被應(yīng)用于腘窩囊腫的治療[12-14]，Rupp等[15]只治療了腘窩囊腫患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，而未擴(kuò)大囊腫與關(guān)節(jié)腔的通道或?qū)δ夷[本身做任何處理，16例隨訪1～3年的病例中，B超檢查顯示5例囊腫消失，9例囊腫無變化，2例囊腫變大，說明僅處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患也不能得到很好的療效。黃河等[16]關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變同時后路切除囊腫，閉合交通口，取得較好療效，但后路手術(shù)這種手術(shù)方法仍然存在開放手術(shù)創(chuàng)傷大，顯露困難、產(chǎn)生血管神經(jīng)并發(fā)癥可能性高、術(shù)中需變換體位等弊端。華英匯等[17]對35例患者處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變同時擴(kuò)大通道，不切除囊壁，33例優(yōu)良的療效，2例復(fù)發(fā)。我們在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變和擴(kuò)大通道口后，繼續(xù)處理腘窩囊腫本身，以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，筆者曾嘗試使用前方入路和單個后內(nèi)側(cè)入路配合刨削腘窩囊腫囊壁，但術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查囊腫時視野不夠開闊，操作困難，囊壁刨削不徹底，處理較大囊腫時尤為明顯，而為減少神經(jīng)、血管、肌肉損傷可能，刨削囊壁必須在關(guān)節(jié)鏡嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行，避免過度刨削。因此我們于后內(nèi)側(cè)做上下2個入路，插入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，術(shù)中視野開闊、操作方便，手術(shù)時間較少，降低了神經(jīng)、血管、肌肉損傷可能[18-19]。

綜上所述，成人腘窩囊腫的治療,應(yīng)重視關(guān)節(jié)內(nèi)病變、通道口和腘窩囊腫本身這三個重要方面，全關(guān)節(jié)鏡下治療成人腘窩囊腫具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

Arthroscopic-assisted surgery of adult popliteal cyst

LIU Mu-zi, GONG Shi-guo， SHEN Xin，

LIAOJian-ping.DepartmentofJointSurgery,JiujiangHospital,NanchangUniversity,Jiujiang,Jiangxi332000,China

Objective To evaluate the therapy options and effect of arthroscopic-assisted surgery of adult popliteal cyst. Methods From June 2013 to December 2015, 28 patients of adult popliteal cysts were treated under the arthroscopy, including 11 males and 17 females, average age of 51.2 years ranging from 42 to 69 years, including 27 cases unilateral popliteal cyst, 1 cases bilateral popliteal cyst. During operation, the intra-articular pathology were corrected, the connecting hole between popliteal cyst and joint space were enlarged and the pcapsule were cleared, and all operations are done under arthroscopy. The postoperative effect was evaluated according to criteria of popliteal cyst of Rauschning and Lindgren. Results The different types of intra-articular pathology were found in all patients, of which meniscus injury and osteoarthritis were the most common types. There were no complication of blood vessel, nerve and compartment syndrome during and after the surgery. No recurrence of popliteal cyst were found in all patients during the follow-up of 6-22 months. According to the guidelines of Rauschning and Lindgren, there were 3 cases of grade 1, 9 cases of grade 2, and 16 cases of grade 3 before surgery. After surgery, there were 25 cases of grade 0 and 3 cases of grade l. Conclusion The surgery of adult popliteal cyst should take into account intra-articular pathology, the connecting hole and the cyst itself. The arthroscopic-assisted surgery of adult popliteal cysts has the advantages of mini-invasion, low complication, fast-recovery and low recurrence rate.

arthroscopy; adult; popliteal cyst

332000江西九江，南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院(江西九江市第一人民醫(yī)院)關(guān)節(jié)外科

劉牧子，龔時國，沈 鑫，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療成人腘窩囊腫[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):486-488,514.

R686.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.011

2016-07-12；

2016-08-05)