【摘 要】 和諧的醫(yī)患關(guān)系事關(guān)社會(huì)醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療效益的提高，同時(shí)也和社會(huì)穩(wěn)定以及政府治理能力的體現(xiàn)息息相關(guān)。近年來(lái)，醫(yī)患糾紛層出不窮，成為備受公共關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，甚至衍生出了“醫(yī)鬧”之類(lèi)的新問(wèn)題。本文對(duì)醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能定位的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)與綜述，以期為提高地方政府治理能力和政府職能轉(zhuǎn)變以及有效解決醫(yī)患糾紛提出對(duì)策與改革方向。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患糾紛；地方政府職能；公共服務(wù)外包

一、引言

雖然我國(guó)經(jīng)歷了多次醫(yī)療體制改革，但是醫(yī)患糾紛卻始終無(wú)法避免，而且有愈演愈烈之勢(shì)，甚至衍生出了“醫(yī)鬧”之類(lèi)的新問(wèn)題。我國(guó)正處于提倡國(guó)家治理體系現(xiàn)代化的新階段，對(duì)政府的治理能力提出了新要求，而在備受社會(huì)關(guān)注的醫(yī)患糾紛問(wèn)題上，政府也需要重新審視自己的責(zé)任，明確自己的職能定位。當(dāng)前，政府作為自上而下的仲裁者并不能有效地解決醫(yī)患糾紛，如何轉(zhuǎn)變職能，進(jìn)行自我職能的重新定位，是對(duì)政府，尤其是地方政府的一大考驗(yàn)。因而，本文對(duì)醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能定位進(jìn)行總結(jié)與綜述，以期為相關(guān)研究提供參考，為社會(huì)穩(wěn)定、政府轉(zhuǎn)型和推動(dòng)國(guó)家治理體系的現(xiàn)代化進(jìn)程獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

二、國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)患糾紛問(wèn)題的研究現(xiàn)狀

學(xué)術(shù)界對(duì)于醫(yī)患糾紛的關(guān)注始于上世紀(jì)中期，在此之前，無(wú)論在中西方，醫(yī)患雙方處于較為和諧的理想狀態(tài)：醫(yī)者仁心仁術(shù)，患者信任醫(yī)生。醫(yī)患間的信任程度較高，自然也有很少上升到醫(yī)患糾紛。但是隨著時(shí)代的變遷，患者對(duì)于醫(yī)療效果的要求更高，醫(yī)生隊(duì)伍也由于高等教育的普及得到壯大，但是素質(zhì)和醫(yī)術(shù)參差不齊，醫(yī)德更是一個(gè)無(wú)法量化的指標(biāo)，醫(yī)患糾紛也因此接踵而來(lái)。

對(duì)于醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患糾紛的研究，國(guó)外比我國(guó)涉獵要早，并且更為系統(tǒng)。Talcott Parsons（1951）在醫(yī)患關(guān)系研究中提出了病人角色這一概念，認(rèn)為醫(yī)療過(guò)程中的患者行為是一種制度化的角色行為，屬于服從行為，而醫(yī)生運(yùn)用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能為患者診治，某種意義上來(lái)說(shuō)相當(dāng)于統(tǒng)治角色，醫(yī)患間的信息不對(duì)稱(chēng)，認(rèn)知存在差異，角色也不對(duì)等。通過(guò)對(duì)醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)的闡述，從而來(lái)解釋醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)意義上的醫(yī)患關(guān)系。Parsons認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系就像父子關(guān)系，患者對(duì)于醫(yī)生的信任是一種“專(zhuān)家信任”，不好的治療結(jié)果會(huì)因?yàn)獒t(yī)患雙方信息的不對(duì)稱(chēng)而被歸結(jié)為疾病本身的原因，因此患者及家屬的情緒很大程度上是對(duì)醫(yī)生態(tài)度的一種反應(yīng)。Lombarts MJ. Rupp I（2009）指出，根據(jù)歐洲醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查委員會(huì)2001年的統(tǒng)計(jì)，約占一成的患者在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生過(guò)本來(lái)可以避免的不良狀況。美國(guó)未設(shè)衛(wèi)生行政部門(mén)，其醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)制定，且醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定，而支付患者醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)實(shí)行監(jiān)督。日本十分重視醫(yī)患雙方的利益，通過(guò)為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)來(lái)減小其職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，并且致力于建立患者的“無(wú)過(guò)失補(bǔ)償機(jī)制”，即無(wú)論醫(yī)療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)失，患者及其家屬都可獲得一定的補(bǔ)償，這就減少了醫(yī)患糾紛中雙方的利益沖突，有利于緩解雙方關(guān)系。

國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)界主要從1993年的醫(yī)療體制改革之后開(kāi)始關(guān)注醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)療糾紛的。卓小勤（1994）以發(fā)生對(duì)象、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生原因?yàn)橐罁?jù)對(duì)醫(yī)患糾紛的概念進(jìn)行了學(xué)術(shù)定義，并對(duì)醫(yī)療事故的類(lèi)型已經(jīng)其他相關(guān)概念進(jìn)行了界定；20世紀(jì)90年代初期，醫(yī)患矛盾還未像當(dāng)今這樣尖銳，醫(yī)患矛盾的表現(xiàn)形式也不復(fù)雜，學(xué)術(shù)界對(duì)于醫(yī)患糾紛的研究方法也比較單一，章亞成、麻金木（1994），胡景華（1995）等人從當(dāng)時(shí)的醫(yī)患糾紛狀況著手，主要通過(guò)案例分析的方法，從醫(yī)患糾紛的具體表現(xiàn)，管理部門(mén)，處置方法，發(fā)生趨勢(shì)以及治理對(duì)策等方面進(jìn)行多角度剖析。

在醫(yī)患糾紛的防治問(wèn)題上，有學(xué)者以改善醫(yī)患關(guān)系為切入點(diǎn)，如沈曙銘（1997）將醫(yī)患關(guān)系劃分為非技術(shù)性關(guān)系和技術(shù)性關(guān)系兩類(lèi)，重點(diǎn)探討了患者在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)、心理反應(yīng)和對(duì)醫(yī)生醫(yī)德的需求，指出“應(yīng)從一切以病員為中心、積極協(xié)調(diào)不同模式的醫(yī)患關(guān)系等多方面探討醫(yī)療糾紛防范中的醫(yī)患關(guān)系操作”。高玉玲（2004）將理論與實(shí)踐相結(jié)合，以法律關(guān)系為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為醫(yī)患雙方存在著對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，兩者糾紛解決的關(guān)鍵在于將醫(yī)生和患者的權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一起來(lái)，遵循法律控制原則是醫(yī)患雙方利益沖突的解決之道。有學(xué)者從社會(huì)學(xué)角度探究醫(yī)患糾紛的方方面面，劉蘭秋（2014）從實(shí)證角度對(duì)第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制在實(shí)踐中的演進(jìn)脈絡(luò)，優(yōu)勢(shì)和不足，問(wèn)題及改進(jìn)方向進(jìn)行了深入研究；張澤洪（2014）則將人民調(diào)解機(jī)制和第三方調(diào)解機(jī)制進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)規(guī)范分析，重點(diǎn)論述了以人民調(diào)解為核心、以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為輔助的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。

三、醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能研究

1.基于仲裁和調(diào)解的傳統(tǒng)職能研究

關(guān)于國(guó)家與政府的研究可以說(shuō)是源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，柏拉圖的《理想國(guó)》和亞里士多德的《政治學(xué)》是最早的國(guó)家學(xué)說(shuō)；霍布斯的《利維坦》、洛克的《政府論》對(duì)國(guó)體與政體，政府結(jié)構(gòu)等方面的系統(tǒng)研究和闡述，則是近代資本主義的發(fā)展結(jié)果。政府職能在不同的歷史時(shí)期，根據(jù)一個(gè)國(guó)家所要解決的不同歷史任務(wù)，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演進(jìn)過(guò)程。西方歷史上探討政府職能的流派眾多，其中自由主義政府論認(rèn)為，政府應(yīng)該充當(dāng)“守夜人“的角色，對(duì)社會(huì)和市場(chǎng)盡可能地少干預(yù)，強(qiáng)調(diào)政府越小越好以及對(duì)政府權(quán)力的約束。與之相對(duì)的是提倡全能政府的凱恩斯主義政府論，認(rèn)為政府的干預(yù)是必要的，是對(duì)市場(chǎng)機(jī)制失靈的一種彌補(bǔ)。作為前兩者的結(jié)合，新自由主義政府論要求重新調(diào)整政府與社會(huì)以及市場(chǎng)的關(guān)系，適當(dāng)減少政府職能，在提供公共服務(wù)時(shí)通過(guò)動(dòng)用社會(huì)和市場(chǎng)的力量來(lái)彌補(bǔ)自身不足，即管得少，但是管得恰到好處。

我國(guó)政學(xué)兩界對(duì)于我國(guó)政府在轉(zhuǎn)型期的職能定位有著非常多的討論和學(xué)術(shù)成果，但形成了兩種截然對(duì)立的理論傾向，即“強(qiáng)政府”與“弱政府”之爭(zhēng)?！皬?qiáng)政府”的主張者認(rèn)為，政府不但要發(fā)揮其一般的市場(chǎng)管理和社會(huì)治理職能，還應(yīng)在其中起到強(qiáng)有力的主導(dǎo)作用。比如孫忠良在《談金融危機(jī)下中國(guó)模式“強(qiáng)政府”的政治優(yōu)勢(shì)》（2010）一文中指出，強(qiáng)大的政治優(yōu)勢(shì)是中國(guó)模式下的“強(qiáng)政府”所特有的，這種“強(qiáng)政府”的最大特點(diǎn)就是決策快，效率高。國(guó)家和社會(huì)資源是有限的，但是“強(qiáng)政府”能夠有效集中和組織有限的資源，并且對(duì)社會(huì)力量和政權(quán)力量起到極大的動(dòng)員作用。主張“弱政府”的學(xué)者認(rèn)為，雖然政府追求的是公共利益，但是它有自己的特殊利益，當(dāng)兩者沖突時(shí)，政府就會(huì)失靈，并且政府失靈的危害比市場(chǎng)失靈還要大，因此要弱化政府職能。

2.基于公共服務(wù)外包的政府服務(wù)職能研究

Savas將政府職能解釋為“組織公共服務(wù)，生產(chǎn)公共服務(wù)，向生產(chǎn)者付費(fèi)”，他將公共服務(wù)定義為包括設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、提供以及付費(fèi)等環(huán)節(jié)的產(chǎn)品。政府一方面通過(guò)向負(fù)責(zé)生產(chǎn)的政府部門(mén)支付費(fèi)用，自己生產(chǎn)和提供公共服務(wù)；另一方面也會(huì)將公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供工作交由第三方機(jī)構(gòu)，支付方式可以包括免稅、撥款等，完成全部或者部分公共服務(wù)的生產(chǎn)與提供，這一過(guò)程就是公共服務(wù)外包。公共服務(wù)外包雖然意味著政府公共服務(wù)的對(duì)外轉(zhuǎn)移，但并表示政府責(zé)任一定會(huì)被削弱，相反，公共服務(wù)外包過(guò)程的順利進(jìn)行需要一個(gè)相當(dāng)成熟的政治環(huán)境，政府也需要具備更強(qiáng)的公共治理能力。

西方學(xué)術(shù)界對(duì)于政府公共服務(wù)外包的研究較早，并且已經(jīng)能夠成熟地運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，他們通過(guò)將醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)患糾紛調(diào)解服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)外包給商業(yè)機(jī)構(gòu)以及非政府組織，高效、經(jīng)濟(jì)地解決醫(yī)患糾紛，在這一過(guò)程中，政府實(shí)際上扮演了“公共服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者”的角色。以美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)為例，地方政府與作為非營(yíng)利民間組織的“藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)”簽訂長(zhǎng)期的委托協(xié)定，將一定比例的醫(yī)保基金支付給雙藍(lán)協(xié)會(huì)用以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，而作為對(duì)應(yīng)的服務(wù)提供者，雙藍(lán)協(xié)會(huì)需要建設(shè)衛(wèi)生醫(yī)療公共信息和服務(wù)系統(tǒng)，補(bǔ)償費(fèi)營(yíng)利機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本和商業(yè)機(jī)構(gòu)的微利收益，代替地方政府向繳費(fèi)人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。因此，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)就形成了一個(gè)“政府主導(dǎo)與委托，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)受托，商業(yè)機(jī)構(gòu)微利參與”的良性結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)，使得地方政府在解決醫(yī)患糾紛時(shí)，壓力減輕，但是責(zé)任不減，效率更高，更具科學(xué)性和專(zhuān)業(yè)性。

四、醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能研究

1.基于仲裁和調(diào)解的傳統(tǒng)職能研究

學(xué)術(shù)界對(duì)于醫(yī)患糾紛解決中的地方政府責(zé)任與職能討論已久，并且得出了諸多結(jié)論，但是傳統(tǒng)觀點(diǎn)注重強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)患糾紛解決中的責(zé)任重大，把政府塑造成一個(gè)“家長(zhǎng)式”的角色。王海容和程文玉（2014）認(rèn)為，作為承擔(dān)防治醫(yī)療糾紛的必然責(zé)任主體，政府在醫(yī)患糾紛的防治中責(zé)任重大，應(yīng)通過(guò)加大經(jīng)費(fèi)投入，在制度法律、監(jiān)督管理等方面對(duì)醫(yī)患糾紛的治理提供保障。趙麗，王良濱（2015）提出“導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的政府因素，可以從政府和醫(yī)院的職責(zé)、醫(yī)療資源的分布、醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制、衛(wèi)生立法的滯后等方面進(jìn)行分析，由此提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理原則和具體的措施建議。”這些研究通常把重點(diǎn)放在政府責(zé)任上，強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)患糾紛調(diào)解中的主體作用，但政府在醫(yī)患關(guān)系處理問(wèn)題時(shí)發(fā)揮的作用已經(jīng)顯得捉襟見(jiàn)肘，醫(yī)患糾紛的解決需要社會(huì)多方的努力，借助第三方的力量，而非僅僅依靠政府。

對(duì)于醫(yī)患糾紛解決中的政府職能研究，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主要徘徊在仲裁和調(diào)解之間，或者對(duì)這兩種職能改頭換面進(jìn)行升華，但本質(zhì)上很難跳出這兩者的框架。宋旭明將醫(yī)患關(guān)系的不和諧原因歸結(jié)為醫(yī)療公正的欠缺。他認(rèn)為雖然可以通過(guò)第三方調(diào)解機(jī)制來(lái)解決醫(yī)患糾紛，但是作為獨(dú)立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，并不像仲裁機(jī)構(gòu)和法院那樣在醫(yī)患糾紛問(wèn)題上具備決定性權(quán)威，解決結(jié)果仍然是基于雙方自愿，并且這種自愿性貫穿了整個(gè)調(diào)解程序以及調(diào)解結(jié)果，這就使得第三方調(diào)解機(jī)制在解決醫(yī)患糾紛時(shí)存在難以避免的局限性。為此，解決醫(yī)患糾紛的主體必須回歸到政府層面上來(lái)，理應(yīng)改革現(xiàn)行法律與政策，促成不同地區(qū)與群體間醫(yī)療資源公平配置的同時(shí)，兼顧醫(yī)患權(quán)利在醫(yī)患雙方間的公正配置。

五、 結(jié)論

協(xié)商解決，行政調(diào)解，民事訴訟仍然是我國(guó)解決醫(yī)患糾紛的三大方式，但是近年來(lái)隨著相關(guān)部門(mén)公信力下滑，行政處理的適用范圍小，難以受理非事故性醫(yī)療糾紛等原因，行政調(diào)解在具體實(shí)踐中存在諸多困難，不受重視。與此同時(shí)，面臨大部制改革的政治環(huán)境以及地方政府治理能力現(xiàn)代化的新要求，地方政府的職能需要也必須做出相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。本文認(rèn)為，醫(yī)療糾紛調(diào)解要做到公平、公正，就需要一改以往“上司鑒定下屬”的單一局面，將醫(yī)患調(diào)解與醫(yī)療保險(xiǎn)等公共服務(wù)外包，讓地方政府成為醫(yī)患糾紛解決中的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，借助政府之外的社會(huì)力量，是解決醫(yī)患糾紛的新視角，是政府職能的新定位。當(dāng)然，政府在購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)時(shí)，其邊界如何界定，同樣也值得我們?yōu)橹剿髋c研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Parsons Talcott. The sociall system[M].NewYork： The Free Press 1951，22-23.

[2]Lombarts MJ，Rupp I，Vailejo P. Application of quality improvement strategies in 389 European hospitals：results of the marquis project[J].Quality and Safety in Health Care，2009，128-137.

[3]卓小勤. 醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故及其有關(guān)概念[J]. 中國(guó)衛(wèi)生法制， 1994， （3）： 19-21.

[4]章亞成， 麻金木. 江蘇省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀調(diào)查分析及對(duì)策研究——附84例醫(yī)療糾紛情況分析[J]. 中醫(yī)藥管理雜志， 1994， （5）： 57-61.

[5]胡景華. 新形勢(shì)下農(nóng)村醫(yī)療糾紛初探[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 1995， （3）： 35-37.

[6]沈曙銘. 醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療糾紛防范[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 1997， （12）： 746-749.

[7]高玉玲. 醫(yī)患關(guān)系論——解決醫(yī)療糾紛的法理研究[D]. 南京：南京師范大學(xué)， 2004.

[8]張澤洪. 醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解[M]. 杭州：浙江大學(xué)出版社， 2014.

[9]王海容， 程文玉. 論我國(guó)醫(yī)療糾紛防治中的政府責(zé)任[J]. 醫(yī)學(xué)與法學(xué)， 2014， （1）： 59-62.

[10]趙麗， 王良濱. 試論構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系政府之責(zé)任[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志， 2015， （1）： 55-56.

[11]宋旭明. 醫(yī)療秩序管理重在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公正[J]. 管理世界， 2014，（02）： 172-174.

[12]E.S.Savas.Pribatizing the Public Sector：How to Shrink Government[J]. Chatham，NJ：Chatham House，1982. 73.

[13]楊燕綏， 李海明. 公共服務(wù)外包的治理機(jī)制研究——醫(yī)療保險(xiǎn)外包的中美案例比較[J]. 中國(guó)行政管理， 2013， （09）： 114-118.

作者簡(jiǎn)介：

李靚（1992—），女，漢族，浙江，研究生，浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)，研究方向：政府管制理論與政策。