文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

經(jīng)橈動脈頸動脈狹窄支架植入，如何講求策略？

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，卒中是單病種致殘率最高的疾病，超過80%的腦卒中是缺血性的卒中（據(jù)2008年第三次全國疾病死因回顧抽樣調(diào)查報告），約20%～30%缺血性腦卒中與頸動脈狹窄相關(guān)。

頸動脈狹窄“攻克”史

做完頸動脈支架手術(shù)后，患者穿刺處需壓迫包扎止血，并且臥床12 ～ 24小時。長時間臥床不但會增長住院時間，還可能導(dǎo)致腰背部疼痛，皮下瘀斑、血腫等癥狀。有沒有進一步降低創(chuàng)傷的方法？河南省人民醫(yī)院介入科主任李天曉、醫(yī)務(wù)科副主任王子亮等專家經(jīng)過長時間的研究和探索，對技術(shù)進行了革新，對器械進行了創(chuàng)造性改良，取得了重大突破。

頸動脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管，是腦的主要供血血管之一。據(jù)文獻報道，30%以上的腦梗塞由頸動脈狹窄造成，頸動脈狹窄已經(jīng)成為危害人類生命健康的關(guān)鍵因素之一。介入支架術(shù)是治療頸動脈狹窄的重要手段。

河南省人民醫(yī)院介入科醫(yī)師團隊克服橈動脈纖細(xì)、導(dǎo)引導(dǎo)管難到位、支架輸送困難，支架定位困難等難題，成功實施經(jīng)橈動脈入路6F指引導(dǎo)管頸動脈狹窄支架成形術(shù)，為介入治療頸動脈狹窄開辟了新路徑。

實施頸動脈支架植入術(shù)（CAS），先要往血管中插入細(xì)長的導(dǎo)管來建立支架通道，導(dǎo)管越細(xì)，血管損傷的可能性就越小。傳統(tǒng)頸動脈支架手術(shù)常規(guī)采用經(jīng)股動脈入路的直徑較粗的8F指引導(dǎo)管。國內(nèi)外少數(shù)醫(yī)師曾嘗試經(jīng)橈動脈入路（TRA）行CAS，但多為7.5F導(dǎo)管，無法使用更細(xì)的6F指引導(dǎo)管做頸動脈手術(shù)。河南省人民醫(yī)院介入科主任兼河南省介入治療中心主任李天曉、醫(yī)務(wù)科副主任王子亮等專家另辟蹊徑，在國內(nèi)首次使用6F指引導(dǎo)管，從橈動脈入路，為一位60歲患者實施了頸動脈狹窄支架成形術(shù)。術(shù)后患者即可下床活動，減輕了患者痛苦，縮短患者住院時間及住院費用，且沒有增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。

在2016年腦卒中大會論壇上，王子亮教授介紹，1914年Ramsay Hunt通過尸檢證實第一例短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）由頸動脈粥樣硬化狹窄引起。1917年，Moniz首次進行了頸動脈血管造影。1954年Eastcott發(fā)表第一篇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的論文。1995年完成首例頸動脈支架植入術(shù)（CAS），2004年美國FDA正式批準(zhǔn)。

頸動脈狹窄治療歷史主要分為以下幾個階段：

CEA vs.內(nèi)科治療階段

CEA與內(nèi)科治療比較，效果如何？多項大樣本臨床研究（NASCET、ECST、ACAS和ACST）已明確了CEA手術(shù)對腦卒中的顯著預(yù)防作用。在經(jīng)典的NASCET臨床試驗，CEA的有效性已得到證實。該試驗對2885例患者隨訪5年，比較在卒中二級預(yù)防中CEA和內(nèi)科保守方法的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者頸動脈狹窄超過70%且頸動脈同側(cè)有卒中史或TIA癥狀，對卒中的二級預(yù)防，CEA手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

CEA完善階段

這個階段的研究主要關(guān)注是否用補片、縱或橫切口、局部麻醉或全身麻醉、是否抗凝等問題。

CEA vs.CAS 階段

大規(guī)模多中心前瞻性隨機試驗相繼比較了CEA和CAS兩者的優(yōu)劣，如頸動脈和椎動脈經(jīng)腔血管成形術(shù)研究（CAVATAS）是首個多中心隨機試驗, SAPPHIRE（2004年）是首個頸動脈支撐架和頸動脈剝脫術(shù)多中心非劣效性隨機試驗，入組334例，EVA-3S（2006年，法國）多中心非劣勢隨機試驗入組527例、SPACE試驗（2006年） 德國、奧地利和瑞士多中心非劣效性隨機試驗)，ICSS試驗（2010年，歐洲入組1710例癥狀性頸動脈狹窄患者）奠定了CEA的地位，CREST試驗(美國、加拿大入組2502例)則奠定了CAS在頸動脈的地位。

CAS完善階段

CAS經(jīng)歷了從器材到手術(shù)方式和治療的一系列變化，如保護裝置、支架類型、手術(shù)入路、圍手術(shù)期治療等方面。

CAS和CEA兩種治療方法發(fā)展不均衡是由不同國情所導(dǎo)致。2010年CREST試驗結(jié)果公布后美國CAS數(shù)量及比例逐年提高。13.96萬例頸動脈狹窄患者（2006年至2013年）13.2%采用CAS，86.8%采用CEA。我國完成CAS的例數(shù)也在逐年上升。2009年我國CAS僅4340例，2013年我國頸動脈狹窄治療70%是CAS，30%是CEA，完成CAS約為13080例，（Jennifer S McDonald，et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015，24 （6）：1390-1396）。CAS的路徑也在發(fā)生變化，以前冠脈介入操作以股動脈入路作為優(yōu)選，目前已向經(jīng)橈動脈入路（TRA）轉(zhuǎn)變。

1989年Campau報道經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影。1993年Kiemeneij成功實施第一例經(jīng)橈動脈途徑（TRA）冠狀動脈介入治療以來，橈動脈入路逐漸成為冠脈介入診療的首選入路。2002年報道第一例經(jīng)橈動脈入路的CAS以來，國外陸續(xù)出現(xiàn)少量相關(guān)文獻報道，國內(nèi)相對更少。

TRA行CAS的成功率及并發(fā)癥

現(xiàn)有文獻綜合報道，TRA行CAS的成功率都在80%以上，并發(fā)癥與經(jīng)股動脈入路（TFA）行CAS的差別不大，導(dǎo)管均用較大的 6F 或 7F 長鞘。未發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的研究有：Wu CJ研究（2006年）13例，成功率100%（7F長鞘導(dǎo)管）；Folmar J研究（2007年）42例，成功率83%（5/6F長鞘）；Patel T研究（2010年）20例，成功率80%（6F長鞘）；Dahm JB（2011年）17例，成功率100%（6F長鞘），Ⅲ型右側(cè)，牛型弓左側(cè)。劉祖秋（2012年）12例，成功率100%（7.5F導(dǎo)管）；Montorsi P研究（2014年） 60例，成功率98.3%（6F長鞘/6F導(dǎo)管/MO.MA，牛型弓左側(cè)）；Kedev S（2015年）10例，成功率100%（5F長鞘，新型支架）。

Fang HY研究（2010年）161例，成功率99.4%（7F導(dǎo)管），嚴(yán)重心腦血管事件2.4%，行高位橈動脈/肱動脈穿刺；Oscar A研究（2011年）88例，成功率96.6%（6F長鞘），嚴(yán)重心腦血管事件1.1%；Etxegoien N（2012年）382例，成功率91%，嚴(yán)重心腦血管事件0.6%；Ruzsa Z（2014年）130例，成功率90%（6F長鞘，7F導(dǎo)管），嚴(yán)重心腦血管事件0.9%。

Ruzsa Z研究分兩組（2014年），一組是130例TRA，成功率90%（117/130，6F長鞘，7F導(dǎo)管），嚴(yán)重心腦血管事件0.9%（1/117），手術(shù)時間1620s。而對照組130例經(jīng)股動脈（TFA），成功率98%（128/130），嚴(yán)重心腦血管時間0.8%（1/128），手術(shù)時間1500s。經(jīng)股動脈途徑（TFA）比經(jīng)橈動脈途徑（TRA）手術(shù)成功率更高，但經(jīng)橈動脈途徑（TRA）的成功率相對的原因，與穿刺時橈動脈的嚴(yán)重痙攣和扭曲有關(guān)，一旦穿刺成功后導(dǎo)管到位植入支架成功率高。手術(shù)時間（P=0.298）和嚴(yán)重心腦血管事件（P=0.327）兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（Ruzsa Z，Nemes B，et al，EuroIntervention，2014，10：381～391）。因此，TRA沒有增加手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)時間。

目前國內(nèi)TRA行CAS相關(guān)報道很少，僅一篇文獻，涉及12例，為什么？國內(nèi)術(shù)者行CAS的常規(guī)思路是股動脈入路和8F導(dǎo)管。亞洲人群橈動脈的平均直徑僅為2.39mm，內(nèi)徑與6F指引導(dǎo)管直徑相當(dāng)，女性橈動脈直徑則更細(xì)，因此橈動脈通過大直徑的導(dǎo)管可行性不佳。

王子亮介紹，橈動脈閉塞是TRA的主要并發(fā)癥，橈動脈內(nèi)徑與橈動脈鞘外徑間的比≥1，是橈動脈閉塞的重要原因。橈動脈閉塞機制主要是大直徑導(dǎo)管造成內(nèi)膜損傷、血流減慢、血管痙攣。（Rao SV，et al，Am J Cardiol，2005，96（9）：1200-1206）。從我院冠脈介入的經(jīng)驗來說，常規(guī)是采用橈動脈6F導(dǎo)管，橈動脈閉塞率為2%～4%。目前國內(nèi)尚無6F指引導(dǎo)管行TRA行CAS相關(guān)報道，使用6F指引導(dǎo)管，支架系統(tǒng)能通過嗎？我們通過總結(jié)前期的試驗結(jié)果認(rèn)為，Precise、Wallstent直徑8mm及以下，Cristallo Ideal支架可順利通過6F指引導(dǎo)管。6F指引導(dǎo)管支架到位后能造影定位嗎？主要可通過三個步驟保證定位的準(zhǔn)確性。一是通過導(dǎo)管超選支架到位后進行顯影定位，顯影效果雖然不佳，基本可以滿足定位；二是通過在患者體表貼標(biāo)記。三是通過鉑金標(biāo)記定位。

6F導(dǎo)管能通過上肢，可以滿足TRA相關(guān)的血管迂曲要求。 6F引導(dǎo)管超選、到位相對困難，主要是兩個問題，一是鎖骨下動脈/無名動脈與頸總動脈的銳性夾角，所致導(dǎo)絲超選困難；二是以前國外采用6F長鞘的大直徑導(dǎo)管較硬，導(dǎo)致跟進困難。

常用導(dǎo)管超選技術(shù)主要有交換技術(shù)、導(dǎo)管弓內(nèi)成攀技術(shù)兩種。有些血管之間的銳性夾角需要導(dǎo)管在主動脈瓣弓內(nèi)成攀后超選，以及一個強有力的交換導(dǎo)絲作支撐。導(dǎo)管跟進困難或?qū)Ч苤睆捷^大的，需要雙導(dǎo)絲來支撐。

導(dǎo)管弓內(nèi)成攀技術(shù)相當(dāng)于導(dǎo)絲在弓內(nèi)折疊了一部分，身材高大（高于175cm）患者可能出現(xiàn)指引導(dǎo)管長度不足，需行高位橈動脈穿刺或肱動脈穿刺，主動脈瓣關(guān)閉嚴(yán)重不全或支撐力弱的患者使用困難。

同軸超選技術(shù) Pigtail與指引導(dǎo)管相配合可以任意調(diào)整系統(tǒng)前端角度增強系統(tǒng)支持力，便于超選，并減少指引導(dǎo)管在轉(zhuǎn)彎處對血管的切割，簡化操作步驟，節(jié)省手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

血管并發(fā)癥：我院穿刺處及上肢出血/血腫1例，8小時拆除不繃帶后劇烈活動腕部，局部出現(xiàn)血腫，給予及時包扎，1月后復(fù)查彩超，顯示橈動脈通暢。血管痙攣2例，穿刺后出現(xiàn)，給予硝酸甘油后痙攣緩解；無血管閉塞事件。心腦血管事件：竇心反射5例，應(yīng)用阿托品后好轉(zhuǎn)。無死亡、卒中、心梗。

我院采用經(jīng)橈動脈支架治療28例動脈硬化性頸動脈狹窄患者（2015年9月至2016年2月）， 男性15例，女性13例，弓形（Ⅰ/Ⅱ型弓12例，Ⅲ型弓13例，牛角型弓6例）；病變部位左側(cè)9例，右側(cè)19例；入路右側(cè)橈動脈28例；指引導(dǎo)管6F MPA 20例，6F JR 8例；保護裝置：Filterwire EZ 28例；支架Cristallo Ideal 28例；射線時間8.6分鐘（5.0～12）vs.TFA（隨機抽取2015年1月至12月經(jīng)股動脈行頸動脈支架手術(shù)患者30例，統(tǒng)計射線時間）射線時間9.0分鐘（5.2～14），P=0.477，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)成功率100%。

病例1：77歲女性患者，發(fā)作性左側(cè)肢體無力1年，入院前1周左側(cè)肢體無力伴口角歪斜癥狀發(fā)作3次，每次持續(xù)30分鐘自行緩解，查體無陽性體征。既往史：高血壓病30年余，高達180/100mm Hg，血壓控制不佳。頸動脈血管造影顯示頸動脈60%狹窄，超選導(dǎo)管跟進，支架系統(tǒng)通過造影定位，頸動脈殘余狹窄較低。

病例2：52歲女性患者，主訴右上肢無力伴言語不清10余天，10天前無誘因突發(fā)右上肢無力伴言語不清，表現(xiàn)為右手不能持物，言語表達困難，急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查MRI提示急性腦梗死。經(jīng)主動脈造影困難，狹窄程度重，左側(cè)頸內(nèi)動脈與無名動脈共干，接近牛角型，經(jīng)橈動脈行頸動脈支架手術(shù)比較簡單。

病例3 ：58歲男性患者，主訴發(fā)作性左側(cè)肢體無力伴言語不清20天。患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為肢體發(fā)軟但行走及持物不受影響，持續(xù)約5分鐘完全緩解，檢查MRI未見異常，超聲提示右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄。既往史：嚴(yán)重心力衰竭病史5年，半臥位睡眠，經(jīng)橈動脈完成頸動脈支架手術(shù)。

綜合來看，TRA行CAS是可行安全的。Ⅲ型弓的右側(cè)頸動脈狹窄及牛角型弓的左側(cè)頸動脈狹窄，TRA可降低手術(shù)難度和風(fēng)險，并縮短手術(shù)時間。髂動脈/主動脈閉塞、嚴(yán)重迂曲患者TRA是TFA的重要補充。TRA相對TFA的優(yōu)勢是穿刺部位出血并發(fā)癥相對較低，TFA手術(shù)穿刺點并發(fā)癥約為2%，TRA穿刺點出血并發(fā)癥為0.4%，僅0.06%需要外科手術(shù)干預(yù)。圍手術(shù)期患者舒適度較高，術(shù)后家屬及護士護理工作量減少，患者住院時間及費用減少。

TRA行CAS的缺點是部分支架不能通過6F指引導(dǎo)管，支架到位后造影顯影效果相對較差，需結(jié)合骨性標(biāo)志或標(biāo)記定位（使用預(yù)塑形導(dǎo)管造影效果相對較好，或輸送系統(tǒng)外徑更細(xì)的支架）。

鏈接 橈動脈入路，優(yōu)勢何在？

經(jīng)橈動脈行頸動脈狹窄介入治療，優(yōu)勢何在？經(jīng)股動脈入路腦血管介入治療是常規(guī)應(yīng)用、最成熟的方法。股動脈較粗大，插管容易到達全身各個部位的血管。其缺點是需要使用壓迫器或沙袋壓迫穿刺點6小時，嚴(yán)格臥床8～24小時，術(shù)后患者舒適度差，易出現(xiàn)腰酸背痛，排尿和排便困難，股靜脈回流不暢、假性動脈瘤、局部血腫、皮膚青紫等穿刺點并發(fā)癥。經(jīng)橈動脈是心臟冠脈介入最為常用的途徑，其特點是超聲測定直徑平均2.60±0.41mm，大多數(shù)患者適合4～6F鞘管。6F鞘管可完成造影、支架等所有冠脈介入操作，導(dǎo)管容易從橈動脈插入到冠脈。

腦血管介入很少應(yīng)用，包括經(jīng)橈動脈腦血管造影術(shù)和支架術(shù)，國內(nèi)文獻報道較少。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科報道，共有204例經(jīng)橈動脈穿刺全腦血管造影和腎動脈造影，第1例手術(shù)持續(xù)2小時，醫(yī)師接觸射線的透視時間15分鐘，但患者術(shù)后舒適度很好。隨著醫(yī)師對患者適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握和手術(shù)熟練程度提高，手術(shù)持續(xù)時間縮短為30～60分鐘，醫(yī)師接觸射線的透視時間縮短為3～7分鐘。而經(jīng)股動脈造影的手術(shù)持續(xù)時間為20～50分鐘，醫(yī)師接觸射線的透視時間為2～5分鐘。與經(jīng)股動脈DSA比較，經(jīng)橈動脈平均手術(shù)持續(xù)時間和醫(yī)師接觸射線的透視時間相差不多，經(jīng)橈動脈DSA略長，但橈動脈壓迫器易于壓迫穿刺點，可縮短患者留在手術(shù)室的時間。患者依從性好，術(shù)前易于接受腦血管DSA檢查，術(shù)后患者舒適度好，未癱瘓的患者絕大多數(shù)可走出手術(shù)室，在病房自由活動。

與經(jīng)股動脈DSA比較，穿刺點并發(fā)癥較經(jīng)股動脈DSA明顯減少，僅有極少部分患者感到橈動脈穿刺點附近疼痛外,無其他不適和并發(fā)癥。特別是使用較強抗凝抗血小板聚集藥物的患者，也不易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。對于肥胖患者，經(jīng)橈動脈穿刺更容易。對有髂總動脈扭曲或有Ⅲ型主動脈弓的患者，經(jīng)橈動脈DSA比股動脈DSA更容易。與經(jīng)股動脈DSA比較，經(jīng)橈動脈DSA的禁忌證是橈尺動脈側(cè)枝循環(huán)不良，Allen試驗：5秒。其他禁忌證：身材矮小女性橈動脈較細(xì)；頭臂干或鎖骨下動脈嚴(yán)重疾??；穿刺部位嚴(yán)重瘢痕等。不可預(yù)見的禁忌證有橈動脈在肱動脈分叉附近有狹窄和扭曲。