毛 琴屈曉雯▲方 蒡全勝麟鐘 玲楊 燕.云南省第一人民醫(yī)院干部保健科，云南昆明 65003；.云南省第一人民醫(yī)院急診ICU，云南昆明 65003

慢性阻塞性肺疾病并肺動(dòng)脈高壓與氨基末端腦鈉肽前體的關(guān)系及療效觀(guān)察

毛 琴1屈曉雯1▲方 蒡1全勝麟1鐘 玲2楊 燕1
1.云南省第一人民醫(yī)院干部保健科，云南昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院急診ICU，云南昆明 650032

目的 通過(guò)分析慢性阻塞性肺病患者肺動(dòng)脈壓與氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的關(guān)系，探討肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制及治療。 方法 采集所有入選患者的一般情況登記。入院后抽空腹血查血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。行超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片或胸部CT、肺功能檢查。同時(shí)對(duì)入選患者進(jìn)行心、肺評(píng)估。對(duì)比肺動(dòng)脈高壓組及肺動(dòng)脈正常組患者氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平變化。對(duì)肺動(dòng)脈高壓組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予貝前列腺素鈉治療，對(duì)比治療前后患者心、肺功能的變化。 結(jié)果慢性阻塞性肺疾病肺動(dòng)脈高壓組NT-proBNP顯著高于肺動(dòng)脈壓正常組。予貝前列腺素鈉治療前后患者的、6MWT、Brog呼吸困難指數(shù)明顯改善。 結(jié)論 肺動(dòng)脈高壓是慢性阻塞性肺疾病常見(jiàn)合并癥之一，針對(duì)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行治療，可提高患者生活質(zhì)量，使患者獲益。

慢性阻塞性肺疾??；氨基末端腦鈉肽前體；肺動(dòng)脈高壓；貝前列腺素鈉

慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的炎性疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺動(dòng)脈高壓是慢性阻塞性肺疾病常見(jiàn)合并癥之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率高。腦鈉素（brain nayriuretic peptide，BNP）主要來(lái)自于心臟。增高的臨床意義為早期心功能不全、心力衰竭，是左心功能衰竭診斷和療效評(píng)估的重要指標(biāo)，目前許多研究均表明BNP在慢性阻塞性肺病患者中可有不同程度升高[2-4]。本研究探討氨基末端腦鈉肽前體與慢性阻塞性肺病并肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系，旨在盡早采用綜合措施進(jìn)行干預(yù)，提高了患者生活質(zhì)量，減少社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年10月～2016年5月本科收治的COPD患者90例。其中男66例，女19例；年齡62～92歲，平均（76.2±7.8）歲。所有患者均檢測(cè)NT-proBNP，我院NT-proBNP正常值為0～450pg/ L。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》所定義的標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、瓣膜性心臟病、栓塞性疾病、結(jié)締組織疾病。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、病史等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

制定患者一般情況登記表，記錄患者一般情況及相關(guān)病史：年齡、性別、既往病史包括吸煙史、高血壓病、有糖尿病或入院后確診的糖尿病、高血脂、痛風(fēng)。對(duì)所有入選患者予行超聲心動(dòng)圖檢查肺動(dòng)脈壓的測(cè)定。所有患者入院后第二天予抽空腹靜脈血進(jìn)行血液分析、血糖、血脂、炎性因子（IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α）。所有患者行血?dú)夥治鰴z查。常規(guī)行心電圖檢查、肺功能測(cè)定、胸片或胸部CT。存在睡眠呼吸暫停綜合征者予行多導(dǎo)睡眠儀檢查。所有患者進(jìn)行患者心、肺功能評(píng)估（6min步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）、Brog呼吸困難指數(shù)）、NYHA分級(jí)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表（ADL）[16]。肺動(dòng)脈高壓組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予貝前列腺素鈉（北京泰德制藥股份有限公司，H20083589）40μg/次，3次/d，治療1個(gè)月，比較治療前、后患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、Brog呼吸困難指數(shù)、6MWT、及ADL等指標(biāo)的評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1N-PROBNPD比較

依據(jù)測(cè)定的肺動(dòng)脈壓結(jié)果將COPD患者分為肺動(dòng)脈壓正常44例和肺動(dòng)脈高壓組46例。COPD并肺動(dòng)脈高壓組與正常組血NT-proBNP比較：COPD并肺動(dòng)脈高壓組較正常組NT-proBNP明顯升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組N-PROBNP的比較

表1　兩組N-PROBNP的比較

組別　n　　男性　　女性　　年齡（歲）　N-PROBNP(pg/L)　　肺動(dòng)脈壓高壓組　46　36　10　78.22±8.78　384.62±58.32　46.52±14.68正常組　44　35　9　76.55±8.56　164.56±29.78　24.36±2.44 t 2.251　3.500 p＜0.05　?。?.05

2.2肺動(dòng)脈高壓組治療前后心肺功能比較

對(duì)46例肺動(dòng)脈高壓患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加貝前列腺素鈉治療，對(duì)患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、Brog呼吸困難指數(shù)、6MWT、及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表（ADL）比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咧委熀蟮脱跹Y二氧化碳潴留改善，Brog指數(shù)由非常嚴(yán)重呼吸困難或疲勞程度減輕至輕度呼吸困難或疲勞，6分鐘步行距離增加、日?；顒?dòng)能力增強(qiáng)。見(jiàn)表2。

表2　對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者治療前后心肺功能比較

表2　對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者治療前后心肺功能比較

組別　PCO2（mm Hg）　PO2（mm Hg）　Brog指數(shù)　6MWT（米）　ADL治療前　44 ±12　46±4　6±2　50±40　26±18治療后　36±8　62±8　4±2　80±36　42±14 t 2.324　2.024　2.690　2.935　2.734 P＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

3　討論

腦 鈉 素（brain nayriuretic peptide，BNP）因1988年首次從豬腦分離出來(lái)而得名，后來(lái)發(fā)現(xiàn)其主要來(lái)自心臟。腦鈉素前體為proBNP，在蛋白水解酶的作用下裂解為N末端腦鈉素原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）和腦鈉素（BNP）[5]。增高的臨床意義為早期心功能不全、心力衰竭。國(guó)外研究報(bào)道指出血漿BNP水平與肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，與右心室功能不全嚴(yán)重程度也有密切相關(guān)性[6]表明肺動(dòng)脈高壓加重右心功能不全、加重病情并且影響患者預(yù)后。本研究針對(duì)慢性肺疾病、低氧性肺病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行臨床病情評(píng)估、結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)判斷預(yù)后，結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓組患者血漿NT-proBNP 水平均明顯高于肺動(dòng)脈壓正常組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可將血漿 NT-proBNP 水平作為肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全診斷的參考指標(biāo)之一。因?yàn)榇藱z查簡(jiǎn)單易行且快捷，患者入院即可抽血檢查，相對(duì)于傳統(tǒng)的檢查有很大的優(yōu)勢(shì)，為肺動(dòng)脈高壓的臨床診斷提供新的思路。

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)BNP在慢性阻塞性肺病、肺心病、右心功能不全患者中明顯升高。其機(jī)理考慮與：（1）右心室負(fù)荷增加。（2）PaO2降低可能相關(guān)[7-8]。許多相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力的升高所導(dǎo)致的右心室后負(fù)荷的升高與右心室重構(gòu)密切相關(guān)，右心室的功能和結(jié)構(gòu)的惡化不僅是預(yù)示肺動(dòng)脈高壓（PAH）病情惡化的指標(biāo)，而且也是PAH患者死亡的最主要原因[9-10]。PAH時(shí)，右心室負(fù)荷加重，骨膜蛋白的表達(dá)異常可通過(guò)各種途徑改變細(xì)胞外基質(zhì)中膠原含量而影響右心室重構(gòu)，心房鈉尿肽對(duì)骨膜蛋白的表達(dá)有負(fù)性調(diào)節(jié)作用[11]。目前已知BNP 具有以下生理作用：（1）心血管系統(tǒng)：松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，抑制血栓形成，抑制心肌纖維化。（2）對(duì)腎臟的作用：提高腎小球?yàn)V過(guò)率。增加尿量，不影響鉀的排泄。（3）對(duì)神經(jīng)激素的作用∶ 抑制交感神經(jīng)活性，是腎素-血管緊張素Ⅱ醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗劑[12]。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血管緊張素型受體（AT2）通過(guò)骨膜蛋白誘導(dǎo)心肌變性纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。近年來(lái)有學(xué)者提出腦利鈉肽（BNP）對(duì)肺循環(huán)的調(diào)節(jié)具有重要意義[13-14]。BNP可通過(guò)舒張肺血管和降低肺動(dòng)脈壓力，減輕心臟負(fù)荷；抑制內(nèi)皮素-1（ET-l）的合成和分泌，血管內(nèi)皮功能障礙和系統(tǒng)性炎癥被認(rèn)為是導(dǎo)致并加重肺血管平滑肌細(xì)胞收縮、增殖的主要因素，通過(guò)拮抗其生物學(xué)作用；從而發(fā)揮抑制肺血管改建。舒張支氣管的作用[15]。

本研究對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予貝前列腺鈉治療，并比較該組患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、Brog呼吸困難指數(shù)、6MWT、及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表（ADL）。結(jié)果表明，血?dú)夥治鲋笜?biāo)提示低氧血癥、二氧化碳潴留得到改善。Brog呼吸困難指數(shù)表明患者的呼吸困難程度由非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞程度減輕至輕度呼吸困難或疲勞，6min步行距離增加，日常生活活動(dòng)能力由完全或重度依賴(lài)他人到生活可部分自理。明顯提高了患者的生活質(zhì)量。因?yàn)镻AH患者存在前列環(huán)素代謝途徑調(diào)節(jié)異常[16]，近年來(lái)前列環(huán)素類(lèi)似物及前列環(huán)素受體激動(dòng)劑在臨床應(yīng)用逐漸增多，本研究使用貝前列腺素鈉治療肺動(dòng)脈高壓取得良好的療效。因本研究對(duì)象為老年人，依從性相對(duì)差，觀(guān)察時(shí)間短，部分患者出院后失聯(lián)，故遠(yuǎn)期療效有待觀(guān)察。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病并肺動(dòng)脈高壓發(fā)病死率高，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未明了。通過(guò)測(cè)定PAH患者血NT-proBNP水平，分析患者肺動(dòng)脈壓與BNP水平的關(guān)系，為PAH的診斷提供了新的思路，為慢阻肺、低氧性肺病合并肺動(dòng)脈高壓的靶向治療提供客觀(guān)研究。

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Relationship between chronic obstructive pulmonary diseases combined with pulmonary arterial hypertension and N-terminal pro brain natriuretic peptide and its curative effect observation

MAO Qin1QU Xiaowen1FANG Pang1QUAN Shenglin1ZHONG Ling2YANG Yan1
1.Department of Cadre Health,Yunnan First People’s Hospital,Kunming 650032,China;2.Emergency ICU,Yunnan First People's Hospital,Kunming 650032,China

Objective To analyze the relationship between pulmonary arterial pressures and the amino terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) levels of chronic obstructive pulmonary disease in patients,and to explore the pathogenesis and treatment of pulmonary hypertension. Methods The collection of all patients in general registration.Routine blood test, blood sugar,blood lipids,blood coagulation,blood gas analysis and other indicators were check by fasting blood after admission. Echocardiography,ECG,chest X-ray or chest CT and pulmonary function tests were also checked.At the same time, heart and lung of the selected patients were assessed.The level of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) of pulmonary hypertension group and normal control group of patients with pulmonary were compared.Patients in pulmonary hypertension group were treated with sodium beta prostaglandin on the basis of conventional therapy,heart and lung function before and after the treatment were compared. Results NT-proBNP of pulmonary chronic obstructive pulmonary disease pulmonary hypertension group was significantly higher than that of Normal pulmonary artery pressure group.Sodium lung function before and after treatment to beraprost patients,6MWT,Brog dyspnea index improved significantly. Conclusion Pulmonary hypertension is a common complication of chronic obstructive pulmonary disease.Good treatment can benefit and improve the quality of life of patients.

Chronic obstructive pulmonary disease;Amino terminal pro-brain natriuretic peptide;Pulmonary hypertension;Beta sodium

R544.1

A

2095-0616（2016）17-20-04

云南省教育廳項(xiàng)目（2014C003Y）?！?/p>

（2016-07-25）