夏文濤（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

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·新標準釋義·

《人體損傷致殘程度分級》總體原則的把握與理解

夏文濤
（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

關鍵詞：法醫(yī)學；標準；人體損傷致殘程度

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《新標準》）已于日前正式發(fā)布，如何準確適用《新標準》，無疑成為廣大司法鑒定人高度關注的問題。筆者認為，法醫(yī)學技術鑒定標準中的總則，對標準條款的準確理解往往具有提綱挈領、統(tǒng)攬全局的重要作用，而附則對諸多分級條款的應用則起著關鍵的指引作用，故在《新標準》的宣貫、學習中，我們應首先對上述部分內容給予高度關注，并注意其與GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員損傷程度評定》（以下簡稱《道標》）、GB/T 16180—2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（以下簡稱《工標》）以及最高人民法院發(fā)布的《人體損傷致殘程度鑒定標準（征求意見稿）》（以下簡稱《殘標》）相關內容的異同，可望有助于提高司法鑒定人對當前常用人體傷殘等級鑒定標準的總體把握與實際應用能力。

1　關于損傷與傷殘的概念及其應用

1.1損傷

不同的鑒定技術標準因其適用范圍各不相同，決定了其條款制定時勢必各有側重。《道標》因為重點關注道路交通事故損傷所致傷殘情形，當然盡量涵蓋各種機械性損傷，兼顧交通事故中可能發(fā)生的物理性、化學性損傷，而對其他道路交通事故中相對少見、罕見致傷因素引起的傷情則較少甚至不予涉及，如對甲狀腺損傷、甲狀旁腺損傷等均未作殘級規(guī)定。《工標》重點在于處理勞動工傷事故與職業(yè)病受傷人員的致殘等級鑒定，故更加關注工傷事故中受傷機會較多的損傷（如手損傷等）以及較常見的職業(yè)病類型。本次制定《新標準》的大背景與《侵權責任法》密切相關，根本目的在于逐步統(tǒng)一侵權責任法范圍內的人身損害賠償，故《新標準》關于適用范圍的表述為“適用于人身損害致殘程度等級鑒定”，沒有規(guī)定其具體適用領域，其確切的適用領域將由相關權力機關決定。鑒于《新標準》今后有可能將規(guī)范各種案由、多種類型人身損害的傷殘鑒定，故其在總則“定義”部分明確規(guī)定了各種因素造成的人體組織器官結構破壞和（或）功能障礙均屬于《新標準》所規(guī)定的“損傷”范疇，也即是說，我們可以把《新標準》所稱的“損傷”理解為包括可以導致人體傷殘的各種致傷因素（如機械的、物理的、化學的、生物的以及其他各種致傷因素）所致的損傷。這也是《新標準》具體分級條款較多的關鍵原因之一。

《新標準》對“損傷”定義的規(guī)定與最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標準》事實上是一脈相承的。

1.2傷殘

1.2.1組織器官結構破壞與功能障礙

《新標準》對“傷殘”的定義提出了兩個關鍵詞，即“組織器官結構破壞”與“功能障礙”，前者強調形態(tài)學觀察，后者強調功能學檢驗。在《道標》中雖也有類似表述，但不如《新標準》具體、明確。在《新標準》研制過程中，參與研制者重點圍繞上述關鍵詞，強調結構破壞或者功能障礙作為確定具體分級條款的主要依據，除非個別情況，都要把具體定殘情形落腳于此。

所謂“組織器官結構破壞”，主要是指形態(tài)學上的異常，既包括結構缺損，也包括結構畸形。所謂“功能障礙”，既包括功能喪失，也包括功能減退，還包括功能紊亂。

1.2.2生活能力、工作能力、社會活動能力

為了進一步明確傷殘嚴重程度的考察與評價方法，《新標準》又規(guī)定了傷殘者應當存在生活能力、工作能力或者社會活動能力的降低或喪失。

“生活能力”主要包括日常生活活動能力與日常生活自理能力，是個體作為正常健康成年人能夠在離開他人幫助的情況下獨立完成維持生命、獨立生存所需的最基本生理活動的能力。

“工作能力”并非特指從事某一專門工種或職業(yè)的能力，而是泛指正常健康成年人應當具有從事輕微體力勞動與簡單辦公室工作（包括操持簡單家務）的能力，是一個人能夠有尊嚴地獨立生存于社會必備的基本能力，可依據傷者是否能獨自料理簡單的家務、參與一般的室外活動、獨自外出搭乘公交車輛、獨自外出購物、與人正常交往、學習簡單的知識與技能、從事一般的工作勞動及參與日常社會活動等方面進行評價。

“社會活動能力”則包括了更高層次與更廣范圍的內容，諸如系統(tǒng)學習新的知識與技能、理財持家、幫扶家人、贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)小孩、廣泛參與人際交往、參加與其年齡相稱的體育文藝娛樂活動的能力，是一個人能夠獲得生活樂趣與愉悅而應當具備的基本能力。

總而言之，上述三種能力分別從一個個體作為生物人、家庭人、社會人等不同需求層次描述了損傷帶來的危害。當然，隨著需求層次的提高，對個體能力的要求也就越高，而越是低層次的能力受損，其給個體帶來的傷害也就越大，傷殘等級相對越高。僅就“生活能力”與護理依賴而言，《新標準》規(guī)定的一至四級殘疾者多數需要給予不同程度的護理，五級至六級殘疾者僅在極個別情形下可考慮評定為部分護理依賴，七至十級殘疾者一般均不需要護理依賴。

1.2.3在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復

《新標準》關于“傷殘”的定義中還規(guī)定了傷殘須屬“在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復”的情形，這實際上有三個層面的意思：（1）人體損傷須經過恰當的符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學原則的治療；（2）應當在醫(yī)療終結以后方可進行致殘等級鑒定；（3）凡是因被鑒定人自身因素或者其他并非肇事人過錯導致的未能經過恰當治療的損傷，不應直接按照最終損害后果評定致殘等級。

2　關于傷病關系的分析

2.1基本原則

傷病關系是法醫(yī)臨床學鑒定中永恒的話題，始終不能回避。以往的鑒定標準在此問題上往往含糊其辭，容易引起一定的懷疑和遐想。2014年發(fā)布實施的《工標》在這一問題上明確提出了職工工傷傷殘評定中的傷病關系處理原則，較以往的同類標準是一大進步。在《新標準》研制過程中，傷病關系問題受到了不同尋常的高度重視，其規(guī)定較以往更為明確、清晰。筆者理解，《新標準》總則4.1與4.3都是有關傷病關系處理原則的規(guī)定。4.1是傷病關系的總體原則規(guī)定，該條款明確了致殘等級鑒定須考慮損傷與殘疾的因果關系，分析的方法應當而且只能是科學（醫(yī)學）的方法，而非其他任何方法。4.3是傷病關系處理的具體方法，其規(guī)定了當損傷與原有傷、病共存時，應當分析損傷與殘疾后果之間的因果關系，并確定其類型，在鑒定中不得含糊處理。

2.2損傷參與度

《新標準》研制過程中，針對傷病關系中有關損傷參與度的問題有過許多不同的意見。曾有專家建議應當在標準中對損傷參與度的表述原則與方法做出具體規(guī)定，避免實踐中的混亂局面。但考慮到該問題在法醫(yī)學界至今仍缺乏統(tǒng)一的標準或規(guī)范，在司法實務中也有一定的爭議，故最終未采納該建議。筆者認為，在今后的鑒定實踐中，可以根據個案情況，通過與委托人的協(xié)商決定損傷參與度的鑒定問題。當然，目前正在研制的“損傷參與度鑒定技術標準”若能早日出臺，有望逐漸統(tǒng)一實踐操作方法，改變各行其是的現(xiàn)狀。

2.3內源性疾病

《新標準》附則中規(guī)定了不得直接將精神分裂癥或者心境障礙等內源性疾病作為致殘等級鑒定的依據，實際上明確了與殘疾后果不存在直接因果關系的“內源性疾病”不論其嚴重程度如何，均不應鑒定致殘等級。此類內源性疾病，還包括原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病等多種軀體疾病，在今后實際鑒定工作中，雖不能以此作為致殘等級鑒定的依據，但應當依據《新標準》附則相關條款的規(guī)定，對損傷與疾病的因果關系加以必要的論述、判定，避免出現(xiàn)受害人無法獲得任何賠償而造成新的不公平的情況。此外，對于損傷導致內源性疾病加重的情形，則應另當別論。例如，腦血管瘤系傷者自身病變，不能直接作為定殘依據，但若確證損傷致腦血管瘤破裂，則應在分析傷病關系的前提下評定由此造成的傷殘程度。實際鑒定中，切不可將上述兩種不同的情形混為一談。

3　關于“比照原則”

采用列舉式表述方法的標準不可能窮盡所有殘情，《新標準》同樣如此。因此，《新標準》與《道標》、《工標》一樣，在附則中亦明文規(guī)定，“對于遇有本標準未列入的致殘情形，可根據殘疾的實際情況，依據本標準附錄A的規(guī)定，并比照最相似等級的殘疾條款，確定其致殘等級”。筆者認為，正確采用“比照原則”須注意以下原則。

（1）本標準已列入的致殘情形，不得比照。如肢體多關節(jié)損傷傷情嚴重致后遺嚴重功能障礙，因已經有具體殘級條款規(guī)定（包括多關節(jié)復合型功能障礙的情形），故一般不得根據比照原則鑒定致殘等級。

（2）在依據該附則規(guī)定時，一定要比照最相似的具體致殘等級條款，不得單獨依照附則規(guī)定確定殘級。如在遇到某種顱腦損傷所致殘情時，不得撇開具體致殘等級條款，僅依據附錄A十級殘疾的劃分依據中有關“工作與學習能力受到一定影響”的條款定為十級傷殘。

（3）在應用“比照原則”鑒定致殘程度等級時，應注意就近原則，即盡量比照最相似的情形評定傷殘等級，包括：殘情大致相仿。例如，足弓破壞的條款主要是指骨性足弓的破壞，但肌肉、肌腱、韌帶等軟組織同樣是構成足弓的重要結構，在特殊情況下，由于足底軟組織嚴重損傷經皮瓣移植術后，足弓軟組織結構破壞嚴重，可以參照足弓破壞的條款確定殘級。殘情基本相當。如顱腦創(chuàng)傷致主司食欲的神經中樞損傷，影響被鑒定人的食欲，致被鑒定人呈現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)不良，其后果與腹部損傷八級傷殘中“腸部分切除術后，影響消化吸收功能”基本相當，可比照該條款確定殘級。

4　關于一處與多處傷殘的鑒定

4.1多處傷殘分別鑒定的原則

《新標準》總則中規(guī)定了“受傷人員符合兩處以上致殘程度等級者，鑒定意見中應該分別寫明各處的致殘程度等級”。在標準研制過程中，曾經被列入標準的“晉級原則”最終被棄用，是考慮到法醫(yī)學鑒定人的工作就是針對損傷后果，從專業(yè)角度說明殘疾后果的嚴重程度，至于如何確定賠償等，并非法醫(yī)學鑒定人的工作范圍。

至于應當如何確定究竟是否屬于“不同部位”或“不同性質”的殘疾后果，筆者認為，還是應該回到標準條款本身。例如，《新標準》顱腦損傷致殘等級具體條款中對肢體癱瘓、失語、精神障礙等分別做出了殘級規(guī)定，這是因為上述殘情與相應中樞區(qū)域的損害分別相關，不能混同。若某位被鑒定人因顱腦創(chuàng)傷致成上述后遺癥，則應當分別評定殘級。

4.2一處傷殘不得重復鑒定的原則

《新標準》附則中規(guī)定了“同一部位和性質的殘疾，不應采用本標準條款兩條以上或者同一條款兩次以上進行鑒定”?！兜罉恕分幸灿蓄愃埔?guī)定。上述規(guī)定的實質是指同一殘情，僅可鑒定為一處傷殘，不得重復鑒定。

例如，腹部損傷致小腸兩處穿孔，均行修補手術，究竟應當鑒定為兩處十級傷殘還是一處？筆者認為，在十級條款中有“胃、腸或者膽道修補術后”的規(guī)定，此處“腸”泛指腹腔內的所有腸段，因此，該被鑒定人的小腸雖有兩處穿孔，但應屬同一部位，不能兩次采用同一條款鑒定為兩處十級傷殘。又如，對于腰椎椎體粉碎性骨折、椎管內骨性占位經行內固定術的被鑒定人，當然更不能按照“粉碎性骨折”本身及“內固定術后”等不同條款鑒定其構成兩處十級傷殘。

5　關于移植組織器官損傷及人工假體損壞引起的功能障礙

5.1移植組織器官損傷的鑒定

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展與臨床醫(yī)療水平的進步，越來越多諸如皮膚、腎、肝、心、肺、腎上腺、胰腺、腸、手指、足趾、耳郭等人體組織器官毀損或失能后可通過移植、再植、再造進行修復，完全或部分恢復功能?！缎聵藴省犯絼t專門規(guī)定移植、再植或者再造成活的組織器官的損傷應根據實際后遺功能障礙程度參照相應條款進行致殘等級鑒定，是對此類人群的保護。筆者認為，這一條款在應用時應注意把握以下原則。

（1）應注意準確評價移植、再植或者再造成活的組織器官在本次外傷前的實際生理功能狀況，避免將功能并不完善甚至基本失去生理功能的組織器官視同完全健康，高估實際損傷造成的危害，擴大加害人的賠償責任。例如，某傷者移植腎已完全失去腎功能，依賴血液透析治療，在遭受外傷后致移植腎損傷、挫碎，行移植腎摘除，仍依賴血液透析治療。不能簡單地以外傷致該傷者腎功能完全喪失鑒定致殘程度等級，而應考慮按照一腎切除鑒定。

（2）部分移植、再植、再造組織器官與正常生理組織器官所處的解剖部位不盡相同，生理結構（如血供等）存在一定差異，在外傷時更易發(fā)生較嚴重的損害，導致更為嚴重的后果。例如，移植腎一般并不處于通常腎所處的后腹膜腔，缺乏強大的髂腰骶肌、脊柱的保護與腹腔器官的緩沖，更易發(fā)生損傷。在此類鑒定中，鑒定人既要認識到這一事實，也要認識到移植腎對此類人群具有與正常人群相仿的生理功能，只是在解剖部位與生理結構上與正常人有少許不同而已，應屬于傷者的個體體質狀況，因此在實際鑒定中可加以指出，但一般不宜過多考慮傷病關系原因及參與程度。

（3）移植、再植、再造的組織器官因外傷切除或者失去功能以后，根據臨床一般醫(yī)療終結的原則，按照上述規(guī)定鑒定致殘程度等級，一般不得再另行要求重新移植、再植、再造組織器官。通常情況下，鑒定人也不宜支持傷者要求放棄致殘程度等級鑒定轉而要求再行相應治療（所謂“恢復原狀”）的請求。例如，傷者移植腎損傷失去功能被摘除后，若傷者堅持要求重新再行腎移植術，而加害人堅持要求進行致殘程度等級鑒定，委托人據此提出醫(yī)療終結鑒定委托時，鑒定人應依據臨床一般醫(yī)療所承認治療的原則，認定其醫(yī)療業(yè)已終結，可以實施致殘程度等級的鑒定，當然可以判定仍需血液透析等醫(yī)療依賴。

5.2永久性植入式人工假體損壞的鑒定

由于現(xiàn)代醫(yī)學理論與技術以及醫(yī)療相關工業(yè)水平的高速進步，永久性植入式人工假體的種類與功能呈現(xiàn)越來越多的趨勢，不同的人工假體發(fā)揮不同的作用，取代或者部分取代了機體本身組織器官的生理功能，一旦發(fā)生損壞，同樣會嚴重影響人體正常代謝或者其他功能的實現(xiàn)，需要通過手術等方式方能重新獲得有效治療。大體上說，永久性植入式人工假體包括了以下幾種類型：主要發(fā)揮生理功能的人工假體，如植入式心臟起搏裝置、關節(jié)人工假體、植入式血管腔內支架等；主要參與容貌重建的人工假體，如植入式（包括注射式）乳房填充物、顱骨缺損修補用人工材料等；兼有發(fā)揮生理功能與參與容貌重建的人工假體，如種植牙等。在涉及上述諸類人工假體損壞的人身損傷致殘程度等級的鑒定中，應注意以下原則。

（1）鑒定時機的把握仍應遵循以臨床一般醫(yī)學原則所承認的治療終結為準的原則。例如，在一女性傷者既往曾行注射隆胸術，因遭遇交通事故致左側乳房深部積血（量約200 mL）伴填充物移位，經行手術治療清除積血及移位之填充物后，損傷痊愈，但呈現(xiàn)左側乳房明顯畸形。該傷者因急于恢復容貌而再次行注射隆胸術治療，雙側乳房外觀恢復對稱。此時，因涉及賠償需要，提出致殘程度等級的鑒定委托?？紤]到本例傷者的乳房損傷并深部積血在損傷痊愈、再次注射隆胸前即已達到臨床一般醫(yī)學原則所承認的治療終結，故應按當時左側乳房畸形的客觀事實鑒定致殘程度等級。當然，其后的再次注射隆胸醫(yī)療費用不應屬于后續(xù)治療，而應由傷者自行承擔。

這并不是說所有永久性植入式人工假體的損壞均應在重新植入假體之前進行，關鍵在于把握以下要點：需重新實施的假體植入治療是維持生命與健康所必需且在臨床一般醫(yī)學原則所承認治療的范疇之內的，應當在重新植入后進行鑒定；需重新實施的假體植入治療并非維持生命與健康所必需且并不在臨床一般醫(yī)學原則所承認的治療的范疇之內，應當按重新植入前的情形進行鑒定，但重新植入費用均不應計算在后續(xù)治療項目之內；在鑒定前若已經實施重新假體植入治療且無法準確評價重新植入術前狀況的，可按重新植入后的實際狀況進行鑒定，但不應明顯損害對方當事人的合法權益。

（2）若所發(fā)生的人體損傷與植入式人工假體有一定關聯(lián)的，應當分析傷病關系。例如某顱骨缺損行金屬假體顱骨修復術后的傷者，在遭受他人拳擊頭部損傷后發(fā)生假體變形，致相應部位硬腦膜下出血等急性顱腦損傷。分析該損傷主要與外傷有關，但與顱骨修補材料的硬度不如自身顱骨也有一定的關聯(lián)，故在鑒定致殘程度等級時應說明外傷與損害后果的因果關系與外傷參與程度。

（3）植入式假體是指需要手術或類似手術的侵入式治療手段植入于人體的人工替代物，一般具有一經植入可長期（通?？蛇_數年乃至數十年）發(fā)揮功能、無須經常更換的特點。雖需實施侵入式治療手段植入但需經常更換的人工假體，不在本標準所規(guī)定的永久性植入式人工假體的范圍之內。如深靜脈置管、植入于皮下組織的藥物泵等。此類假體一旦受損，應視為物損，加害人應予賠償、更換。

6　對稱性器官損傷的鑒定

對稱性器官一般是指分別存在于人體左、右兩側，功能一致，形態(tài)相似，協(xié)同發(fā)揮生理功能的器官，如眼、耳、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、腎等器官。此類器官單側損傷時，因對側能較好代償，對正常生理功能的影響并不是很大，往往致殘程度等級不高，但一旦雙側受損，則往往嚴重影響人體功能，會達到很高的致殘程度等級。若傷者原有一側器官缺失或者嚴重功能障礙，在外傷中又造成同類健側器官的損傷并后遺嚴重功能障礙，如何準確評價致殘程度等級往往成為法醫(yī)臨床學的爭議話題。

以原有左眼盲目5級、右眼視功能正常的傷者為例，本次外傷中致傷右眼部并后遺右眼盲目5級。目前法醫(yī)臨床鑒定實務界一般存在如下三種觀點：因外傷僅傷及右眼，與左眼是否存在盲目無關，故應按照一眼盲定殘，鑒定為八級傷殘；傷者外傷前存在相當的視功能，日常生活并無太大影響，因損傷致其最終雙眼盲目，應按最終致殘后果定殘，鑒定為二級傷殘，但外傷實際僅傷及右眼，故可按外傷參與程度50%左右實際賠償；傷者傷前實際即為一眼盲的殘疾者，可達八級傷殘，外傷致其最終雙眼盲目，符合二級傷殘，故加害人應承擔其自八級傷殘加重為二級傷殘差額部分的賠償。據以上三種方法計算，按第一種方法鑒定的傷者只能獲得6年人均可支配收入的賠償，按第二種方法則可獲得9年的賠償，按第三種方法應可獲得12年的賠償。筆者認為，上述三種方法均有一定的依據，但在此類鑒定中，宜遵循“有利于傷者”的原則，按第三種方法為好。上肢、下肢、手、足等肢體并不屬于本文所討論的對稱性器官，不適用上述方法。

綜上，在《新標準》的學習、宣貫以及今后適用《新標準》具體分級條款的過程中，有必要高度重視標準總則、附則的規(guī)定，準確領會其精神實質，共同促進法醫(yī)臨床司法鑒定行業(yè)整體水平的提高，更好地為司法公正提供科學服務。

（本文編輯：高東）

·經驗交流·

中圖分類號：DF795.4

文獻標志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.012

文章編號：1004-5619（2016）03-0211-04

基金項目：上海市法醫(yī)學重點實驗室資助項目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）

作者簡介：夏文濤（1967—），男，研究員，主要從事法醫(yī)臨床學的研究與鑒定；E-mail：xiawt@ssfjd.cn

收稿日期：（2016-05-30）