呂金星，梁建軍，周　楠，王　寧（.北京市公安局東城分局，北京 0006；.北京市公安局公安交通管理局，北京 000）

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《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》部分條款的理解與認(rèn)識(shí)

呂金星1，梁建軍2，周楠1，王寧1
（1.北京市公安局東城分局，北京 100061；2.北京市公安局公安交通管理局，北京 100012）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；標(biāo)準(zhǔn)

自2014年起實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）在原有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了很大調(diào)整，分級(jí)更細(xì)化，規(guī)定更合理、科學(xué)，但經(jīng)過實(shí)踐之后，《標(biāo)準(zhǔn)》中某些條款仍然存在一些爭議。針對(duì)這些爭議，通過分析比較，指出條款中存在的問題或提出修改方案，以期通過探討能夠統(tǒng)一思想、減少爭議，對(duì)完善鑒定標(biāo)準(zhǔn)起到積極的作用。

1　輕微傷的定義與理解

《標(biāo)準(zhǔn)》3.3將輕微傷定義為“各種致傷因素所致的原發(fā)性損傷，造成組織器官結(jié)構(gòu)的輕微損害或者輕微功能障礙”。

《標(biāo)準(zhǔn)》將致傷因素所致的損傷僅限定為原發(fā)性損傷，筆者認(rèn)為不夠確切。有些輕微傷條款所描述并不是原發(fā)性損傷，而是并發(fā)癥或后遺癥，如“眼球損傷影響視力”。還有用“造成組織器官的輕微功能障礙”來界定輕微傷，與輕傷定義中的“功能部分障礙”不能很好地區(qū)分，容易造成理解的歧義。

2　對(duì)淚器損傷的理解

《標(biāo)準(zhǔn)》5.2.3i）規(guī)定“一側(cè)鼻淚管斷裂或一側(cè)內(nèi)眥韌帶斷裂”為輕傷一級(jí)；5.2.4k）規(guī)定“一側(cè)淚器損傷伴溢淚”為輕傷二級(jí)。

淚器包括淚腺和淚道，鼻淚管是淚道的一部分，淚器損傷包括鼻淚管斷裂。淚道損傷最嚴(yán)重的后遺癥是溢淚，但也可以是并發(fā)癥。Becelli等［1］認(rèn)為鼻眶篩區(qū)骨折時(shí)，只要未見明顯的淚囊撕裂傷就不要對(duì)淚道進(jìn)行處理，受傷早期的軟組織腫脹致使引流不暢是溢淚的主要原因，一般傷后3個(gè)月內(nèi)隨著腫脹的消退而好轉(zhuǎn)。因此，溢淚可以是短暫的，也可以是長期的。如果鼻淚管斷裂伴溢淚，按上述鑒定標(biāo)準(zhǔn)既可以評(píng)輕傷一級(jí)，也可以評(píng)輕傷二級(jí)，雖然這樣做的邏輯關(guān)系可以成立，但就鑒定標(biāo)準(zhǔn)而言是不可取的。如果淚器的非器質(zhì)性損傷伴暫時(shí)性的溢淚評(píng)定為輕傷二級(jí)是不合適的。

3　對(duì)眶壁骨折的理解

《標(biāo)準(zhǔn)》5.2.3g）規(guī)定“兩處以上不同眶壁骨折”構(gòu)成輕傷一級(jí)；5.2.4f）規(guī)定“眶壁骨折（單純眶內(nèi)壁骨折除外）”構(gòu)成輕傷二級(jí)；5.2.5d）規(guī)定“眶內(nèi)壁骨折”構(gòu)成輕微傷。

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)釋義》）中描述：“絕大部分眶內(nèi)側(cè)壁骨折無功能影響，或隨著出血吸收和水腫消退，眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙有的可緩解，預(yù)后較好，亦不留功能障礙，屬單純眶內(nèi)壁骨折，一側(cè)單純性眶內(nèi)壁骨折評(píng)定為輕微傷”“兩處以上不同眶壁骨折，是指兩眼上、下、內(nèi)、外共8個(gè)眶壁中2個(gè)以上任意眶壁的骨折，兩側(cè)單純眶內(nèi)壁骨折除外”。

由以上兩點(diǎn)可以看出，一側(cè)單純眶內(nèi)壁骨折屬輕微傷；除兩個(gè)單純眶內(nèi)壁骨折外，8個(gè)眶壁中任意兩個(gè)以上眶壁骨折屬輕傷一級(jí)；8個(gè)眶壁中除單純眶內(nèi)壁骨折外任何一個(gè)眶壁骨折屬輕傷二級(jí)。也有人［2］認(rèn)為《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用指南》對(duì)“兩處以上眶壁骨折”的解釋較為合理，即指兩眼上、下、內(nèi)、外共8個(gè)眶壁中任意兩處以上眶壁的骨折，包括兩側(cè)單純眶內(nèi)側(cè)壁骨折。那么，兩個(gè)單純眶內(nèi)壁骨折該如何評(píng)定？如果按照制訂標(biāo)準(zhǔn)的本意，所有條款所規(guī)定的損傷為該級(jí)別損傷的起始標(biāo)準(zhǔn)，輕傷二級(jí)的規(guī)定是眶壁骨折且單純眶內(nèi)壁骨折除外，并未對(duì)數(shù)量進(jìn)行限定，那么，兩個(gè)單純眶內(nèi)壁骨折應(yīng)該歸屬于輕微傷范疇。如果按照《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用指南》的理解，兩個(gè)單純眶內(nèi)壁骨折應(yīng)為輕傷一級(jí)。

此外，眶壁有4個(gè)壁，還有4個(gè)角，角與壁的移行有時(shí)不易區(qū)分。如果骨折發(fā)生或骨折波及某個(gè)角處時(shí)，眶壁骨折的個(gè)數(shù)該如何計(jì)算？尤其是眶內(nèi)壁累計(jì)上下隅角問題，望在修改《標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)加以說明。在實(shí)際

4　對(duì)鼻部骨折的理解

《標(biāo)準(zhǔn)釋義》中對(duì)鼻部骨折的描述：“鼻部的骨骼包括成對(duì)的鼻骨、上頜骨額突和組成鼻中隔的犁骨、篩骨垂直板等。鼻部骨折包括鼻骨骨折、上頜骨額突骨折和鼻中隔骨折?！?/p>

《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)鼻部骨折輕傷二級(jí)的評(píng)定方法采用的是羅列法，在三種類型（鼻骨骨折、上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折）的骨折中除鼻中隔骨折合并上頜骨額突骨折外均可兩兩組合構(gòu)成輕傷二級(jí)。既然鼻中隔骨折和上頜骨額突骨折都是鼻部骨折的一部分，又何必將其省略。如果《標(biāo)準(zhǔn)釋義》將其歸入鼻部骨折之中，不能因其組合的可能性小或其他原因而將其忽略。

組成鼻部框架結(jié)構(gòu)的鼻軟骨，《標(biāo)準(zhǔn)》也未提及。

5　對(duì)肋骨骨折的理解

《標(biāo)準(zhǔn)》5.6.3c）規(guī)定“肋骨骨折6處以上”為輕傷一級(jí)；5.6.4b）規(guī)定“肋骨骨折2處以上”為輕傷二級(jí)；5.6.5a）規(guī)定“肋骨骨折”為輕微傷。用幾處肋骨骨折來評(píng)定損傷的等級(jí)，多數(shù)人不會(huì)有異議，但《標(biāo)準(zhǔn)》中所指的肋骨骨折到底是什么程度和狀態(tài)，也許會(huì)有不同見解。骨質(zhì)包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，松質(zhì)骨的骨小梁斷裂稱為隱匿性骨折，是否為《標(biāo)準(zhǔn)》所指的“肋骨骨折”？

6　對(duì)體表創(chuàng)口或瘢痕的理解

《標(biāo)準(zhǔn)》5.11.2b）規(guī)定“體表創(chuàng)口或瘢痕長度累計(jì)40.0cm以上”為輕傷一級(jí)；5.9.3m）規(guī)定“肢體皮膚創(chuàng)口或者瘢痕累計(jì)45.0cm以上”也為輕傷一級(jí)。顯然體表包括肢體，而肢體評(píng)定輕傷一級(jí)的長度又大于體表，這在邏輯關(guān)系上顯然不合理?！稑?biāo)準(zhǔn)釋義》中解釋“肢體”是指四肢和軀干，何不將脊柱四肢損傷中有關(guān)創(chuàng)口和瘢痕的條款完全由體表損傷的條款替代。

在創(chuàng)口和瘢痕的累計(jì)問題上，既有同一部位的累計(jì)，又有不同部位的累計(jì)。在同一部位的創(chuàng)口和瘢痕累計(jì)中，面部的問題較為突出?！稑?biāo)準(zhǔn)》5.2.4a）規(guī)定，面部單個(gè)創(chuàng)口4.5cm以上或累計(jì)6.0cm以上構(gòu)成輕傷二級(jí)。如被鑒定人A面部僅有一個(gè)長4.5cm的創(chuàng)口，按《標(biāo)準(zhǔn)》為輕傷二級(jí)；被鑒定人B面部有2個(gè)創(chuàng)口，長分別為4.4cm和1.5cm，按單個(gè)創(chuàng)口均不能評(píng)定為輕傷二級(jí)，按累計(jì)也不能構(gòu)成輕傷二級(jí)，B只能評(píng)定為輕微傷。顯然這樣的結(jié)果有失公正。

在不同部位的創(chuàng)口或瘢痕累計(jì)中，可以是一個(gè)創(chuàng)口或瘢痕，也可以是多個(gè)創(chuàng)口或瘢痕?！稑?biāo)準(zhǔn)》6.17規(guī)定“對(duì)于兩個(gè)部位以上同類損傷可以累加，比照相關(guān)部位數(shù)值規(guī)定高的條款進(jìn)行評(píng)定”。《標(biāo)準(zhǔn)釋義》在面部條狀創(chuàng)口或瘢痕中還描述，對(duì)于跨部位的單條軟組織創(chuàng)口或瘢痕的損傷程度鑒定，可按“系數(shù)相加”的方法進(jìn)行鑒定，即測(cè)量單條創(chuàng)或者瘢痕位于頭皮和面部的長度，分別除以同等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款規(guī)定的值，如相加后大于或等于1，分別對(duì)照相關(guān)的條款進(jìn)行損傷程度鑒定。例如，被鑒定人A面部單個(gè)創(chuàng)口5.0cm，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為輕傷二級(jí)。被鑒定人B面部2個(gè)創(chuàng)口，分別長2.0cm和3.0cm；體表創(chuàng)口2個(gè)，分別長為10.0cm 和20.0cm。B受到的痛苦程度比A重得多，但按《標(biāo)準(zhǔn)》，B只能評(píng)定為輕傷二級(jí)。如果按“系數(shù)相加”的方法，B可以評(píng)定為輕傷一級(jí)。

7　對(duì)部分刺創(chuàng)條款的理解

《標(biāo)準(zhǔn)》5.9.5a）和5.11.4b）均規(guī)定“刺創(chuàng)深達(dá)肌層”可評(píng)定為輕微傷，條款中對(duì)刺創(chuàng)的創(chuàng)口大小未進(jìn)行設(shè)定，且是否達(dá)到肌層也無法控制。

《標(biāo)準(zhǔn)》5.5.2c）規(guī)定“咽部、咽后區(qū)、喉或者氣管穿孔”評(píng)定為重傷二級(jí)。單純依據(jù)穿孔就評(píng)定為重傷二級(jí)顯然過重且容易導(dǎo)致不公平。咽喉部的損傷主要還是考慮其功能，涉及功能的按相應(yīng)條款評(píng)定，單純的穿孔，即無后遺癥或并發(fā)癥，也未傷及重要神經(jīng)、血管的，評(píng)定為輕傷二級(jí)較為合理，且應(yīng)對(duì)穿孔的創(chuàng)口大小進(jìn)行必要的限制。

《標(biāo)準(zhǔn)》5.7.4i）規(guī)定“腹壁穿透創(chuàng)”為輕傷二級(jí)。而在《標(biāo)準(zhǔn)釋義》中解釋“鑒定時(shí)應(yīng)注意確證損傷為腹壁全層穿透創(chuàng)，臨床根據(jù)當(dāng)時(shí)情況實(shí)施剖腹探查（無論是否在原創(chuàng)口部位），均不能視為腹壁穿透創(chuàng)”，但實(shí)際情況很難界定。

8　對(duì)部分條款的認(rèn)識(shí)

《標(biāo)準(zhǔn)》5.2.5e）“眼部外傷后影響外觀”，5.3.5c）“外傷后聽力減退”及5.4.5a）“眼球損傷影響視力”等條款過于籠統(tǒng)，由于未強(qiáng)調(diào)損傷的病理基礎(chǔ)和損傷機(jī)制，在鑒定實(shí)踐中難以準(zhǔn)確把握。

參考文獻(xiàn)：

［1］Becelli R，Renzi G，Mannino G，et al.Posttraumatic obstruction of lacrimal pathways：A retrospective analysis of 58 consecutive naso-orbitoethmoid fractures［J］. J Craniofac Surg，2004，15（1）：29-33.

［2］徐大勇.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》存在的問題及其對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2015，（3）：12-14.

（本文編輯：王亞輝）

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.014

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0217-02

作者簡介：呂金星（1975—），男，碩士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床工作；E-mail：wsygdtb@sina.com工作中，還經(jīng)常會(huì)遇到一側(cè)眶內(nèi)壁骨折合并一側(cè)鼻骨骨折或一側(cè)上頜骨額突骨折的情況，此類損傷又該如何鑒定，《標(biāo)準(zhǔn)》及《標(biāo)準(zhǔn)釋義》均未作明確說明。

收稿日期：（2015-09-06）