黃書(shū)萍，張運(yùn)樓，谷月芝（杭州明皓司法鑒定所，浙江 杭州 310014）

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肩撞擊綜合征傷殘等級(jí)鑒定1例

黃書(shū)萍，張運(yùn)樓，谷月芝
（杭州明皓司法鑒定所，浙江 杭州 310014）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；肩撞擊綜合征；傷殘等級(jí)

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

蔣某，男，56歲，木工，2013年2月駕駛電瓶車(chē)與轎車(chē)相撞受傷，傷后住院手術(shù)治療，出院診斷“左脛骨平臺(tái)不完全性骨折、右肩撞擊綜合征”等。同年12月經(jīng)某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以“交通事故造成右側(cè)肩袖損傷，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙致右上肢功能喪失10%以上”，依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10i）條，評(píng)定蔣某構(gòu)成道路交通事故十級(jí)傷殘。在理賠過(guò)程中，涉案保險(xiǎn)公司對(duì)蔣某的肩袖損傷與交通事故之間因果關(guān)系提出異議，要求重新鑒定。2014年6月某法院委托本鑒定所對(duì)蔣某進(jìn)行傷殘等級(jí)重新鑒定。

1.2病史摘要

主訴：車(chē)禍致傷左下肢疼痛伴活動(dòng)受限半小時(shí)。查體：左膝前多處片狀表皮擦傷痕伴輕度腫脹、壓痛，攝CT片及X線片示左脛骨平臺(tái)不全性骨折。

住院期間訴右肩疼痛。查體：右肩前方壓痛，未見(jiàn)明顯腫脹及擦傷痕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。攝右肩X線片，未見(jiàn)明顯骨折及脫位。攝右肩MRI提示“右肩撞擊綜合征，右肱骨頭囊性變，右肩鎖關(guān)節(jié)炎”。完善檢查后在關(guān)節(jié)鏡下行右肩關(guān)節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肩袖局部滑膜增生明顯，岡上肌肌腱表層破裂，肩峰呈鉤形，肩峰下滑膜增生、滑囊粘連；清理滑囊及炎性組織，去除5mm肩峰下表面，充分減壓，保留喙肩韌帶，外展固定肩關(guān)節(jié)，術(shù)畢。出院診斷：左脛骨平臺(tái)不全性骨折、右肩撞擊綜合征、多處軟組織挫傷。出院后數(shù)次門(mén)診復(fù)查，仍訴右肩上舉受限，攝右肩MRI，提示撞擊綜合征術(shù)后改變。

1.3法醫(yī)學(xué)鑒定

查體：右肩三角肌略顯萎縮，右側(cè)肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域壓痛。右側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展上舉存在60°～120°的疼痛弧，同時(shí)主動(dòng)外旋、后伸活動(dòng)部分受限；被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛感明顯減輕。查左膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度在正常范圍內(nèi)。

閱片所見(jiàn)：2013年2月右肩X線片示右側(cè)肩關(guān)節(jié)組成骨未見(jiàn)明確骨折或脫位，肩峰尖端呈鉤型、肩峰下間隙變窄，肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙。2013年2月右肩MRI示右側(cè)肩峰出口較窄，岡上肌肌腱厚薄不均，局部T2WI信號(hào)增高。右肱骨頭小囊性變，關(guān)節(jié)盂毛糙、骨質(zhì)增生，肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)囊腔少量積液。2013年12月右肩MRI片示右肩撞擊綜合征術(shù)后改變，右肩肱二頭肌肌腱結(jié)間段部分?jǐn)嗔眩瑲埩艏‰煲浦列〗Y(jié)節(jié)后方，伴肩關(guān)節(jié)半脫位；右側(cè)岡下肌腱局部水腫，右側(cè)肩峰及周?chē)浗M織腫脹。

鑒定意見(jiàn)：蔣某的右肩撞擊綜合征系自身肩部病變，其目前存在的右肩關(guān)節(jié)功能部分障礙系右肩撞擊綜合征病程發(fā)展所致，與本次交通事故之間無(wú)直接關(guān)聯(lián)性，不宜評(píng)定傷殘等級(jí)。

2　討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成，呈袖套樣包繞肱骨頭。肩袖損傷是各種原因引起的肩袖水腫、部分撕裂或完全撕裂，以岡上肌肌腱損傷較為多見(jiàn)。肩袖損傷與多種原因有關(guān)，年輕人多在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、撞擊綜合征或外傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，而老年人則多在退變、缺血及長(zhǎng)期肩峰下撞擊綜合征的基礎(chǔ)上發(fā)生。其主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力。影像學(xué)檢查首選MRI，部分撕裂為肌腱信號(hào)增高，肌腱連續(xù)性部分中斷，肩袖變薄、形態(tài)不規(guī)則；完全撕裂則表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性完全性中斷，撕裂斷端毛糙、退縮或不退縮等［1］。

肩撞擊綜合征又稱肩峰下疼痛弧綜合征、肩峰下撞擊征，是肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下受到摩擦、擠壓、撞擊，引起炎癥、損傷的一種病理改變，以慢性肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)［2］。本病多見(jiàn)于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、岡上肌

由于具有相類(lèi)似的病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，且肩撞擊綜合征后期病例常伴發(fā)肩袖破裂，故肩撞擊綜合征往往被認(rèn)為是一種常見(jiàn)的、慢性肩袖損傷。但并非所有的肩撞擊綜合征都會(huì)出現(xiàn)肩袖破裂，也并非所有的肩袖損傷均由撞擊所形成。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，需對(duì)肩袖損傷系由急性外傷所致或慢性退變所造成進(jìn)行區(qū)別。根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》［1］中關(guān)于外傷性肩袖損傷的影像學(xué)認(rèn)定原則，同時(shí)符合下列條件，方可認(rèn)定為外傷性肩袖損傷：（1）必須有肩關(guān)節(jié)外傷史（如跌倒時(shí)手外展著地）；（2）有相應(yīng)的影像學(xué)檢查證據(jù)，MRI檢查存在肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織挫傷或肱骨頭骨挫傷有助于支持認(rèn)定；（3）無(wú)明顯肩關(guān)節(jié)退行性改變（存在明顯退變的肩關(guān)節(jié)在遭遇外傷后更易發(fā)生肩袖損傷，外傷很可能是肩袖損傷的誘發(fā)因素）。

本例中，結(jié)合蔣某的年齡（56歲）、職業(yè)（木工），提示存在肩撞擊綜合征的好發(fā)年齡及職業(yè)基礎(chǔ)。蔣某傷后病史未記載有肩關(guān)節(jié)外傷史，住院期間雖查體有右肩前方壓痛陽(yáng)性，但未見(jiàn)右肩部有皮膚擦挫傷痕及軟組織腫脹等明確損傷表現(xiàn)，提示其無(wú)明確的肩關(guān)節(jié)外傷史。其傷后經(jīng)X線檢查所見(jiàn)肩峰尖端呈鉤型、肩峰下間隙變窄，肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙，提示存在明顯的肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)退變；經(jīng)MRI檢查，雖有岡上肌肌腱厚薄不均、信號(hào)增高的肩袖損傷表現(xiàn)，但同時(shí)存在右側(cè)肩峰出口較窄、右肱骨頭小囊性變、關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)增生、右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退變［4］等明顯肩關(guān)節(jié)退變，符合肩撞擊綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)特征。其住院期間行右肩關(guān)節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術(shù)，術(shù)中雖見(jiàn)岡上肌肌腱表層破裂，但是同時(shí)所見(jiàn)的肩袖局部滑膜增生明顯、鉤形肩峰、肩峰下滑膜增生伴滑囊粘連［5］等，均屬于明顯的肩關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，非新鮮急性外傷特征。傷后10個(gè)月再次復(fù)查右肩MRI，所見(jiàn)的右肩肱二頭肌肌腱部分?jǐn)嗔选埩艏‰煲莆?、岡下肌腱局部損傷等影像學(xué)表現(xiàn)，提示已發(fā)展至肩撞擊綜合征的Ⅲ期病程［6］。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)查體所見(jiàn)的右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展存在疼痛弧、外旋后伸活動(dòng)亦受限，符合肩撞擊綜合征的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。綜上，根據(jù)其年齡及職業(yè)因素、外傷史、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)及臨床癥狀和體征，認(rèn)為蔣某在交通事故外傷后經(jīng)影像學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡治療所發(fā)現(xiàn)的“岡上肌肌腱表層破裂”，應(yīng)屬于肩撞擊綜合征的后期病程伴發(fā)表現(xiàn)，不能認(rèn)定為外傷性肩袖損傷。其肩撞擊綜合征屬于肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期慢性病變，非新鮮急性外傷所致，與本次交通事故之間無(wú)直接因果關(guān)系。

本案例在進(jìn)行首次傷殘鑒定時(shí)，某鑒定機(jī)構(gòu)以“肩袖損傷致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙”直接評(píng)定傷殘等級(jí)，但對(duì)肩袖損傷與交通事故外傷間的因果關(guān)系沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)分析說(shuō)明。而根據(jù)所送資料，本例肩撞擊綜合征實(shí)際系長(zhǎng)期的慢性損害過(guò)程，屬于慢性肩袖損傷，本次交通事故外傷雖有可能成為其肩部癥狀發(fā)生或加重的誘發(fā)因素，但與最終肩關(guān)節(jié)功能障礙之間并無(wú)直接因果關(guān)系，故不宜對(duì)其肩關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)定傷殘等級(jí)。在目前法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，存在不少以“肩袖損傷致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙”評(píng)定傷殘等級(jí)的案例，部分案例由于缺少對(duì)肩袖損傷的性質(zhì)及與原發(fā)損傷之間因果關(guān)系的明確分析（如系明確的外傷性肩袖損傷，外傷屬于直接影響因素；或是自身肩關(guān)節(jié)退變所造成的肩袖損傷，外傷多為誘發(fā)或促發(fā)因素），以至于案件在進(jìn)入理賠程序后，利益相關(guān)各方對(duì)此多有異議而要求重新鑒定。所以，在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中涉及“肩袖損傷致關(guān)節(jié)功能障礙”案件，必要時(shí)應(yīng)對(duì)肩袖損傷與外傷間的因果關(guān)系進(jìn)行分析、鑒別，以利于得出科學(xué)、客觀的鑒定意見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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［6］王曉濱，黃公怡.肩峰下撞擊征的治療進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，2001，21（2）：121-123.

（本文編輯：高東）

中圖分類(lèi)號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.021

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0233-02

作者簡(jiǎn)介：黃書(shū)萍（1982—），女，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：18316720@qq.com

通信作者：張運(yùn)樓，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究；E-mail：871063625@qq.com腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭斷裂等。其共同臨床特征是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)有60°～120°的疼痛弧，而被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。肩撞擊綜合征是一種慢性損害過(guò)程，其病理改變可分為水腫出血期、纖維變性及肌腱滑膜炎期、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂和骨性改變期。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為疼痛、肌萎縮、肩峰前下壓痛、疼痛弧征陽(yáng)性、撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性、撞擊注射試驗(yàn)陽(yáng)性等［3］。X線檢查常見(jiàn)肩峰骨刺、鉤型肩峰、肩峰下間隙減小，部分可見(jiàn)肩峰前下部及肱骨大結(jié)節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)退變或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。MRI可通過(guò)對(duì)肩峰形態(tài)及肩峰下間隙、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇損傷的觀察進(jìn)行診斷［2］。

收稿日期：（2015-10-27）