張運(yùn)閣，李春曉，管?chē)?guó)富，呂　銘，程荷英，陳　煥（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003）

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外傷性癲癇及其法醫(yī)學(xué)評(píng)定進(jìn)展

張運(yùn)閣，李春曉，管?chē)?guó)富，呂銘，程荷英，陳煥
（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003）

摘要：外傷性癲癇（post traumatic epilepsy，PTE）是指顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，影像學(xué)檢查可見(jiàn)器質(zhì)性病變，腦電圖檢查可見(jiàn)異常腦電波與顱腦損傷部位一致。外傷后癲癇發(fā)生率低，案例報(bào)道較少，患者易夸大病情，給法醫(yī)學(xué)鑒定增加難度。本文就外傷性癲癇流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床治療、法醫(yī)學(xué)鑒定等方面的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；癲癇，創(chuàng)傷后；綜述［文獻(xiàn)類(lèi)型］；顱腦損傷

國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）與國(guó)際癲癇病友會(huì)（International Bureau for Epilepsy，IBE）在2014年4月共同提出了癲癇的新定義，將“具有未來(lái)癇性發(fā)作可能性的單次非誘發(fā)性癇性發(fā)作”也納入癲癇范疇，癲癇是一種持久傾向于形成癲癇發(fā)作的大腦功能障礙，并且有至少一次的不明原因的癲癇發(fā)作，顱腦損傷可顯著增加癲癇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。外傷性癲癇（post traumatic epilepsy，PTE）是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，各種暴力作用于頭部后造成腦實(shí)質(zhì)或腦血管的損傷，最終在局部形成腦萎縮、瘢痕等癲癇病灶，均可引起各種形式的癲癇發(fā)作，PTE約占所有癲癇病例的5%，是顱腦損傷最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］，也是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中較難解決的復(fù)雜類(lèi)型之一。

1　流行病學(xué)特點(diǎn)

顱腦損傷后的癲癇發(fā)作依據(jù)時(shí)間間隔分為即刻發(fā)作（顱腦損傷后24h內(nèi)發(fā)作）、早期發(fā)作（顱腦損傷后24h至1周發(fā)作）和晚期發(fā)作（顱腦損傷1周以后發(fā)作）［4］，但各自的發(fā)病率尚不明確。

外傷后癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要依賴(lài)于顱腦損傷的嚴(yán)重程度，根據(jù)GCS評(píng)分可將顱腦損傷分為輕、中、重3型。GCS 13～15分為輕度顱腦損傷，多為腦震蕩，無(wú)或有顱骨骨折；GCS 9～12分為中度顱腦損傷，多為輕度腦挫裂傷，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦組織受壓；GCS 3～8分為重度顱腦損傷，多為廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫。

不同損傷部位（額葉、頂葉、顳葉以及枕葉）的不同損傷類(lèi)型（挫傷、挫裂傷、血腫、出血等）可引起不同程度的顱腦損傷［5-6］。有研究［7-9］表明，輕度顱腦損傷癲癇的發(fā)病率為2.1%，中度顱腦損傷癲癇的發(fā)病率為4.2%，重度顱腦損傷癲癇的發(fā)病率為16.7%，而且86.0%的患者在首次癲癇發(fā)作后的兩年內(nèi)會(huì)第二次發(fā)作。此外，年齡、心理狀態(tài)、醫(yī)療條件、遺傳易感性等因素越來(lái)越受到人們的重視［10-11］。對(duì)于外傷后癲癇相關(guān)基因變化的研究成果較少，曾有研究［12-13］發(fā)現(xiàn)ApoE4基因可使晚期外傷后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍，但并沒(méi)有被其他研究證實(shí)。

2　發(fā)病機(jī)制

顱腦損傷可引起一系列病理變化，包括原發(fā)性損

2.1谷氨酸興奮性中毒

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［14］表明，顱腦損傷后早期microRNA的降解可以促進(jìn)癲癇活動(dòng)的發(fā)生。降解的microRNA加重外傷后谷氨酸興奮性中毒，這種谷氨酸毒性由血細(xì)胞釋放的鐵來(lái)調(diào)節(jié)。顱腦損傷后血腦屏障破壞，受損血細(xì)胞廣泛分布，鐵釋放量改變，從而影響谷氨酸興奮性中毒。與此同時(shí)，腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA的釋放量顯著降低，增強(qiáng)了顱腦損傷后的去抑制性作用［15］。

2.2神經(jīng)性炎癥

顱腦損傷后，受損的腦組織可以啟動(dòng)由一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)組成的細(xì)胞危險(xiǎn)反應(yīng)，其中包括涉及組織損傷和興奮性中毒的mTOR通路。急性神經(jīng)性炎癥可以激活磷酸化mTOR的激酶Akt，促進(jìn)細(xì)胞死亡。神經(jīng)性炎癥可以持續(xù)數(shù)月之久，早期損傷是由星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞激活產(chǎn)生的神經(jīng)性炎癥引起的，隨后脂質(zhì)代謝和磷脂酶的表達(dá)異常進(jìn)一步激活神經(jīng)性炎癥，從而影響腦損傷［16］，進(jìn)一步促使癲癇的發(fā)生。

2.3Tau蛋白病理改變

Tau蛋白是含量最高的微管相關(guān)蛋白，參與合成微管以及維持微管穩(wěn)定性。顱腦損傷后晚期發(fā)作的癲癇可能與Tau蛋白的高度磷酸化以及外傷后的神經(jīng)退行性變有關(guān)。研究［17］表明，外傷性癲癇患者Tau蛋白發(fā)生病理改變可能與體內(nèi)鋅平衡穩(wěn)態(tài)失調(diào)有關(guān)。神經(jīng)元內(nèi)鋅水平提高可以產(chǎn)生活性氧，使神經(jīng)元與Tau蛋白相互纏繞導(dǎo)致癲癇發(fā)作。顱腦損傷可以引起A型鉀離子通道中斷，進(jìn)一步導(dǎo)致活性氧釋放，加重海馬區(qū)神經(jīng)元的損傷，海馬硬化與外傷性癲癇患者的Tau蛋白病理改變有關(guān)［18］。

3　臨床治療

3.1西醫(yī)治療

癲癇目前仍是以藥物治療為主，依據(jù)抗癲癇藥物的作用機(jī)制可將其分為膜穩(wěn)定劑、減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放的藥物和提高GABA介導(dǎo)的興奮性抑制的藥物。丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等為常用廣譜抗癲癇藥物，拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等為新型抗癲癇藥物，其中拉莫三嗪是目前唯一有證據(jù)表明能改善癲癇患者認(rèn)知功能的抗癲癇藥物［19-22］。

手術(shù)治療多用于藥物控制不佳且反復(fù)發(fā)作危及生命者，免疫療法可有效控制抗癲癇藥物治療無(wú)效的頻繁癇性發(fā)作，還有腦部刺激治療、高壓氧治療、神經(jīng)干細(xì)胞治療等［23-24］。

3.2中醫(yī)治療

中醫(yī)將癲癇稱(chēng)之為“癇癥”，認(rèn)為痰涎壅滯、迷閉孔竅等為其發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)的治療方法主要是專(zhuān)病專(zhuān)方（依據(jù)病情不同開(kāi)不同處方，用藥及用量酌情加減）和外治療法（以頭穴為主埋植藥線治療癲癇）［25］。

4　法醫(yī)學(xué)鑒定

4.1主要依據(jù)

外傷性癲癇的法醫(yī)學(xué)鑒定主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、完整的病歷資料以及相關(guān)的輔助檢查，其中最常用的輔助檢查有腦電圖（electroencephalogram，EEG）、電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（computerized tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。臨床表現(xiàn)為典型的癲癇發(fā)作，病歷資料中有明確的外傷史以及對(duì)于病因的診斷和排除診斷。正常大腦皮質(zhì)椎體細(xì)胞的放電頻率一般在1～10次/s，而癲癇病灶中病態(tài)神經(jīng)元的放電率可達(dá)每秒數(shù)百次，EEG就是對(duì)腦細(xì)胞的自發(fā)性、節(jié)律性生物電加以記錄，對(duì)癲癇的診斷以及治療具有指導(dǎo)作用。典型的癇樣放電高出EEG背景，突發(fā)性出現(xiàn)、突發(fā)性消失，包括棘波、棘慢波、多棘慢波、尖波、尖慢波等復(fù)合波，異常EEG主要表現(xiàn)為低電壓、低或中幅慢波散在或廣泛性分布、陣發(fā)性中或高幅慢波、局灶慢波、局灶尖（棘）慢復(fù)合波［26］。

CT及MRI則偏向于病因的診斷，從影像學(xué)的角度提示顱腦損傷的器質(zhì)性病變，如顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦內(nèi)出血等，也可確定癲癇病灶的大小、部位、形態(tài)及周?chē)X組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)確定顱內(nèi)病變與外傷的關(guān)系以及對(duì)于外傷性癲癇的定性診斷具有重要意義［27］。這些依據(jù)就組成了外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)鑒定要件。

癲癇發(fā)作類(lèi)型的鑒別也格外重要。癲癇大發(fā)作的主要臨床特征是意識(shí)喪失，全身痙攣性抽搐，可持續(xù)數(shù)分鐘；癲癇小發(fā)作以短暫意識(shí)障礙為特征，表現(xiàn)為活動(dòng)突然停止，發(fā)作后立即清醒，可繼續(xù)先前活動(dòng)；局限性發(fā)作是最常見(jiàn)的局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作，其性質(zhì)多為陣攣性，表現(xiàn)為口角、手指或足趾的抽動(dòng)；而精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂［28-29］。

4.2主要內(nèi)容

外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)鑒定的主要內(nèi)容是對(duì)于臨床治療后的一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定（如平均發(fā)作次數(shù)、是否維持藥物治療等），而非疾病發(fā)作期以及治療初期，所以各評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的要求均為系統(tǒng)治療后一段時(shí)間的病情狀態(tài)［30-31］。此外，醫(yī)療條件、治療方法、患者的家庭狀況以及患者是否積極配合治療均可對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響，從而直接影響法醫(yī)學(xué)鑒定。

外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)鑒定的另一個(gè)重要內(nèi)容是正確判斷癲癇與顱腦損傷的關(guān)系，對(duì)于外傷性癲癇的鑒定必須要有明確的顱腦外傷史，且癲癇必須是由顱腦損傷引起，不僅需要找到外傷與癲癇的聯(lián)系，而且要排除其他可能引起癲癇的因素（遺傳易感性、環(huán)境及情緒影響、二次損傷等）。

4.3重點(diǎn)難點(diǎn)

外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)難點(diǎn)是損傷與癲癇關(guān)系的判定，作為鑒定人要做到：（1）準(zhǔn)確判斷傷者的損傷類(lèi)型和受傷原因，綜合分析損傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，外力的大小、性質(zhì)及其作用部位、作用方向，確證顱腦損傷的存在。（2）掌握傷者相關(guān)的病情發(fā)展情況，如發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作類(lèi)型、治療效果、預(yù)后等，確證癲癇發(fā)作是在顱腦損傷后發(fā)生。（3）發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有臨床表現(xiàn)與原發(fā)損傷間的聯(lián)系，發(fā)作類(lèi)型與腦電圖波形改變是否相一致，腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)的部位與CT或MRI檢查所發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性損傷部位是否相吻合。（4）了解引起癲癇發(fā)作的其他病因，為診斷、鑒別診斷和排除診斷打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［32-33］。

4.4傷殘等級(jí)評(píng)定

GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《道標(biāo)》）中規(guī)定傷殘?jiān)u定應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。治療效果是指經(jīng)治療后遺留下的后遺障礙程度，治療終結(jié)則是臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定，所以在實(shí)踐中對(duì)于外傷性癲癇的傷殘等級(jí)評(píng)定一般在傷后6個(gè)月進(jìn)行?！兜罉?biāo)》中涉及外傷性癲癇的有4.3.1、4.5.1、4.7.1、4.9.1和4.10.1五條條款，對(duì)藥物能控制情況、發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作次數(shù)等進(jìn)行了規(guī)定。如第4.5.1條要求被鑒定人按常規(guī)進(jìn)行藥物治療、按時(shí)服藥，但仍“不能完全控制”，且若為“大發(fā)作平均每三月一次以上”或“局限性發(fā)作平均每月二次以上”或“小發(fā)作平均每周四次以上”或“精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月一次以上”，方可適用本條款［30］。

5　小結(jié)與展望

目前，外傷性癲癇法醫(yī)學(xué)鑒定仍是一個(gè)難點(diǎn)，鑒定人多依據(jù)臨床病史、影像學(xué)資料、EEG等，并結(jié)合患者自述進(jìn)行綜合分析，對(duì)外傷性癲癇的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，主觀性較強(qiáng)，對(duì)于裝病、故意夸大病情者缺乏有效的客觀檢測(cè)手段。鑒于此，外傷性癲癇的法醫(yī)學(xué)鑒定急需一些相對(duì)客觀的鑒定指標(biāo)，從外傷性癲癇的發(fā)病機(jī)制及治療后果入手，篩選出具有特異性的分子生物學(xué)物質(zhì)。RNA多態(tài)性、基因多態(tài)性、酶多態(tài)性、血藥濃度等不僅僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)，其中有些內(nèi)容已經(jīng)運(yùn)用到法醫(yī)學(xué)的相關(guān)領(lǐng)域并在深入研究中。因此，篩選出外傷性癲癇的生物指標(biāo)，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供客觀依據(jù)，是我們將來(lái)工作的主要目標(biāo)和努力方向。

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（本文編輯：高東）

中圖分類(lèi)號(hào)：DF795.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.010

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0200-04

基金項(xiàng)目：常州市科技局應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（CJ20159057）

作者簡(jiǎn)介：張運(yùn)閣（1981—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、司法精神病學(xué)研究；E-mail：zhangyunge_2006@163.com

通信作者：李春曉，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、司法精神病學(xué)研究；E-mail：czdasfjd@126.com傷、原發(fā)性損傷的演變、繼發(fā)性損傷、再生等。目前認(rèn)為外傷性癲癇是顱腦損傷后的一種病理過(guò)程，其確切機(jī)制尚不明確，可能與顱腦損傷引起的以下變化有關(guān)。

收稿日期：（2015-12-24）

Progress on Post Traumatic Epilepsy and Its Forensic Evaluation

ZHANG Yun-ge，LI Chun-xiao，GUAN Guo-fu，Lü Ming，CHENG He-ying，CHEN Huan
（Institute of Forensic Expertise，Dean Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，China）

Abstract：Post traumatic epilepsy（PTE）refers to the epileptic seizures after traumatic brain injury.Organic damage can be found by imaging examination，and abnormal electroencephalogram can be detected via electroencephalogram examination which has the similar location of the brain injury.PTE has the characteristics of low incidence，absence of case reports，and easy to exaggerate the state of illness，which add difficulties to the forensic identification.This paper reviews the status of epidemiology，pathogenesis，clinical treatment and forensic identification for PTE.

Key words：forensic medicine；epilepsy，post-traumatic；review［publication type］；craniocerebral trauma