潘宇（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院司法鑒定所，上海 200135）

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外傷后主動(dòng)脈夾層分離法醫(yī)學(xué)鑒定1例

潘宇
（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院司法鑒定所，上海 200135）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；主動(dòng)脈夾層；高血壓

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情及病歷資料

崔某，男，60歲，某年1月3日駕車(chē)時(shí)追尾前車(chē)，頭面部撞于車(chē)玻璃上、胸部抵于方向盤(pán)。至某大學(xué)附屬醫(yī)院急診，訴頭暈、頭痛，無(wú)胸腹痛。查體：神清；額部左側(cè)頭皮劃傷，有滲血；胸部查體陰性；四肢活動(dòng)可，右肘、右手處壓痛。CT平掃示：右額頂部頭皮軟組織腫脹，降主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，密度欠均勻，部分附壁斑塊略內(nèi)移。診斷：頭面部挫傷，降主動(dòng)脈夾層？處理：急診予清創(chuàng)包扎等治療。

同年1月12日，崔某因“外傷9d，突發(fā)胸痛3d”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院，既往多次心臟超聲提示其左心室肥大，心臟各瓣膜啟閉基本正常，訴體力活動(dòng)不受限，平時(shí)一般活動(dòng)無(wú)乏力、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)。查體：胸廓未見(jiàn)異常，右側(cè)第5肋骨壓痛（+），呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心率80次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。攝片示：主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），主動(dòng)脈粥樣硬化，右側(cè)第5肋骨骨折。心臟彩超提示：心臟各瓣膜啟閉基本正常，左心室肥大，左心室收縮功能正常（FS=35%，EF=64%）。診斷：急性主動(dòng)脈夾層分離（Stanford B型），閉合性胸外傷，右側(cè)第5肋骨骨折，高血壓Ⅱ級(jí)（極高危組），2型糖尿病。于1月16日行主動(dòng)脈夾層血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等治療，術(shù)中經(jīng)升主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)夾層破口位于鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，與鎖骨下動(dòng)脈距離較近，主動(dòng)脈弓部三大分支正常，右側(cè)椎動(dòng)脈及Willis動(dòng)脈環(huán)發(fā)育良好。

同年2月15日，崔某因高血壓病至某區(qū)中心醫(yī)院配藥，自訴不能走遠(yuǎn)路，常感乏力、胸悶，上樓時(shí)更為明顯。查體：BP 21.3/12.7kPa（160/95mmHg），心率82次/min，律齊。心臟超聲檢驗(yàn)報(bào)告示：二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣輕微反流，左心室舒張功能輕度減退。

1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)閱片

某年1月12日某大學(xué)附屬醫(yī)院胸腹部增強(qiáng)CT片示：右側(cè)第5肋骨新鮮骨折，主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），累及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈處。

同年1月14日某大學(xué)附屬醫(yī)院全主動(dòng)脈CTA片示：主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），累及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈處。

同年7月9日某大學(xué)附屬醫(yī)院全主動(dòng)脈CTA片示：主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后改變。

1.3鑒定意見(jiàn)

若查證被鑒定人崔某自某年1月3日外傷之日至12日胸部攝片期間，其胸部無(wú)再次外傷史，則本次交通傷與其“主動(dòng)脈夾層分離”之間存在一定因果關(guān)系（外傷參與程度擬為20%～40%）。

被鑒定人崔某本次交通傷的后遺癥相當(dāng)于“心功能Ⅱ級(jí)”，已構(gòu)成道路交通事故七級(jí)傷殘（本次外傷前評(píng)定為九級(jí)傷殘）。

2　討論

主動(dòng)脈夾層［1］是指主動(dòng)脈內(nèi)膜與部分中膜發(fā)生撕裂并沿著縱軸剝離，血液在所形成的撕裂腔（假腔）中流動(dòng)，原有的主動(dòng)脈腔稱為真腔，真假腔之間由內(nèi)膜與部分中膜分隔，并有一個(gè)或數(shù)個(gè)破口相通，主要與遺傳因素、主動(dòng)脈中層退行性變、高血壓等因素有關(guān)。除上述病因外，強(qiáng)大的外力撞擊引起主動(dòng)脈夾層也不罕見(jiàn)，由于位于固定與相對(duì)不固定交界處的主動(dòng)脈中膜、內(nèi)膜在瞬間外力的沖擊下發(fā)生扭曲斷裂，血液涌入導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤形成。目前較為肯定的發(fā)病機(jī)制為［1］：以長(zhǎng)期高血壓造成的主動(dòng)脈壁損傷，使主動(dòng)脈中層彈力纖維退變，當(dāng)血壓變化時(shí)可造成血管壁橫向剪切力增大，引起主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、壁間血腫蔓延，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層。因此，造成夾層裂開(kāi)的先決條件為動(dòng)脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。

結(jié)合本案分析，崔某于某年1月3日外傷當(dāng)日未

被鑒定人崔某交通傷后未見(jiàn)胸痛表現(xiàn)，傷后9 d崔某因“突發(fā)胸痛3d”再次就診，攝片示其主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），主動(dòng)脈粥樣硬化及右側(cè)第5肋骨骨折。心臟彩超提示其心臟各瓣膜啟閉基本正常，左心室肥大，左心室收縮功能正常（FS=35%，EF=64%），予行主動(dòng)脈夾層血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等治療。目前崔某BP 21.3/12.7kPa（160/95mmHg），無(wú)明顯陽(yáng)性體征，并有二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣輕微反流、左心室舒張功能輕度減退等表現(xiàn)，結(jié)合其目前自訴仍不能走遠(yuǎn)路，常感乏力、胸悶，上樓時(shí)更為明顯，符合心功能Ⅱ級(jí)表現(xiàn)。依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款之規(guī)定，崔某目前心功能Ⅱ級(jí)構(gòu)成道路交通事故七級(jí)傷殘。

另?yè)?jù)送鑒材料記載，被鑒定人崔某既往有“高血壓病史伴左心室肥大及主動(dòng)脈粥樣硬化”等心血管疾患，但其體力活動(dòng)不受限，平時(shí)一般活動(dòng)無(wú)乏力、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)，符合心功能Ⅰ級(jí)改變，根據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款之規(guī)定，其本次外傷前的心功能不全評(píng)定為道路交通事故九級(jí)傷殘。

筆者認(rèn)為，本案的法醫(yī)學(xué)鑒定存在以下三個(gè)特點(diǎn)：（1）本次外傷當(dāng)時(shí)未見(jiàn)崔某胸部損傷的病歷記載，亦未見(jiàn)其出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床表現(xiàn)。而崔某胸痛表現(xiàn)出現(xiàn)于傷后約1周，傷后9d攝片證實(shí)其存在主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），并累及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈處，且尚無(wú)崔某胸部遭受強(qiáng)大外力作用的證據(jù)。因此，從崔某傷后胸部損傷表現(xiàn)與攝片證實(shí)其主動(dòng)脈夾層形成時(shí)間來(lái)看，不能直接認(rèn)定其主動(dòng)脈夾層與交通傷之間存在直接因果關(guān)系。（2）正是由于本次交通傷與其主動(dòng)脈夾層的發(fā)生之間存在時(shí)間差，且在此期間的數(shù)天內(nèi)，其胸部是否有再次外傷史不得而知。因此，從證據(jù)學(xué)連貫性角度分析，其胸部外傷是否為本次交通傷所致尚待查證。只有排除其胸部再次遭受外力作用，方可認(rèn)定本次交通傷加重主動(dòng)脈夾層病變程度，本次交通傷屬次要因素。（3）崔某既往有心血管病史，傷前心功能分級(jí)屬Ⅰ級(jí)，其目前的心功能Ⅱ級(jí)在其原有心功能不全的基礎(chǔ)上有所加重，本次交通傷后其傷殘等級(jí)提高兩個(gè)級(jí)別，而非外傷直接導(dǎo)致七級(jí)傷殘，這一點(diǎn)在賠償方面須高度注意。

參考文獻(xiàn)：

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南 心血管外科學(xué)分冊(cè)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2011：133-138.

（本文編輯：王亞輝）

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.023

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0237-02

作者簡(jiǎn)介：潘宇（1986—），男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)的鑒定和研究；E-mail：smile55470623@sina.com見(jiàn)胸部損傷的病歷記載，其“突發(fā)胸痛”出現(xiàn)于本次外傷后約1周，傷后9d臨床攝片示其右側(cè)第5肋骨存在新鮮骨折征象，但其肋骨骨折是否為本次交通傷所致尚待查證。據(jù)現(xiàn)有送鑒材料分析，未見(jiàn)崔某既往存在主動(dòng)脈夾層的相關(guān)證據(jù)，傷后9d攝片證實(shí)其存在主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），并累及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈處。據(jù)此，結(jié)合主動(dòng)脈夾層形成的病理機(jī)制，考慮其年齡因素及既往高血壓Ⅱ級(jí)（極高危組）病史，認(rèn)為本例既往血管病變應(yīng)是引起主動(dòng)脈夾層發(fā)生的基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素之一，本次交通傷后“胸部損傷”也是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的致病因素之一。但其主動(dòng)脈夾層范圍廣泛，自主動(dòng)脈至雙側(cè)髂總動(dòng)脈，分析其自身即已存在夾層的可能。故若查證被鑒定人崔某自某年1月3日外傷之日至某年1月12日胸部攝片期間，其胸部無(wú)再次外傷史，則其傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較大范圍的主動(dòng)脈夾層應(yīng)系在動(dòng)脈血管自身缺陷的基礎(chǔ)上，本次交通事故加重其原有病變程度，本次交通傷系次要因素（外傷參與程度擬為20%～40%）。

收稿日期：（2016-03-28）