甘 露

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州中心醫(yī)院，湖北 荊州 434300）

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠的臨床觀察

甘 露

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州中心醫(yī)院，湖北 荊州 434300）

目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療，再行刮宮術(shù)治療子宮切口妊娠的臨床效果。方法 隨機(jī)選取10例子宮切口妊娠患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療，再行刮宮術(shù)為觀察組，另10例單用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物后行刮宮術(shù)治療為對(duì)照組，兩組療效進(jìn)行比較。結(jié)果 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療，再行刮宮術(shù)觀察組的子宮切口妊娠的觀察組的成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且不良反應(yīng)小。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療，再行刮宮術(shù)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成功率高，是一種安全有效的保守治療方法。

子宮動(dòng)脈栓塞；灌注化療；子宮切口妊娠

胚胎著床在前次子宮下段即剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，就叫子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠，簡稱切口妊娠。異位妊娠中的一種嚴(yán)重類型,也是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率有逐年遞增的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠率為1/1216～1/1800[1-2]，早期誤診率高，容易誤診為為宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)等而行清宮術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中大出血，子宮穿孔，臟器損傷，甚至為挽救患者生命行子宮切除。我院從2010年開始對(duì)子宮切口妊娠的患者采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療，再行刮宮術(shù)取得了良好的治療效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：2010年4月至2015年4月我院收治的子宮切口妊娠患者20例，年齡20～42歲，平均年齡31.4歲；其中剖宮產(chǎn)1次有14例，剖宮產(chǎn)2次5例，剖宮產(chǎn)3次1例，距前次剖宮產(chǎn)最短時(shí)間5個(gè)月，最長時(shí)間16年，平均5.34年，均有停經(jīng)史，停經(jīng)最短48 d，最長75 d，平均停經(jīng)54.8 d，均有不同程度的陰道流血，患者無下腹痛6例，有下腹痛14例。行超聲檢查，其中15例在子宮下段切口處可見不均質(zhì)包塊或明顯妊娠囊聲像，見不均質(zhì)團(tuán)塊提示子宮切口妊娠，入院前誤診為稽留流產(chǎn)2例，不全流產(chǎn)3例，于外院行刮宮術(shù)，入院后檢查發(fā)現(xiàn)為切口妊娠。大部分患者可見豐富血流，患者血β-HCG值為355～32512 MIU/mL。平均4530 MIU/mL，所有病例均肝腎功，凝血功能，心電圖均正常。

表1　兩組患者一般特征（）

表1　兩組患者一般特征（）

注：P均＞0.05

組別　　停經(jīng)時(shí)間(d)　　腹痛例　　陰道出血(mL)　　切口包塊(cm3)　HCG(MIU/mL)　　年齡(歲)觀察組　10　54.2±4.5　7　50.5±12.0　3.35±1.34　4865±3677　31.5±4.2對(duì)照組　10　55.1±4.1　7　49.9±11.8　3.42±1.41　4530±3432　31.4±4.5

表2　兩組患者療效比較

1.2分組：20例患者隨機(jī)分為兩組，各組10例，分為觀察組及對(duì)照組，兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、陰道流血量、下腹痛、血β-HCG高低、宮頸包塊大小均經(jīng)t檢驗(yàn)（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.3治療方法。觀察組：予以碘過敏皮試陰性后，局麻下將導(dǎo)管頭端置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，行動(dòng)脈造影，見子宮動(dòng)脈分枝增多迂曲，實(shí)質(zhì)期見團(tuán)片狀異常染色，經(jīng)導(dǎo)管共灌注甲氨蝶呤50 mg，緩慢用600～710 μm明膠行血管栓塞，6～8 min后復(fù)查造影栓塞滿意，術(shù)畢，拔管，加壓包扎，患者安返病房，術(shù)后下肢絕對(duì)制動(dòng)8 h，平臥24 h，留置尿管48 h，予以抗炎補(bǔ)液止痛等對(duì)癥處理，術(shù)后第3天在B超監(jiān)視下行刮宮術(shù)。對(duì)照組：甲氨蝶呤50 mg肌內(nèi)注射，每日1次，連用5 d，米非司酮25 mg，1天2次，口服6 d，7 d后復(fù)查HCG，若降至1000 MIU/mL以下在B超監(jiān)視下行刮宮術(shù)，若仍在1000 MIU/mL以上，則繼續(xù)上述藥物治療，直至降至1000 MIU/mL以下行刮宮術(shù)，若治療期間出現(xiàn)大出血，β-HCG不降反而升高，切口部位包塊繼續(xù)增大，出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害者則采取手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組患者總出血量，β-HCG下降至正常時(shí)間，住院治療時(shí)間，因大出血，包塊繼續(xù)增大等原因中轉(zhuǎn)手術(shù)的例數(shù)，出現(xiàn)發(fā)熱，肝腎功能損害，惡心嘔吐，血細(xì)胞下降等不良反應(yīng)例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有顯著性。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較：見表2。

2.2結(jié)論：觀察組在β-HCG下降至正常的時(shí)間、出血時(shí)間、治療后需再次手術(shù)的比率、不良反應(yīng)、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮動(dòng)脈介入組的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為栓塞后綜合征，是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥，癥狀包括有盆腔器官缺血、壞死、穿孔、臀部皮膚壞死等[3]。觀察組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)照組不良反應(yīng)重的出現(xiàn)4例，如惡心，嘔吐，口腔潰瘍，肝功能受損，血細(xì)胞下降等，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，觀察組治療失敗1例，此例介入治療后行刮宮術(shù)，術(shù)中未刮出絨毛組織，超聲下見妊娠囊植入子宮肌層，向膀胱方向突起，考慮為外生型，即行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組失敗4例均為β-HCG下降不理想而行手術(shù)治療。

3　討 論

子宮切口妊娠指孕囊，絨毛或者胎盤著床于既往子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮的肌層粘連，植入，嚴(yán)重者可穿透子宮肌層可造成子宮破裂，它是一種較為罕見的異位妊娠。其病因可能為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷[4]，主要分為兩種類型，一種是孕囊突向?qū)m腔生長，如不被發(fā)現(xiàn)常形成妊娠中晚期的兇險(xiǎn)性前置胎盤；另一種是突向子宮肌層和漿膜層生長，可早期出現(xiàn)切口處子宮破裂，大出血[5]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，發(fā)病率逐漸升高，早期診斷困難，常被誤診為宮內(nèi)早孕，難免流產(chǎn)。盲目清宮極易造成大出血，子宮切除，喪失生育能力，給患者造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)[6]，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，診斷率也逐漸提高，診斷必須具備有停經(jīng)史，β-HCG升高，B超發(fā)現(xiàn)子宮體腔無妊娠囊聲像，滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間，子宮矢狀面掃視到羊膜囊，羊膜囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。

子宮切口妊娠的治療常有直接刮宮術(shù)、藥物保守治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)灌注化療后行刮宮術(shù)、子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。既往常在刮宮中出現(xiàn)大出血，子宮切除率高，藥物保守治療如甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療是一種有效的治療方法，甲氨蝶呤是一種抗代謝的化學(xué)藥物，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有高度的敏感性，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，并致其死亡，米非司酮是一種較強(qiáng)的孕激素拮抗劑，可協(xié)同甲氨蝶呤加劇胚胎，滋養(yǎng)液細(xì)胞變性壞死，但此治療時(shí)間長，失敗率高，不良反應(yīng)重。

隨著介入治療的發(fā)展，子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合灌注化療成為了子宮切口妊娠的主要治療方法，該種治療方式的優(yōu)點(diǎn)[7]在于通過局灶灌注MTX來抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長與胚胎的發(fā)育，而且因其局部藥物濃度升高可在降低全身不良反應(yīng)的前提下有效殺傷胚胎組織，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，可達(dá)到迅速止血與減少清宮出血風(fēng)險(xiǎn)的目的，降低子宮丟失可能。由于盆腔血管間有著較為廣泛豐富的吻合支，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈不會(huì)出現(xiàn)子宮壞死的現(xiàn)象[8]，栓塞血管后形成的血栓可被吸收，術(shù)后子宮動(dòng)脈可恢復(fù)通暢，不影響子宮功能。

本研究中子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合灌注化療后刮宮術(shù)在治療子宮切口妊娠中具有明顯優(yōu)勢(shì)，β-HCG降至正常時(shí)間短、出血量少、不良反應(yīng)小、中轉(zhuǎn)手術(shù)率低、治療時(shí)間短，減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷，有效的保留了患者的生育功能，是一種值得大力推廣的臨床治療手段。

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Clinical Observation of Uterine Artery Embolization in the Treatment of Uterine Incision Pregnancy

GAN Lu (Affiliated Jingzhou Central Hospital, Tongji Medcine Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Jingzhou 434300, China)

Objectives To discuss the clinical effect of treatment of uterine incision pregnancy by uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy. Method Observation group: Randomly selected from 10 patients Which treated with uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy and curettage surgery. 10 cases with curettage after mifepristone and methotrexate for control group, compare two groups curative effect.

Results Uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy, followed curettage surgery group is obviously higher than that of control group(P<0.05), and the side reaction is slight. Conclusion Uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy, followed curettage surgery which is fewer complications and high success rate. This treatment is a safe and effective method.

Uterine artery embolization; Perfusion chemotherapy; Uterine incision pregnancy

R719.8

B

1671-8194（2016）31-0008-02