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成人前臂骨干骨折的治療

王晗煦

2016年9月1日至3日在上海舉辦的AO創(chuàng)傷基礎(chǔ)教育班上，來自新加坡中央醫(yī)院的Joyce Koh Suang Bee教授以“成人前臂骨干骨折的治療”為題詳盡闡述了前臂骨干骨折治療原則和手術(shù)技巧，在與會(huì)者中引起強(qiáng)烈反響。作為報(bào)告的翻譯，筆者受益匪淺?，F(xiàn)征得Joyce教授同意，特將報(bào)告內(nèi)容整理成文，供骨科同道們分享。

前臂骨干骨折約占所有骨折的10%～14%，有5個(gè)關(guān)節(jié)與尺、橈骨相關(guān)，骨折后往往需要手術(shù)治療， 按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的原則進(jìn)行處理。前臂雙骨干骨折通常由高能量損傷造成，偶由站立位跌倒所致，損傷機(jī)制多為暴力經(jīng)手部沿前臂軸向傳導(dǎo)。

1 前臂解剖特點(diǎn)

前臂活動(dòng)由5個(gè)關(guān)節(jié)協(xié)同完成：肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)肘關(guān)節(jié)屈伸功能；肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)與下尺橈關(guān)節(jié)聯(lián)合完成前臂旋前、旋后活動(dòng)；橈腕關(guān)節(jié)則是腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的基礎(chǔ)。此外，完整的骨間膜能確保橈骨圍繞尺骨旋轉(zhuǎn)，對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)至關(guān)重要?？梢姡氨酃δ艿慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)較為復(fù)雜，它渾然是一個(gè)由尺橈骨、骨間膜及5個(gè)關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)作組成的整體關(guān)節(jié)。因此，前臂骨干骨折需視作關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療目標(biāo)除恢復(fù)骨干長度、力線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位外，還要解剖復(fù)位上、下尺橈關(guān)節(jié)，使前臂得以恢復(fù)完全的旋前、旋后運(yùn)動(dòng)功能。

2 治療原則

對(duì)前臂骨干骨折進(jìn)行內(nèi)固定以重建前臂穩(wěn)定性時(shí)，需考慮骨折損傷機(jī)制和軟組織情況，從而做出理想選擇。對(duì)于簡單骨折，應(yīng)進(jìn)行絕對(duì)穩(wěn)定固定；若為復(fù)雜骨折，無法進(jìn)行絕對(duì)穩(wěn)定固定，則應(yīng)采用相對(duì)穩(wěn)定固定，目的是便于術(shù)后早期活動(dòng)及利于骨折愈合和后期功能康復(fù)。

2.1 診斷及臨時(shí)處理

首先要了解患者的外傷史、是否伴有其他損傷、前臂皮膚和軟組織情況及肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)和神經(jīng)癥狀。Joyce教授強(qiáng)調(diào)，腫脹伴有被動(dòng)牽拉痛是骨筋膜室綜合征最重要的早期征象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，須及早行前臂切開減壓。前臂攝片須包含肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，特殊類型的骨折如孟氏骨折、蓋氏骨折可能需要CT或MRI檢查輔助診斷。對(duì)閉合性前臂骨干骨折患者，需要臨時(shí)行肘關(guān)節(jié)石膏固定，以減少患者疼痛、骨折部位內(nèi)出血，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)開放性前臂骨干骨折患者，需靜脈滴注抗生素，進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防注射，臨時(shí)處理傷口如傷口沖洗、無菌輔料覆蓋等，以備早期外科清創(chuàng)。

2.2 AO分型

前臂骨干骨折AO分型：A1型為單一尺骨骨干簡單骨折，A2型為單一橈骨骨干簡單骨折，A3型為尺、橈骨雙骨干簡單骨折；B1型為單一尺骨骨干楔形骨折，B2型為單一橈骨骨干楔形骨折，B3型為尺、橈骨雙骨干楔形骨折；C1型為橈骨干簡單骨折合并尺骨干復(fù)雜骨折，C2型為尺骨干簡單骨折合并橈骨干復(fù)雜骨折，C3型為尺、橈骨雙骨干復(fù)雜骨折(圖1)。

圖1 前臂骨干骨折AO分型

2.3 手術(shù)指征

前臂骨干骨折手術(shù)指征為：①尺、橈骨雙骨折；②成角大于10°、旋轉(zhuǎn)移位大于10°、有移位的單一尺骨或橈骨骨折；③孟氏骨折、蓋氏骨折、Essex-Lopresti損傷；④所有開放性骨折。

2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)閉合性前臂骨干骨折應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于Gustilo Ⅰ、Ⅱ及ⅢA型開放性前臂骨干骨折，可行一期沖洗、清創(chuàng)、切開復(fù)位內(nèi)固定；對(duì)于Gustilo ⅢB、ⅢC型開放性前臂骨干骨折，先行徹底清創(chuàng)、外固定支架固定，待軟組織情況穩(wěn)定后再行內(nèi)固定。如患者為多發(fā)創(chuàng)傷，必要時(shí)應(yīng)采取創(chuàng)傷控制手術(shù)。前臂骨筋膜室綜合征一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即手術(shù)切開減壓，否則可能造成災(zāi)難性后果。

2.5 術(shù)前計(jì)劃

通常患者采取仰臥位，因此伸肘時(shí)可使用前側(cè)入路，屈肘時(shí)可使用后側(cè)入路。最常用的手術(shù)入路為背側(cè)Thompson入路、掌側(cè)Henry入路和背側(cè)尺骨入路。因前臂背側(cè)為尺橈骨張力側(cè)，鋼板放置于背側(cè)能提供更好的生物力學(xué)強(qiáng)度，而鋼板放置于掌側(cè)能提供更好的軟組織覆蓋。因此，手術(shù)入路的選擇取決于骨折部位、解剖特點(diǎn)及軟組織情況。

背側(cè)Thompson入路適用于橈骨近端骨折，其避開了經(jīng)前側(cè)入路可能損傷的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。然而，經(jīng)此入路仍須注意保護(hù)骨間后神經(jīng)，其位于距肱橈關(guān)節(jié)4 cm處，可在旋后肌附著處分離，操作時(shí)令前臂旋前有助于保護(hù)此神經(jīng)并使之遠(yuǎn)離術(shù)野。

掌側(cè)Henry入路適用于橈骨干骨折，尤其是橈骨干中遠(yuǎn)段骨折，其臨床應(yīng)用最為寬泛，是橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定的經(jīng)典入路。術(shù)中分離深層軟組織時(shí)，需由遠(yuǎn)及近依次分離5塊肌肉，分別為旋前方肌、拇長屈肌、旋前圓肌、指淺屈肌和旋后肌。剝離旋前圓肌時(shí)，令前臂旋前以便于暴露；與之相應(yīng)，令前臂旋后以便剝離旋后肌。由于掌側(cè)Henry入路位于肱橈肌與旋前圓肌及橈神經(jīng)與正中神經(jīng)支配區(qū)之間，因此對(duì)前臂神經(jīng)損傷較小。然而，在前臂近端手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)骨間后神經(jīng)，因?yàn)樗赡苤苯痈街跇锕墙?，甚至在剝離橈骨近端后側(cè)骨膜時(shí)就可能將其損傷。

背側(cè)尺骨入路適用于尺骨骨折，此處皮下軟組織較少，手術(shù)損傷血管神經(jīng)的可能性不大，還可避免損傷骨間膜，減少異位骨化發(fā)生的可能，便于暴露。尺神經(jīng)皮支在尺骨莖突水平由掌側(cè)向背側(cè)走行，剝離軟組織時(shí)應(yīng)注意保護(hù)此神經(jīng)。此外，老年患者由于皮膚條件不佳，不應(yīng)直接從背側(cè)尺骨脊處切開皮膚，應(yīng)從尺骨旁肌間隙切開，以有足夠的軟組織覆蓋內(nèi)固定物，從而減少切口并發(fā)癥。

3 手術(shù)技巧

對(duì)前臂骨干簡單骨折和楔形骨折最好采用絕對(duì)穩(wěn)定固定，對(duì)前臂骨干粉碎性骨折可使用橋接鋼板進(jìn)行相對(duì)穩(wěn)定固定，但仍需維持前臂尺橈骨原始長度、力線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，同時(shí)需要注意復(fù)位橈骨弓結(jié)構(gòu)。對(duì)尺、橈骨雙骨折，宜先復(fù)位簡單骨折，再復(fù)位復(fù)雜骨折；若尺、橈骨皆為復(fù)雜骨折，則先復(fù)位橈骨以建立前臂穩(wěn)定性，然后屈肘以復(fù)位尺骨骨折。

典型病例1：患者男性，27歲，踢足球時(shí)摔倒，閉合性損傷，右肘及右前臂中重度腫脹、活動(dòng)受限，X線片顯示右前臂孟氏骨折合并肱骨遠(yuǎn)端骨折(圖2a)。術(shù)中先行肱骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定，而后復(fù)位尺骨(圖2b、c)。術(shù)中肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示，尺骨初步復(fù)位并用鎖定加壓鋼板(LCP)臨時(shí)固定后橈骨頭仍處于半脫位(圖2d)。在調(diào)整尺骨近端背側(cè)角(即尺骨干背側(cè)皮質(zhì)與鷹嘴背側(cè)皮質(zhì)的夾角，PUDA)后，橈骨頭復(fù)位。處理孟氏骨折時(shí)，只要尺骨獲得準(zhǔn)確復(fù)位，橈骨頭通常會(huì)自動(dòng)復(fù)位。因此，如非必要，不必一期修復(fù)環(huán)狀韌帶，肘關(guān)節(jié)仍可達(dá)到良好的功能預(yù)后。

圖2 前臂孟氏骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 a. 前臂正側(cè)位X線片顯示尺骨干骨折短縮移位，橈骨頭脫位，肱骨遠(yuǎn)端骨折移位 b. 術(shù)中正側(cè)位透視影像顯示肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定 c. 術(shù)中透視顯示尺骨臨時(shí)固定后橈骨頭仍脫位 d. 術(shù)中透視顯示尺骨解剖復(fù)位固定后橈骨頭復(fù)位

典型病例2：患者女性，85歲，行走時(shí)摔倒，左手撐地致橈骨遠(yuǎn)端骨折短縮，尺骨遠(yuǎn)端骨折移位，閉合性損傷，無明顯神經(jīng)血管癥狀(圖3a)。手術(shù)切開解剖復(fù)位橈骨，加壓接骨板內(nèi)固定，達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定。橈骨解剖復(fù)位后尺骨遠(yuǎn)端骨折自動(dòng)復(fù)位，遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)解剖位置滿意，穩(wěn)定性好，不需要另行內(nèi)固定(圖3b)。術(shù)后橈骨骨折一期愈合，尺骨骨折二期愈合，功能恢復(fù)良好。

圖3 橈骨干骨折合并尺骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位、加壓接骨板內(nèi)固定 a. 術(shù)前正側(cè)位X線片顯示橈骨中遠(yuǎn)段骨折短縮移位，尺骨遠(yuǎn)端骨折移位 b. 術(shù)后正側(cè)位X線片顯示橈骨解剖復(fù)位，尺骨遠(yuǎn)端骨折自然復(fù)位

對(duì)于蓋氏骨折，若復(fù)位橈骨骨折后尺骨仍脫位或半脫位，這可能是由于橈骨骨折未能解剖復(fù)位引起，此時(shí)如果強(qiáng)行復(fù)位尺骨頭并進(jìn)行內(nèi)固定，很可能引起畸形愈合，導(dǎo)致前臂功能障礙。手術(shù)恢復(fù)橈骨解剖形態(tài)后，尺骨頭脫位即可得到糾正。復(fù)位橈骨時(shí)還應(yīng)注意橈骨弓的形態(tài)，否則會(huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。

Rouleau等[1]測(cè)量50例患者雙側(cè)PUDA進(jìn)行尺骨近端形態(tài)學(xué)研究，得出PUDA平均為5.7°(0°～14°)(圖4)。測(cè)量PUDA對(duì)尺骨近端骨折，尤其是孟氏骨折解剖復(fù)位有重要意義。尺骨復(fù)位后橈骨頭仍半脫位的最重要原因是忽略了PUDA的存在。重建PUDA對(duì)于應(yīng)用解剖型鋼板復(fù)位尺骨近端粉碎性骨折，預(yù)防畸形愈合、骨不連也有重要的指導(dǎo)意義。

Windisch等[2]在一項(xiàng)尺骨近端形態(tài)學(xué)研究中測(cè)量74例尸體標(biāo)本，得出尺骨近端內(nèi)翻角平均為17.70° (11°～28°)，從尺骨鷹嘴到PUDA頂點(diǎn)的距離平均為85.40 mm (65.0～110.0 mm)，內(nèi)翻角頂點(diǎn)處尺骨干寬度平均為16.00 mm (11.0～23.0 mm)；后緣至骨間緣平均距離為3.53 mm (1.0～7.0 mm)，前緣至后緣平均距離為12.45 mm (4.1～17.0 mm)(圖5)。在使用背側(cè)鋼板，尤其是非解剖型鋼板固定尺骨近端骨折時(shí)，需注意復(fù)位此內(nèi)翻角，否則可能導(dǎo)致復(fù)位不良以至畸形愈合。

圖4 PUDA的測(cè)量

圖5 右肘關(guān)節(jié)解剖后面觀

注：α表示尺骨近端內(nèi)翻角；①表示尺骨鷹嘴頂點(diǎn)到尺骨近端內(nèi)翻角頂點(diǎn)距離；②表示尺骨干寬度；③表示尺骨內(nèi)側(cè)緣到尺骨后緣距離；④表示尺骨骨間緣到尺骨后緣距離

Joyce教授指出，正常人群肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，橈骨近端解剖軸與肱骨小頭中心點(diǎn)在同一條直線上(圖6)。復(fù)位尺骨鷹嘴復(fù)雜骨折時(shí)，此線段可作為術(shù)中復(fù)位標(biāo)志：尺骨鷹嘴粉碎性骨折復(fù)位時(shí)，如果難以確定尺骨鷹嘴是否準(zhǔn)確復(fù)位并與肱骨滑車準(zhǔn)確咬合，可先將橈骨頭解剖軸對(duì)準(zhǔn)肱骨小頭中心，并用克氏針將其臨時(shí)固定，再進(jìn)行尺骨鷹嘴復(fù)位，此時(shí)往往能達(dá)到滿意的功能復(fù)位。

圖6 屈肘位側(cè)位X線片顯示橈骨干近端解剖軸正對(duì)肱骨滑車中心

骨折復(fù)位、鋼板置入并固定后，需常規(guī)透視檢查尺橈骨力線，確定肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能是否受限，然后修復(fù)旋前圓肌和旋前方肌橈骨附著點(diǎn)，肌肉筋膜不予縫合。若前臂腫脹較輕、軟組織張力較小，可一期縫合切口；若軟組織張力較大，因尺骨背側(cè)切口軟組織覆蓋薄弱，優(yōu)先縫合尺骨背側(cè)切口，掌側(cè)入路可采取負(fù)壓吸引敷料覆蓋，待腫脹消退后二期關(guān)閉切口。

對(duì)于前臂骨干骨折是否需要植骨以及植骨確切指征，至今仍無定論。一般來說，前臂血運(yùn)較好，尺、橈骨骨不連發(fā)生率低；粉碎性骨折通常不需要一期植骨。但對(duì)于骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)缺損較大的患者，自體髂骨松質(zhì)骨植骨有利于骨折愈合[3]。

4 術(shù)后處理

術(shù)后可立即開始手指活動(dòng)，術(shù)后5～7 d在支具保護(hù)下開始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后直至骨折愈合，應(yīng)對(duì)軟組織并發(fā)癥保持足夠的重視。通常情況下，前臂骨干骨折臨床愈合需要3個(gè)月，此時(shí)大多數(shù)患者可完全恢復(fù)日?；顒?dòng)，而從事對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員前臂恢復(fù)足夠的骨骼強(qiáng)度和肌肉力量可能需要6個(gè)月。

[1] Rouleau DM, Faber KJ, Athwal GS. The proximal ulna dorsal angulation: a radiographic study[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19(1):26-30.

[2] Windisch G, Clement H, Grechenig W, et al. The anatomy of the proximal ulna[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16(5):661-666.

[3] Schulte LM, Meals CG, Neviaser RJ. Management of adult diaphyseal both-bone forearm fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2014, 22(7):437-446.

(收稿：2016-09-28)

(本文編輯：盧千語)

200233， 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.06.003