李寧

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老年人骨盆骨折的治療

李寧

2016年9月22日至24日在杭州舉行的2016 AO創(chuàng)傷骨盆學(xué)習(xí)班上，來自美國加州大學(xué)舊金山分校、舊金山總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科研究所的Amir Matityahu教授就“老年人骨盆骨折的治療”作了精彩報告，在與會者中引起強烈反響?，F(xiàn)征得Matityahu教授同意，將報告內(nèi)容整理成文，與廣大骨科同道分享。

隨著老齡人口數(shù)量日漸增加，老年人骨盆骨折愈發(fā)常見。由于老年人常合并復(fù)雜的慢性疾病，加上老年人的功能要求又逐漸提高，因此其骨盆骨折的治療策略與年輕人有顯著區(qū)別。臨床上老年人骨盆骨折治療面臨的挑戰(zhàn)包括：①合并內(nèi)科疾病；②手術(shù)耐受性有限；③軟組織條件欠佳；④骨質(zhì)量較差，導(dǎo)致骨折難以復(fù)位、維持及固定；⑤康復(fù)訓(xùn)練困難；⑥骨折可能延遲愈合，從而需要更堅強的內(nèi)固定，甚至骨水泥加強技術(shù)。

1 流行病學(xué)特點

據(jù)統(tǒng)計，2005年美國發(fā)生約200萬例骨質(zhì)疏松性骨折，其中椎體骨折54.7萬例(27.35%)，腕部骨折39.7萬例(19.85%)，髖部骨折29.7萬例(14.85%)，骨盆骨折13.5萬例(6.75%)。研究[1]顯示，在所有骨盆骨折中約5%發(fā)生于80歲以上的老年人。

一項回顧性研究[2]顯示，37例老年骨盆骨折患者平均年齡85歲，均存在骨盆前環(huán)骨折，其中60%合并骨盆后環(huán)骨折，24%合并髂骨翼骨折。由于81%的老年骨盆骨折患者接受了保守治療，所以老年人骨盆骨折的嚴(yán)重程度通常被低估。此外，研究認(rèn)為X線及CT檢查對于老年人骨盆骨折準(zhǔn)確診斷仍十分必要。

美國多中心大型流行病學(xué)研究[3]顯示，900所創(chuàng)傷中心于2002年至2006年期間共收治270萬例患者，其中骨盆骨折4.5萬例。研究顯示，老年人骨盆骨折的損傷機制常為低能量損傷，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高(表1)。

表1 老年人骨盆骨折流行病學(xué)特點

資料顯示，骨盆骨折患者年齡與死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥呈顯著正相關(guān)(表2)。骨盆骨折死亡率從18歲的7.5%至88歲的14.5%，平均年齡每增加10歲，生存率降低1%(圖1)。同時，老年人骨盆骨折需接受輸血治療的概率是一般人群的2.8倍，其中常見的側(cè)方擠壓型骨折需接受輸血治療的概率更是一般人群的4倍。

表2 骨盆骨折年齡與死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)性

圖1 骨盆骨折生存率-年齡曲線

2 治療選擇

對于老年人骨盆骨折，傳統(tǒng)的治療方式通常是保守治療如止痛、早期活動等，但不可避免地會出現(xiàn)臥床并發(fā)癥如褥瘡、肺部感染及下肢深靜脈血栓等，甚至出現(xiàn)肺栓塞。目前老年人骨盆骨折治療方式有了明顯改變，即早期穩(wěn)定固定骶骨、恥骨支或骶骨和恥骨支，以允許早期活動，必要時還可考慮應(yīng)用骨水泥加強技術(shù)。

臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵循老年人骨盆骨折治療流程(圖2)。如果臨床檢查懷疑骨盆骨折，或X線片顯示恥骨支骨折，需行CT檢查以明確骨盆環(huán)損傷情況。若無后環(huán)骨折，可考慮保守治療如止痛、早期活動等。如果存在髂骨翼或骶骨骨折，應(yīng)根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇合適的治療方案。對骨折穩(wěn)定者可行保守治療，但活動后需定期復(fù)查X線片；對骨折不穩(wěn)定者需行手術(shù)治療，包括骶骨貫穿螺釘、恥骨支螺釘和鋼板等固定方式；對骨折穩(wěn)定性不確定者則需在麻醉下進一步檢查以決定治療方式。骨盆后環(huán)骨折手術(shù)指征包括骶髂關(guān)節(jié)骨折、脫位或骨折脫位，后側(cè)髂骨骨折，骶骨骨折等。

圖2 老年人骨盆骨折治療流程

此外，甲狀旁腺素也可作為老年人骨盆骨折的輔助治療手段。Peichl等[4]的臨床研究表明，甲狀旁腺素可明顯加速老年人骨盆骨折愈合過程，且可顯著減輕疼痛及改善活動能力。

3 典型病例

典型病例1：患者男性，86歲，平地跌倒，初次X線檢查僅提示左側(cè)恥骨上支骨折，而骨盆后環(huán)損傷情況不明確(圖3a)，進一步CT檢查顯示雙側(cè)骶骨翼骨折(圖3b)，由于放射學(xué)檢查確認(rèn)前后骨盆環(huán)皆有骨折，骨盆環(huán)不穩(wěn)定，為使患者能早期活動，決定采用手術(shù)治療，以骶骨貫穿螺釘固定后環(huán)骶骨骨折，以恥骨支螺釘固定前環(huán)恥骨支骨折。術(shù)后患者在疼痛可以耐受的情況下負重行走，恢復(fù)情況良好(圖3c、d)。本例患者的順利康復(fù)得益于遵循老年人骨盆骨折治療流程。

圖3 左側(cè)恥骨支、雙側(cè)骶骨翼骨折治療 a. 術(shù)前骨盆入口位、出口位及前后位X線片顯示左側(cè)恥骨上支骨折，后環(huán)損傷情況不明確 b. 術(shù)前CT檢查顯示雙側(cè)骶骨翼骨折 c. 術(shù)后X線片顯示骶骨翼和恥骨支骨折復(fù)位及固定情況 d. 術(shù)后CT檢查顯示內(nèi)固定物在骶骨和恥骨內(nèi)的位置滿意

典型病例2：患者女性，81歲，平地跌倒后到醫(yī)院就診，常規(guī)攝骨盆X線片并行CT檢查，均未提示明顯骨折，遂行保守治療，但2個月后負重行走仍有明顯疼痛，進一步MRI檢查顯示雙側(cè)骶骨翼骨折(圖4a)，負重行走疼痛明顯，提示骨盆后環(huán)穩(wěn)定性欠佳，有手術(shù)指征，采用骶骨貫穿螺釘固定骶骨骨折。術(shù)后患者即能在疼痛可耐受的情況下負重行走，癥狀和功能均大有改觀(圖4b)。此系漏診病例，表明不僅普通X線片，有時甚至連CT檢查都不能顯示骶骨隱匿性骨折，其診斷有賴于MRI檢查。本例患者雖然骶骨僅為隱匿性骨折，但疼痛癥狀嚴(yán)重影響負重行走，足見骨盆后環(huán)損傷對于骨盆環(huán)穩(wěn)定性影響之大，治療上不容忽視。

圖4 雙側(cè)骶骨隱匿性骨折漏診 a. MRI檢查顯示雙側(cè)骶骨翼骨折 b. 術(shù)后骨盆正側(cè)位X線片顯示骶骨骨折復(fù)位固定情況及螺釘在骶骨內(nèi)的位置良好

典型病例3：患者女性，62歲，被汽車撞倒，X線片提示左側(cè)骶骨翼及雙側(cè)恥骨上支骨折且明顯垂直移位(圖5a)，隨后CT檢查證實左側(cè)骶骨翼粉碎性骨折且明顯移位(圖5b、c)，提示骨盆環(huán)穩(wěn)定性差，為垂直剪切型骨盆骨折，非手術(shù)治療不能重建骨盆的穩(wěn)定性，行切開復(fù)位、骶骨貫穿螺釘固定后環(huán)骶骨骨折、恥骨支螺釘經(jīng)皮固定前環(huán)雙側(cè)恥骨支骨折(圖5d)。術(shù)后定期復(fù)查，骨折順利愈合(圖5e)。本例良好的治療效果證實對于老年人垂直剪切型骨盆骨折，盡可能達到滿意復(fù)位和堅強固定是必須的，有效重建骨盆穩(wěn)定性有助于功能恢復(fù)，規(guī)避老年骨折易發(fā)生的延遲愈合或不愈合。

圖5 左側(cè)骶骨翼、雙恥骨支骨折且垂直移位治療 a. 術(shù)前骨盆正位X線片顯示雙側(cè)恥骨上支骨折 b. 術(shù)前CT橫斷面影像顯示左側(cè)骶骨翼粉碎性骨折 c. 術(shù)前CT冠狀面影像顯示左側(cè)骨盆上移 d. 術(shù)中透視影像顯示鉗夾復(fù)位、骶骨螺釘固定及其在骶骨中的位置 e. 術(shù)后骨盆出口位及前后位X線片顯示復(fù)位及固定效果

典型病例4：患者男性，65歲，車禍傷致骶骨骨折、恥骨聯(lián)合分離，骨盆環(huán)不穩(wěn)定，急診手術(shù)治療，以骶骨貫穿螺釘固定后環(huán)骶骨骨折，以3.5系列重建鋼板固定前環(huán)恥骨聯(lián)合分離(圖6a)。術(shù)后3個月，隨訪發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘松動，恥骨聯(lián)合鋼板斷裂，左側(cè)半骨盆垂直移位明顯(圖6b)，進行翻修術(shù)，以骶骨貫穿螺釘及髂腰固定系統(tǒng)固定后環(huán)骶骨骨折，以4.5系列重建鋼板固定恥骨聯(lián)合(圖6c)。術(shù)后定期復(fù)查，骨折順利愈合。這個病例提示臨床上要注意老年人骨盆骨折內(nèi)固定的有效性，術(shù)后要加強康復(fù)指導(dǎo)，告知患者什么該做，什么不能做，注意隨訪，警惕骨折愈合緩慢而引起內(nèi)固定失效，甚至發(fā)生內(nèi)置物斷裂。翻修時要增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，包括使用更堅固的內(nèi)固定物及實施腰骶固定，必要時還可考慮應(yīng)用骨水泥加強技術(shù)。

圖6 骶骨骨折、恥骨聯(lián)合分離內(nèi)固定術(shù)后翻修 a. 骶骨骨折、恥骨聯(lián)合分離初次手術(shù)后X線片顯示復(fù)位及內(nèi)固定情況 b. 術(shù)后3個月X線片顯示恥骨固定鋼板斷裂，恥骨聯(lián)合分離，左側(cè)恥骨向上移位，骶骨螺釘松動脫出 c. 翻修術(shù)后X線片顯示恥骨聯(lián)合復(fù)位固定，后環(huán)除骶骨螺釘固定外，還進行了腰骶固定最后，Matityahu教授強調(diào)，老年人骨盆骨折多為低能量損傷，但死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，其治療目的是使患者盡早恢復(fù)活動。X線及CT檢查對于準(zhǔn)確評估損傷情況十分重要，必要時需行MRI檢查，以防漏診。對于不穩(wěn)定性骨折，建議手術(shù)治療，以減輕疼痛、便于早期活動。此外，系統(tǒng)性骨質(zhì)疏松治療不可或缺。

[1] Dechert TA, Duane TM, Frykberg BP, et al. Elderly patients with pelvic fracture: interventions and outcomes[J]. Am Surg, 2009, 75(4):291-295.

[2] Lau TW, Leung F. Occult posterior pelvic ring fractures in elderly patients with osteoporotic pubic rami fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2010, 18(2):153-157.

[3] Matityahu A, Elson J, Morshed S, et al. Survivorship and severe complications are worse for octogenarians and elderly patients with pelvis fractures as compared to adults: data from the national trauma data bank[J]. J Osteoporos, 2012, 2012:475739.

[4] Peichl P, Holzer LA, Maier R, et al. Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(17):1583-1587.

(收稿：2016-10-15)

(本文編輯：盧千語)

100035， 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.06.002