王帥 孫振綱 喻曉 王光鏈 楊志奇

手術(shù)治療醫(yī)源性膽管損傷的臨床體會

王帥 孫振綱 喻曉 王光鏈 楊志奇

目的 總結(jié)醫(yī)源性膽管損傷的診治方法及再手術(shù)要點。方法 回顧性分析2008年1月至2013年12月收治的醫(yī)源性膽管損傷病人的臨床資料。結(jié)果 總計32例醫(yī)源性膽管損傷：發(fā)生于膽囊切除手術(shù)19例，膽管探查手術(shù)8例，肝切除手術(shù)5例。治療方法：4例病人行非手術(shù)治療，28例病人行手術(shù)治療。手術(shù)方式：膽管修補術(shù)7例，膽管端端吻合術(shù)1例，膽管結(jié)扎線松解1例，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)13例，肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例，肝葉切除術(shù)2例。32例病人中：術(shù)后1例反復(fù)發(fā)作膽管炎，1例膽腸吻合口狹窄再次手術(shù)，2例死亡，其余28例隨訪期內(nèi)恢復(fù)良好。結(jié)論 醫(yī)源性膽管損傷再手術(shù)的成功，有賴于豐富的膽道外科經(jīng)驗和精準的膽道外科技術(shù)，對于吻合口狹窄或重建手術(shù)失敗者，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為推薦術(shù)式。

醫(yī)源性膽管損傷；再手術(shù)；外科治療

醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科最嚴重的手術(shù)并發(fā)癥之一，臨床處理頗為棘手，且遠期療效不容樂觀[1]。既往的研究資料表明膽囊切除術(shù)是導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷的主要原因，其發(fā)生率在0.4%左右[2]。但是隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)所致膽管損傷的發(fā)生概率已降至0.08%，趨近于開腹手術(shù)[3]。采取合理的治療策略是保證醫(yī)源性膽管損傷長期療效的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2008年1月至2013年12月我科收治的32例醫(yī)源性膽管損傷病人的臨床資料，旨在探討其合理的手術(shù)方式并評價其遠期療效。

資料與方法

一、一般資料

本組醫(yī)源性膽管損傷病人32例，男性17例，女性15例；年齡26～69歲，平均年齡(43±12)歲。其中本院病人12例：原發(fā)疾病分別為膽囊結(jié)石2例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石7例，原發(fā)性肝癌2例，肝血管瘤1例；外院轉(zhuǎn)入病人20例：原發(fā)疾病分別為膽囊結(jié)石16例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石4例。

膽管損傷原因：LC15例，開腹膽囊切除術(shù)3例，腹腔鏡膽囊切除+膽管切開取石術(shù)1例，開腹膽囊切除+膽管切開探查術(shù)8例，開腹肝切除術(shù)5例。醫(yī)源性膽管損傷分型(膽管損傷的診斷和治療指南2013版)[4]：I型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型4例。a類2例，b類11例，c類16例，d類3例。其中機械性損傷24例，熱力損傷3例，復(fù)合型損傷5例。

二、膽管損傷發(fā)現(xiàn)的時間和表現(xiàn)

本組32例腹部手術(shù)引起的膽管損傷者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)者13例，其中本院病人10例，外院病人3例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷共19例，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)者15例(78.9%)，術(shù)后1周以上發(fā)現(xiàn)者4例(21.1%)。表現(xiàn)為膽道出血者1例，膽漏和(或)膽汁性腹膜炎者7例，膽道梗阻/狹窄和(或)膽道感染者11例。

三、診斷方法

除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的13例外，其余19例醫(yī)源性膽管損傷病人均行CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查。另本組病人中輔助以內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)檢查治療者9例，通過留置的引流管造影3例。經(jīng)術(shù)前MRCP和ERCP膽道影像學(xué)檢查均能準確評估及定位膽管連續(xù)性中斷或狹窄的位置及其長度。

四、再手術(shù)術(shù)式及時間

32例中，施行非手術(shù)治療4例，其中1例行腹腔置管引流術(shù)，1例行ERCP+鼻膽管引流術(shù)，2例行ERCP+EST(經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))+支架治療。施行手術(shù)治療28例，其中行膽管空腸Roux-en-Y吻合或重建術(shù)13例，肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合或重建術(shù)4例，膽管端端吻合術(shù)1例，膽管結(jié)扎線松解+膽管探查+T管引流術(shù)1例，膽管修補術(shù)7例，肝葉切除術(shù)2例。

手術(shù)時間：術(shù)中即時修復(fù)者13例(46.4%)，在膽管損傷后2周以內(nèi)再手術(shù)者11例(39.3%)，2周以后再手術(shù)者4例(14.3%)。

結(jié) 果

本組32例(非手術(shù)治療4例、手術(shù)治療28例)均獲得隨訪，中位隨訪時間為33個月。接受非手術(shù)治療的4例病人中，1例膽管細胞性肝癌行手術(shù)切除致膽瘺病人行腹腔置管引流術(shù)4個月后瘺道口愈合，隨訪11個月因原發(fā)疾病進展死亡。另3例分別行ERCP+鼻膽管引流術(shù)及ERCP+EST+支架治療，病人隨訪期內(nèi)預(yù)后良好。接受手術(shù)治療的28例病人中，2例因吻合口/膽管狹窄出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作膽管炎，經(jīng)歷再次修復(fù)和重建手術(shù)。其中1例膽管損傷病人外院即時行膽管空腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后因吻合口狹窄，雖在第一次修復(fù)手術(shù)后16個月及34個月又施行兩次膽管空腸重建吻合術(shù)，但因疾病遷延進展為膽汁性肝硬化表現(xiàn)，隨訪期內(nèi)已出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)；1例因術(shù)后膽道出血行多次肝臟介入及再次手術(shù)治療，因肝門部膽管狹窄于第一次膽道術(shù)后28個月施行肝方葉切除+肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合，終因疾病進展為膽汁性肝硬化及自身免疫性肝硬化、門靜脈高壓癥、復(fù)合性頑固性消化道潰瘍，術(shù)后62個月因消化道出血肝衰竭死亡。余26例經(jīng)治療和隨訪恢復(fù)了正常的生活和勞動能力。

討 論

一、醫(yī)源性膽管損傷的原因

醫(yī)源性膽管損傷是外科醫(yī)師不愿意看到的結(jié)果，但又是難以回避的外科手術(shù)并發(fā)癥之一。其常見的醫(yī)源性因素包括ERCP、EST、肝動脈化療栓塞(TACE)等臨床有創(chuàng)性診斷和治療操作以及膽囊切除、膽管探查、肝葉切除等腹部外科手術(shù)[5]。

本組中行膽囊切除術(shù)所致膽管損傷者18例，腹腔鏡手術(shù)比例高達83.3%。而追溯病史病人均為膽囊結(jié)石并發(fā)急性化膿性或壞疽性膽囊炎，局部炎癥粘連嚴重。可見局部病變復(fù)雜、嚴重是損傷膽管的主要原因。但是亦不能忽視的是，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對困難預(yù)估不到位，對膽囊切除術(shù)的潛在危險性認識不足；術(shù)前及術(shù)中對膽道解剖了解不充分，尤其是膽道及血管存在解剖變異時判斷不準確；腹腔鏡膽囊切除技術(shù)掌握欠缺或在手術(shù)中遇到困難時不能果斷中轉(zhuǎn)開腹；過度追求微創(chuàng)切口，術(shù)野暴露不充分，過度牽拉造成膽道成角，盲目鉗夾、結(jié)扎、縫合等也是造成膽管損傷的重要原因[6]。

二、醫(yī)源性膽管損傷的診斷

臨床工作中醫(yī)源性膽管損傷的診斷尤為強調(diào)早期及時診斷和處理，這已成為專家共識[4]。延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征等，不僅增加再手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和膽管再狹窄的發(fā)生率，甚至可危及病人生命[7]。在術(shù)中就能及時發(fā)現(xiàn)病人膽管損傷的比例約占15%～30%[8]，其處理相對容易且遠期療效樂觀；而延遲診斷者雖借助于影像學(xué)檢查也易于明確，但處理相當(dāng)復(fù)雜、棘手且遠期療效不佳[6]。

本組病人有19例在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷(占59.4%)，損傷類型為縫扎、鉗夾、膽管離斷傷或穿孔傷及熱輻射損傷。臨床上對于膽道術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎、腹脹、梗阻性黃疸、膽管炎、膽瘺等癥狀的病人，應(yīng)考慮膽管損傷的可能[9]。懷疑有膽管損傷時，應(yīng)首先依賴影像學(xué)檢查了解膽道結(jié)構(gòu)的完整性，并做出準確的定位和評估，一般不主張通過探查手術(shù)來證實。我們認為，確診首選MRCP和ERCP[10]，本組所有MRCP和ERCP檢查病例中均能顯示膽管連續(xù)性中斷或狹窄的位置和長度，其對膽管損傷的診斷準確率達100%。

三、醫(yī)源性膽管損傷的處理

越來越多的統(tǒng)計結(jié)果證明：醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生后再手術(shù)的時機是影響預(yù)后的一個重要因素，且首次再手術(shù)的操作者對修復(fù)手術(shù)的成功率有顯著的影響[11]。由經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)師行膽管修補術(shù)，更有利于膽管損傷病人的預(yù)后。據(jù)文獻統(tǒng)計報道，美國醫(yī)源性膽管損傷病人在原醫(yī)院進行再手術(shù)的比例為89%，約75%的腹腔鏡外科醫(yī)師嘗試自行手術(shù)修復(fù)損傷的膽管，但是成功率僅僅只有17%，病人的死亡風(fēng)險概率卻增加了11%[12]。而由?？漆t(yī)師施行首次再手術(shù)修復(fù)接近94%，且能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院費用，縮短住院時間[13]。

本組研究中，經(jīng)我院行膽管損傷首次再手術(shù)修復(fù)的病人，僅有1例因膽道出血自行轉(zhuǎn)院。此例病人其后行多次介入治療致使膽管血供受損，雖經(jīng)后期再手術(shù)修復(fù)，終因病情進展至膽汁性肝硬化肝衰竭導(dǎo)致死亡；其余病人在隨訪期內(nèi)均取得良好效果。有5例膽管損傷病人于外院即時行膽腸吻合術(shù)，因術(shù)后吻合口狹窄于我院再次行重建術(shù)。其中1例初次修復(fù)術(shù)失敗致膽腸吻合口狹窄，但拖延病情發(fā)展至膽汁性肝硬化才來我院行再次膽腸吻合重建術(shù)，再手術(shù)效果不佳。其余病人術(shù)后亦取得良好效果。本組資料進一步證實，術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷并由經(jīng)驗豐富的肝膽?？漆t(yī)師完成再手術(shù)，是減少膽管修復(fù)手術(shù)次數(shù)、改善遠期療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的最佳方案。而具體的手術(shù)方式，應(yīng)視病人的具體情況個體化對待。

1.膽管單純縫合修補 多應(yīng)用于術(shù)中即時修復(fù)術(shù)，適用于膽管連續(xù)性存在完整的病人。有學(xué)者認為損傷<3 mm的新鮮損傷，可直接橫行縫合，無需置入T管；損傷≥3 mm，應(yīng)于損傷處置入T管支撐引流，且再手時應(yīng)重視判斷修補區(qū)域的組織健康范圍[14]。本組中1例膽管探查探條貫通傷(Ⅰ1-b型)，1例LC電鉤灼燒膽總管(Ⅱ1-c型)，1例肝Ⅳ段血管瘤切除超聲刀熱輻射灼傷右肝管(Ⅱ3-c型)，1例行左半肝切除時銳器誤傷右肝管(Ⅱ3-c型)，2例肝右后葉膽管解剖變異于膽囊三角區(qū)匯合于膽囊管，行膽管探查術(shù)時被損傷(Ⅱ4-b型)，均行膽管修補術(shù)并放置T管支撐引流，遠期療效佳。

2.膽管端端吻合術(shù) 膽管端端吻合術(shù)最大程度地保持了膽管通道的解剖完整性，并維持了其正常的生理功能，這一特性決定了膽管端端吻合術(shù)是最符合人體生理的術(shù)式。Gazzaniga等[15]認為只有損傷范圍<膽管周徑的1/3以及≤匯合部下方2 cm，且是術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，可實施膽管端端吻合術(shù)。國內(nèi)有學(xué)者推薦的膽管端端吻合術(shù)適應(yīng)證是：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷；膽管壁組織無缺失或缺損范圍不大，估計端端吻合后膽管無張力；損傷的膽管局部解剖清晰；腹腔或膽管無明顯炎癥者[16]。但該術(shù)式面臨的兩大致命缺陷是吻合口張力及吻合口血運的維持。早期報道膽管對端吻合術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高達50%[17]。在本組唯一的1例是對腹腔鏡膽管探查術(shù)中被剪刀橫斷膽總管1/3周徑的新鮮損傷(Ⅱ1-b型)，實施了膽管端端吻合，遠期療效佳。我們的體會是：對于該術(shù)式指征的把握，應(yīng)該慎之又慎，筆者認為在沒有十足把握的情況下，應(yīng)該盡量避免應(yīng)用該術(shù)式。

3.膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 在各種膽管損傷的再手術(shù)術(shù)式中，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是最常用的術(shù)式[17]。在各家醫(yī)療中心所報道的系列研究中，膽腸吻合術(shù)后的長期滿意率為70%～90%[4,17-18]。該術(shù)式適用于陳舊性膽管損傷及新鮮膽管缺損>1.0 cm，首次再手術(shù)重建失敗、吻合口再狹窄以及合并血管損傷的病人[15]。術(shù)中最關(guān)鍵點是近遠端膽管的找尋及顯露。再手術(shù)時應(yīng)緊貼肝臟臟面分離粘連至肝十二指腸韌帶和肝門區(qū)，遵循“肝圓韌帶途徑”和“膽囊床途徑”尋找損傷部位以上膽管，必要時切除部分區(qū)域內(nèi)肝組織以利于目標膽管的暴露[19]。高位膽管損傷或狹窄，尤其是經(jīng)歷多次手術(shù)修復(fù)效果不佳者，肝門區(qū)可因手術(shù)致正常解剖結(jié)構(gòu)改變以及長期慢性炎癥形成纖維結(jié)締組織瘢痕，近端膽管的殘端多暴露困難。此時可考慮施行肝門部肝門板解剖技術(shù)，沿肝門橫溝切開肝門板及部分肝實質(zhì)，尋找肝管匯合部上方的近端膽管[20]。必要時亦可考慮行肝方葉切除，以利于充分暴露損傷部位以上的肝內(nèi)膽管。術(shù)中切除狹窄膽管或原狹窄的膽管吻合口，上界應(yīng)該達到健康的膽管組織，確保新的吻合口吻合在健康的膽管組織上[19-20]。再次行膽腸吻合重建術(shù)時，我們認為必須注意以下幾個問題：徹底切除瘢痕狹窄段的膽管組織，用健康的膽管組織進行吻合，保證吻合口組織的血供及吻合口無張力，確保吻合口徑足夠大，吻合口選用可吸收針線行黏膜對黏膜吻合，單層縫合，針距均勻，疏密得當(dāng)，力度適合。

4.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療為目前多學(xué)科綜合治療醫(yī)源性膽管損傷不可或缺的一環(huán)。國內(nèi)外經(jīng)驗表明ERCP/EST技術(shù)在處理膽管損傷病例中具有重要的作用，對于膽囊管殘端漏或者膽管壁微小穿孔等損傷類型的病人應(yīng)首選內(nèi)鏡治療。診斷明確后早期實施置鼻膽管或支架引流，可以得到滿意療效[21]。對于膽管壁節(jié)段性輕度狹窄但膽管保持完整者，可以采用ERCP下反復(fù)球囊擴張并放置支架支撐引流，其治愈率可達80%[22]。而對于梗阻性黃疸嚴重，周圍積液感染等病人，亦可施行內(nèi)鏡治療，先期引流膽汁從而緩解膽管梗阻，減輕肝功能損傷，改善術(shù)前機體狀態(tài)，為再次徹底手術(shù)創(chuàng)造最佳時機。

四、醫(yī)源性膽管損傷再手術(shù)的基本原則

醫(yī)源性膽管損傷再手術(shù)的終極目標是恢復(fù)膽道的生理完整性[23]，力求術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，早期進行正確的處理。根據(jù)膽管損傷的類型采用相應(yīng)合理術(shù)式，由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師進行再手術(shù)。手術(shù)應(yīng)施行精準膽道外科技術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認真處理好每一個細節(jié)。盡量保證膽管斷端的組織健康及血供良好，吻合口應(yīng)足夠大且無張力，針距均勻疏密得當(dāng)，做到黏膜對黏膜的準確對合[16,20]。

總之，醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科嚴重手術(shù)并發(fā)癥之一，其再手術(shù)修復(fù)仍是膽道外科的難點。醫(yī)源性膽管損傷應(yīng)該重視以預(yù)防為主，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和及時處理，而豐富的膽道外科經(jīng)驗和精準的膽道外科技術(shù)是提高再手術(shù)療效的關(guān)鍵。

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Clinical experience of reoperation in treating of iatrogenic bile duct injury

WangShuai,SunZhengang,YuXiao,WangGuanglian,YangZhiqi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JingzhouHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China

SunZhengang,Email:669210966@qq.com

Objective To analyze and summarize the treatments for iatrogenic bile duct injury and the essentials of reoperation.Methods The clinical data of 32 patients with iatrogenic bile duct injury who were admitted from Jan. 2008 to Dec. 2013 were retrospectively analyzed.Results Of all the patients, there were 19 cases in cholecystectomy, 8 cases in exploration of common bile duct, and 5 cases in hepatectomy. Four patients underwent non-operative treatment and 28 patients underwent reoperation. And 7 cases received biliary repair, 1 case received end to end bile duct anastomosis, 1 case received ligature lysis, 13 cases received Roux-en-Y anastomosis of bile duct and jejunum, 4 cases were treated by hepatectomy + Roux-en-Y anastomosis of bile duct and jejunum, and 2 cases were treated by hepatectomy. Among them, there was 1 case who had repeated attack of cholangitis, 1 case went through operation once again due to the stricture of the anastomotic stoma, and 2 cases died. Twenty-eight cases recovered well during the followed-up period.Conclusions The successful reoperation of iatrogenic bile duct injury relies on great specialized surgical experience and precise surgical skills. In case of anastomotic stricture or the reconstruction surgery fails, Roux-en-Y anastomosis of bile duct and jejunum is the recommended operative method.

Iatrogenic bile duct injury; Reoperation; Surgical treatment

·論 著·(肝膽再次手術(shù)專題)

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項經(jīng)費[鄂衛(wèi)生計省發(fā)(2013)第4號]

434020 湖北荊州，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院肝膽外科

孫振綱，Email：669210966@qq.com

R656

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.010

沈世強,陳祖兵.膽管損傷的外科治療.國際外科學(xué)雜志,2011, 38:291-293.

10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2014.10.023.

2015-12-09)