董漢華 張萬(wàn)廣

腹腔鏡在腹部外科診治中的應(yīng)用價(jià)值

董漢華 張萬(wàn)廣

目的 探討腹腔鏡在腹部外科病人診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析自2013年3月至2014年5月共115例腹部外科病人行腹腔鏡探查的臨床資料。結(jié)果 所有病人經(jīng)腹腔鏡探查及術(shù)后病理得以明確診斷，其中94例(81.7%)在腹腔鏡下完成手術(shù)，44例腫瘤性病變?cè)诟骨荤R探查下明確，其中4例(9.1%)發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移或無法切除則選擇關(guān)腹，所有病人術(shù)后都恢復(fù)良好。結(jié)論 腹腔鏡在腹部外科病人診治中具有重要作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；腹部外科

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，目前腔鏡技術(shù)已在臨床各學(xué)科廣泛開展應(yīng)用，而腹腔鏡為腹部外科疾病的診斷和治療提供了一種新的有效手段[1]。腹部外科有些腹痛待查的病人，癥狀不典型，這些疾病的突出特點(diǎn)是起病較急，病情較重，病程進(jìn)展快，需及時(shí)明確診斷并采取有效治療措施，否則將危及病人生命。另外還包括一些難以判斷病情嚴(yán)重程度(如腫瘤侵犯范圍)的疾病，需要手術(shù)確診。現(xiàn)回顧性分析了本院115例腹部外科病人應(yīng)用腹腔鏡探查及治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2013年3月至2014年5月收治的115例腹部外科病人，術(shù)后明確診斷，其中急性闌尾炎35例，胃及十二指腸球部穿孔共8例，肝癌破裂出血7例，急性盆腔炎2例，原發(fā)性腹膜炎2例，粘連性腸梗阻5例，腸系膜血管破裂2例，肝挫裂傷5例，脾破裂4例，精索睪丸鞘膜積液1例，各種腫瘤性病變共44例(其中肝細(xì)胞癌8例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例，腹膜后腫瘤6例，結(jié)腸癌術(shù)后4例，進(jìn)展期胃癌5例，胰頭癌2例，肝門部膽管癌6例，膽囊癌6例)。所有病人術(shù)前評(píng)估均可耐受腹腔鏡，同時(shí)術(shù)前所有檢查，包括腹部平片、B超、腹部CT等不能確診或者不能明確腫瘤侵犯范圍。

二、方法

所有病人均采用全身麻醉腹腔鏡下探查，病人完善術(shù)前檢查后行腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)開腹手術(shù)相同，病人取仰臥位，依據(jù)術(shù)中探查結(jié)果調(diào)整體位。于臍部做長(zhǎng)約10 mm觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡探查，全面探查腹腔后，根據(jù)病變情況及位置選擇2～3個(gè)操作孔位置，行腹腔鏡下探查手術(shù)治療。原則上采用由上至下，由污染輕向污染重的方式探查整個(gè)腹腔，如探查結(jié)果顯示腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移或者不可切除，則選擇關(guān)腹。鏡下因組織解剖變異，粘連嚴(yán)重或出血量大不能完成手術(shù)的，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，但可根據(jù)探查結(jié)果選擇就近手術(shù)切口及最佳手術(shù)方式。

結(jié) 果

急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療35例，因闌尾根部壞疽穿孔中轉(zhuǎn)開腹4例；急性胃及十二指腸球部潰瘍行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，因潰瘍穿孔較大，周圍組織質(zhì)地脆，腔鏡下縫合不滿意，遂中轉(zhuǎn)開腹1例；急性盆腔炎2例、原發(fā)性腹膜炎2例均在腹腔鏡下予以徹底沖洗并放置盆腔引流管；粘連性腸梗阻5例，4例在腹腔鏡下行腸粘連松解術(shù)，1例因腹腔粘連致密，無操作空間，遂中轉(zhuǎn)開腹，但在腔鏡指導(dǎo)下選擇切口，松解粘連腸管；腸系膜血管破裂2例，在腹腔鏡下應(yīng)用鈦夾或生物夾夾閉出血血管；肝癌破裂出血7例，其中5例腫瘤為外生性生長(zhǎng)，在腹腔鏡下行肝腫瘤切除術(shù)，另2例出血較快，予以腹腔鏡下微波射頻消融；肝挫裂傷5例，4例在腹腔鏡下行肝創(chuàng)緣縫合，1例行腹腔鏡下微波射頻消融；脾破裂4例，均在腹腔鏡下行脾切除；精索睪丸鞘膜積液1例，腹腔鏡探查確診后轉(zhuǎn)泌尿外科繼續(xù)治療；各種腫瘤性病變共44例，其中25例在腹腔鏡下行腫瘤切除，15例在腔鏡指導(dǎo)下選擇就近切口，開腹手術(shù)，4例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移選擇放棄。所有病人術(shù)后恢復(fù)好，中轉(zhuǎn)開腹率為18.3%(21/115)，無死亡及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；住院時(shí)間為3～10 d，平均6.3 d。

討 論

一、腹腔鏡在腹部外科病人中應(yīng)用的臨床意義

普外科常見病癥臨床上大多數(shù)病例根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果可確診，但仍有一些病例因臨床癥狀、體征不典型，輔助檢查也有一定的自限性，從而無法明確診斷。因此明確診斷成為目前臨床醫(yī)生所面臨的難題，經(jīng)常會(huì)發(fā)生診斷的延誤，錯(cuò)過臨床最佳的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致病人死亡[2]。為避免延誤病情，這些病例往往需要急診行剖腹探查術(shù)，但增加了陰性探查的風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)急腹癥病例進(jìn)行的隨訪研究中，研究證實(shí)12%的急腹癥剖腹探查是不必要的[3]，盲目的剖腹探查更是給病人帶來巨大的痛苦。本組病人中，原發(fā)性腹膜炎及急性盆腔炎共9例避免了開腹手術(shù)。研究證實(shí)，使用腹腔鏡可明確診斷且提高準(zhǔn)確率[4]。同時(shí)，腹腔鏡下因其手術(shù)視野較廣，可對(duì)腹腔進(jìn)行全方位探查，并且可以充分沖洗腹腔，降低了手術(shù)后的感染率，并且使一些病人避免不必要的剖腹探查手術(shù)，為外科病人的治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。在一些疑難病例中，能在最短的時(shí)間內(nèi)予以疾病明確診斷。本組115例病人均在腹腔鏡探查后得到了明確診斷，在微創(chuàng)下行手術(shù)治療，減少了病人的痛苦，避免因病情復(fù)雜而延誤診治所增加的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的大力發(fā)展和快速推廣，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，大多數(shù)腹部疾病在腔鏡探查明確診斷后可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[5]。本組病人中94例均在腹腔鏡探查診斷明確后，繼續(xù)在腹腔鏡下順利進(jìn)行手術(shù)，即使對(duì)于中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病人，腹腔鏡探查后，也能做到有的放矢，并且可指導(dǎo)開腹手術(shù)前切口的選擇。本組中有1例粘連性腸梗阻病人中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡指引下選擇切口，減少了切口選擇的盲目性，避免了大切口的應(yīng)用，減輕了病人痛苦。同時(shí)因?yàn)楦骨荤R手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，所以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短[6]，節(jié)約了總費(fèi)用。對(duì)于晚期腫瘤病人，術(shù)前影像學(xué)檢查可能提示腫瘤未擴(kuò)散，可以切除，但實(shí)際上腫瘤可能已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移，通過使用腹腔鏡探查，我們可以明確腫瘤的進(jìn)展程度及決定最佳手術(shù)方式，避免給晚期腫瘤病人帶來更大的創(chuàng)傷。本組病例中，住院時(shí)間為3～10 d，平均6.3 d，大大縮短了住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少[7]，術(shù)后病人能早期下床活動(dòng)，胃腸道功能恢復(fù)早，降低了術(shù)后褥瘡、下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎的發(fā)生率，同時(shí)腸粘連、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率亦有所降低。

二、腹腔鏡在腹部外科病人應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

腹部外科病人采取腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于疑難病癥的適應(yīng)證：經(jīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)相關(guān)檢查等無創(chuàng)檢查尚不能明確診斷的病人，可在腹腔鏡下完成手術(shù)的病人。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心肺功能差，不能耐受全身麻醉手術(shù)，嚴(yán)重腹脹，嚴(yán)重凝血功能障礙，懷疑有腹膜后臟器損傷，估計(jì)在腹腔鏡下完成困難程度較大者應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。同時(shí)注意應(yīng)適時(shí)把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)機(jī)，當(dāng)局部解剖變異，粘連致密，操作困難，腹腔污染嚴(yán)重，腹腔鏡下不能完全明確診斷，并發(fā)大出血等情況出現(xiàn)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選擇開腹手術(shù)[8]，避免盲目追求微創(chuàng)，導(dǎo)致延誤病情，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是治療手段由首選變?yōu)榇芜x[9]，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以降低病人術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果等為前提條件。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)者猶豫不決時(shí)，就是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)[10]。同時(shí)操作過程中應(yīng)細(xì)致全面的探查，嚴(yán)格遵守探查程序，筆者的體會(huì)是應(yīng)先探查全腹腔，有膿苔附著，或積液最多，或大網(wǎng)膜粘連聚集處多為病變位置，之后再仔細(xì)探查局部，根據(jù)局部病變情況，決定下一步治療方案[11]。

三、腹腔鏡在腹部外科病人診療中的局限性

雖然腹腔鏡技術(shù)有著諸多優(yōu)勢(shì)，但是其在腹部外科病人的應(yīng)用中尚存在一定的局限性，并非所有的疾病都適用[12]。腹腔鏡手術(shù)過程中，不能用手觸摸，缺乏探查病變部位所需要的手感；另外對(duì)于腹膜間位及后位的病變或損傷，探查及操作均很困難；還有對(duì)于病情非常危重，尤其是臟器破裂大出血的病人，傳統(tǒng)開腹手術(shù)能更快速地?fù)尵炔∪说纳?，更具?yōu)勢(shì)[13]。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡在腹部疾病診斷方面并不能完全代替其他的診斷方法，應(yīng)結(jié)合臨床體征、生化檢查及影像學(xué)等診斷技術(shù)，提高疾病的定性、定位診斷的準(zhǔn)確度[14]。

總之，腹腔鏡在腹部外科病人的應(yīng)用中既能快速診斷，又能同時(shí)進(jìn)行治療，有著重要意義[15]，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)相比，有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Applied value of laparoscopy in diagnosis and treatment of abdominal surgery

DongHanhua,ZhangWanguang.

HepaticSurgeryCentre,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

ZhangWanguang,Email:wgzhuang@medmail.com.cn

Objective To explore the applied value of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal surgery. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 115 cases of abdominal surgical diseases in Department of General Surgery, Tongji Hospital from March 2013 to May 2014, who were given laparoscopic diagnosis and treatment. Results The diagnoses were confirmed laparoscopically and postoperatively pathologically in all patients, including 94 cases (81.7%) of successful laparoscopic operation, and 44 cases of tumor lesions given laparoscopic exploration [4 cases (9.1%) of tumor were widely metastatic or unresectable]. All patients recovered well after operation. Conclusions Laparoscopic treatment of abdominal surgical patients can be effective and beneficial. The application of laparoscopic treatment will further enlarge for the abdominal surgery.

Laparoscopy; Abdominal surgery

·論 著·(臨床實(shí)踐)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81402410)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心

張萬(wàn)廣，Email: wgzhuang@medmail.com.cn

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.014

2015-10-20)