蔡烈 周建國 朱玉兵 黃濤 胡偉

膽道再次手術(shù)93例報(bào)告

蔡烈 周建國 朱玉兵 黃濤 胡偉

目的 探討膽道再次手術(shù)的原因、臨床特點(diǎn)、術(shù)前評(píng)估及處理策略。方法 回顧性分析東西湖區(qū)人民醫(yī)院普通外科2009年5月至2014年11月收治的93例膽道再次手術(shù)病人的臨床資料。結(jié)果 膽道再次手術(shù)的主要原因?yàn)楦蝺?nèi)外膽管結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)，占83.9%(78/93)；其次為反復(fù)發(fā)作的反流性膽管炎，占10.8%(10/93)。再次手術(shù)方式：根據(jù)病人具體情況選擇T管引流、膽腸吻合及肝葉部分切除等。結(jié)論 膽道再次手術(shù)難度大，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式，根據(jù)病人的具體情況，作出合理的選擇，避免非計(jì)劃性膽道再次手術(shù)。

膽道疾?。粴堄嘟Y(jié)石；再次手術(shù)

膽道解剖變異大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽道疾病因各種原因需再次手術(shù)。而再次手術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高?，F(xiàn)將我院2009年5月至2014年11月收治的93例膽道再次手術(shù)病人的原因、臨床特點(diǎn)、術(shù)前評(píng)估及處理策略分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組93例，其中男性61例，女性32例；年齡23～89歲，平均52歲。首次手術(shù)至再次手術(shù)為2～23年，平均為4.6年。既往手術(shù)情況：行膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)69例(74.2%)，膽囊切除、膽總管探查、肝部分切除T管引流術(shù)5例，膽囊切除、膽總管探查、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例(2.2%)，膽囊空腸吻合術(shù)1例(1.1%)，膽總管十二指腸吻合術(shù)3例(3.2%)，經(jīng)內(nèi)鏡行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)6例(6.5%)，膽囊切除、膽總管囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例(2.2%)，膽囊切開取石2例(2.2%)，膽囊部分切除術(shù)3例(3.2%)。

二、臨床表現(xiàn)

93例病人均有不同程度的劍突下或右上腹部疼痛，有膽管炎表現(xiàn)者23例，黃疸75例，其中部分病人反復(fù)發(fā)作。肝功能按Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)73例，B級(jí)17例，C級(jí)3例。合并冠心病9例，高血壓17例，糖尿病7例，慢性支氣管炎肺氣腫5例。

三、輔助檢查

全組病例均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CT和/或磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學(xué)檢查。

四、再次手術(shù)原因

①殘株膽囊或膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)5例(5.4%)；②復(fù)發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石73例(78.5%)；③膽腸吻合口狹窄2例(2.2%)；④反流性膽管炎10例(10.8%)，其中膽囊空腸吻合術(shù)1例、膽總管十二指腸吻合3例、EST術(shù)后6例；⑤肝內(nèi)膽管囊腺瘤1例；⑥先天性膽總管囊腫未切除2例。

五、治療

1.術(shù)前治療 對(duì)急性膽管炎病人給予積極抗炎，營養(yǎng)不良者積極補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳、維生素等，補(bǔ)充維生素K糾正凝血功能障礙，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，合并休克者積極處理休克，對(duì)合并癥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，了解和評(píng)估心、腎、肺等重要臟器功能狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行改善和調(diào)整。

2.手術(shù)治療(膽道再次手術(shù)) 單純行膽囊切除2例，殘株膽囊切除3例，行膽總管探查、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)16例(17.2%)，膽總管探查、T管引流術(shù)70例，其中聯(lián)合左半肝或左外葉切除24例(25.8%)，先天性膽總管囊腫切除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例(2.2%)。

結(jié) 果

本組93例膽道再次手術(shù)后均取得了滿意的療效。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥11例，發(fā)生率為11.8%，其中切口感染7例，十二指腸瘺1例，膽汁漏1例，胸腔積液、肺部感染2例。所有病人經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。無死亡病例。

討 論

我國是膽道結(jié)石高發(fā)地區(qū)，膽道再次手術(shù)的首要原因是膽道殘余或/和復(fù)發(fā)結(jié)石。本組93例中有78例，占83.9%。其次為反復(fù)發(fā)作的反流性膽管炎，本組占10.8%(10/93)；膽道狹窄也是膽道再次手術(shù)的原因之一，本組2例。原因有：①肝內(nèi)病灶未清除或結(jié)石未取盡，例如，本組23例病人因存在肝內(nèi)膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張，僅取結(jié)石而未行肝葉或肝段切除致結(jié)石殘留或再發(fā)。肝切除是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的最有效手段，只要肝功能代償良好、病人能耐受手術(shù)，均可以選擇肝段或肝葉切除[1]。②肝外膽管結(jié)石殘留或/和復(fù)發(fā)，由于缺乏膽道鏡、取石籃、碎石儀和術(shù)中B超等設(shè)備，盲目膽道探查取石，導(dǎo)致結(jié)石殘留[2]。③Oddi括約肌功能喪失致反流性膽管炎，再發(fā)結(jié)石，由于EST切開的范圍不當(dāng)，破壞和廢除了Oddi括約肌功能和結(jié)構(gòu)，使腸內(nèi)容物反復(fù)反流入膽道發(fā)生膽管炎，本組6例，占6.5%。④膽囊未切除或僅部分切除致結(jié)石復(fù)發(fā)。⑤上次手術(shù)方式不合理，本組中膽總管十二指腸吻合3例、膽總管囊腫未切除行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例等。

膽道再次手術(shù)，不論從技術(shù)復(fù)雜程度，還是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，均是一類重大而高危險(xiǎn)性的手術(shù)。由于肝門部正常結(jié)構(gòu)消失及轉(zhuǎn)位，使在分離過程中極易造成門靜脈或十二指腸損傷[3-4]。膽道術(shù)后再次手術(shù)或多次手術(shù)常因粘連致密，肝外膽道的顯露是關(guān)鍵，判斷肝門的位置往往是膽道再次手術(shù)時(shí)的先決條件[5]。本組病例中腹腔及肝門均有不同程度的粘連，我們總結(jié)的“十六字”分離原則是：精細(xì)解剖，順肝而下，寧傷肝臟，勿傷胃腸。分離內(nèi)臟組織與腹壁粘連后，首先分離肝膈面粘連，再緊貼肝右葉臟面包膜鈍銳結(jié)合，由右向左、由淺向深分離肝臟面粘連，將與之粘連的胃、十二指腸、橫結(jié)腸、小腸等分離開，注意在分離過程中切忌使用暴力，在分離腸管與腹壁或肝臟致密粘連時(shí)，盡量使用“扁桃體剪”進(jìn)行精細(xì)解剖，不要使用超聲刀或電刀，否則極易損傷腸管，由于肝總管炎性水腫及粘連，最好通過細(xì)針穿刺抽吸膽汁來尋找肝總管或膽總管，可在疑似肝十二指腸韌帶內(nèi)捫及肝動(dòng)脈搏動(dòng)或觸及肝外膽管結(jié)石處尋找膽總管[6]。對(duì)于尋找膽總管困難的病例，由于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可于左外葉切開肝實(shí)質(zhì)找到左肝管分支，從左肝管分支插入膽道探條至肝總管找到膽總管。還可在肝中裂處切開肝實(shí)質(zhì)，向肝門板方向分離，切開肝門板，找到肝總管。

膽道再次手術(shù)病人的特點(diǎn)：①大多病史較長，因不愿接受再次手術(shù)治療而導(dǎo)致病情逐漸加重；②就診時(shí)疾病正處于疼痛和感染的急性發(fā)作期；③年齡大，夾雜癥多；④肝硬化重、肝功能差、感染重；⑤病情復(fù)雜，通常一次手術(shù)不能解決問題；⑥手術(shù)承受力差，不能耐受大手術(shù)。本組3例肝內(nèi)外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)病人，年齡均在70歲以上，肝功能Child-Pugh C級(jí)，合并肝硬化門靜脈高壓癥，其中1例合并有糖尿病，膽管炎反復(fù)發(fā)作，多次住院保守治療，病人非常痛苦。經(jīng)多學(xué)科合作，控制血糖水平，加強(qiáng)抗炎、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等治療，肝功能達(dá)到Child-Pugh B級(jí)，準(zhǔn)備充分后行膽總管探查取石T管引流術(shù)，手術(shù)操作困難，術(shù)中輸血400～800 ml。該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，肝膽外科醫(yī)生臨床中需提高認(rèn)識(shí)、引起重視。

膽道再次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估是膽道再次手術(shù)成功的前提和依據(jù)。①完善影像學(xué)資料，選擇必要的輔助檢查，如彩超、CT、MRCP等，明確肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張，是否合并結(jié)石及結(jié)石所在部位以及膽管梗阻的部位和程度。特別是MRCP，可清楚地判斷膽管梗阻或擴(kuò)張的部位、性質(zhì)和范圍，對(duì)明確病變類型及手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義[7]；同時(shí)又具有無損傷、無不良反應(yīng)、成功率高等特點(diǎn)[8]。②詳細(xì)地了解病人上次(或多次)手術(shù)的原因及手術(shù)方式，最好有原始的手術(shù)記錄復(fù)印件。③擇期手術(shù)為首選，除非病情緊急，盡可能不要急診手術(shù)，因術(shù)前準(zhǔn)備不足，很難徹底清除病灶或達(dá)到理想的手術(shù)效果。部分梗阻化膿性膽管炎病人，在短時(shí)間內(nèi)非手術(shù)治療仍不能控制，無論休克是否好轉(zhuǎn)，此時(shí)均應(yīng)急診手術(shù)解除膽道梗阻、減輕膽道壓力、緩解全身炎癥狀況、保護(hù)各重要臟器功能，在挽救病人生命的前提下，有計(jì)劃行分期手術(shù)。④長期膽道感染、膽道梗阻淤膽所造成的膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥是膽道再次手術(shù)時(shí)最具挑戰(zhàn)性的難題。合并肝硬化門靜脈高壓癥的膽道再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，由于腹腔及肝門周圍廣泛粘連、側(cè)支循環(huán)形成、肝功能障礙、凝血機(jī)制不良等因素存在，術(shù)中極易發(fā)生大出血[9]。術(shù)前必須對(duì)此做充分評(píng)估。如果在術(shù)中出現(xiàn)膽道出血，可用去甲腎上腺素8 ml配100 ml冰鹽水沖洗膽道，小的出血基本能止??；稍大的出血，沖洗后再用紗條填塞10～15 min，如果出血仍止不住，則將出血側(cè)的肝左或肝右動(dòng)脈結(jié)扎，或者直接結(jié)扎肝固有動(dòng)脈。⑤充分了解病人的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，采取積極護(hù)肝、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染及營養(yǎng)支持治療，改善病人的術(shù)前狀況，提高手術(shù)的耐受力。⑥良好的手術(shù)視野顯露是手術(shù)成功的必要條件，膽道再次手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)此次手術(shù)的需要決定，選擇能直接達(dá)到手術(shù)區(qū)的切口，避免不必要的組織分離。

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病表現(xiàn)復(fù)雜，不可能用一種方法解決，外科醫(yī)生的責(zé)任在于嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式，根據(jù)病人的具體情況，給病人作出恰如其分的選擇，對(duì)一個(gè)病人而言，達(dá)到良好效果的手術(shù)，就是這個(gè)病人的最佳手術(shù)[10]。本組再次膽道手術(shù)中膽總管探查、T管引流術(shù)46例，達(dá)49.5%，其中1例膽總管十二指腸吻合病人，在拆除原吻合口后，膽道鏡探查Oddi括約肌功能正常，僅閉合十二指腸瘺口，膽總管留置T管引流，6周后拔出T管，效果優(yōu)良。2例膽腸吻合口狹窄病人，在找到狹窄處后，拆除原膽腸吻合口，沿肝門板向上分離切開肝總管至左右肝管匯合處，使肝膽管吻合口足夠大，避免再次狹窄，用膽道鏡了解左右肝管各開口后，與原空腸橋袢行膽腸吻合，采用3-0薇喬線黏膜對(duì)黏膜連續(xù)縫合，不留置T管支撐引流。膽腸吻合術(shù)應(yīng)按公認(rèn)的技術(shù)規(guī)范操作，遵循口徑足夠大、膽管血供良好、黏膜對(duì)合平整、吻合口無張力等原則[11-12]。膽道再次手術(shù)尤其是第二次手術(shù)，要特別珍惜和重視，二次處理好可免去以后病人災(zāi)難性結(jié)局、甚至生命的代價(jià)，也可免去以后醫(yī)護(hù)人員可能陷入的窘境[13]。手術(shù)應(yīng)由具有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成，膽道再次手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病人的具體病情而決定。應(yīng)遵循“清除結(jié)石、解剖狹窄、切除病灶、矯正畸形、通暢引流”的原則[14]。

我們希望對(duì)每一個(gè)肝膽手術(shù)的病人，這次手術(shù)是最后一次手術(shù)，避免因?yàn)槿藶榈囊蛩囟俅问中g(shù)，努力減少非計(jì)劃性膽道再次手術(shù)[15]。

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The treatment of biliary reoperation

CaiLie,ZhouJianguo,ZhuYubing,HuangTao,HuWei.

DepartmentofGeneralSurgery,People'sHospitalofWuhanDongxihuDistrict,Wuhan430040,China

CaiLie,Email:cailiedp@126.com

Objective To investigate the causes, clinical features, preoperative assessment and treatment strategies of biliary tract reoperation.Methods From May 2009 to November 2014, the clinical data of 93 patients with biliary tract reoperation were retrospectively analyzed in Department of General Surgery of our hospital.Results The main causes of biliary tract reoperation were the residue and recurrence for the calculus of bile duct of liver inside and outside, accounting for 83.9% (78/93), followed by repeated attacks of reflux cholangitis. T tube drainage, biliary and intestinal anastomosis, lobe resection, etc. were chosen according to the conditions of the patients.Conclusions Biliary tract reoperation is difficult, and the surgical indications, operation opportunity, and surgical procedures should be strictly grasped. The treatment strategy is chosen individually to avoid unscheduled biliary tract reoperation.

Biliary tract diseases; Residual calculi; Reoperation

·論 著·(肝膽再次手術(shù)專題)

430040 武漢，武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院普通外科

蔡烈，Email: cailiedp@126.com

R657

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.012

2015-04-01)