鄧小斌 方漢初 程劍峰

·短篇論著·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年病人中的應(yīng)用

鄧小斌 方漢初 程劍峰

老年病人往往存在不同程度的心肺疾病，手術(shù)耐受性差；并且老年病人的膽囊疾病發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，炎癥常較年輕病人重；加之腹腔鏡手術(shù)對(duì)于氣腹的要求，這些原因使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)在我國(guó)部分基層醫(yī)院對(duì)老年病人手術(shù)時(shí)仍謹(jǐn)慎。我院自2014年3月至2015年1月對(duì)60例老年病人實(shí)施LC，現(xiàn)體會(huì)如下。

資料與方法

一、一般資料

60例老年病人，男性24例，女性36例；年齡65～75歲，平均(68.4±6.3)歲。其中膽囊結(jié)石慢性膽囊炎39例，膽囊結(jié)石12例，急性膽囊炎9例。合并高血壓37例，糖尿病6例，均無嚴(yán)重肝腎功能障礙及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病史。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

禁飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。選用對(duì)革蘭陰性細(xì)菌及厭氧菌有效的抗生素和聯(lián)合用藥。同時(shí)給予解痙止痛、消炎利膽藥物。術(shù)前完善手術(shù)相關(guān)檢查，掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，排除膽囊惡性病變病人。

三、手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。三孔法或四孔法，常規(guī)建立CO2人工氣腹，氣腹壓力設(shè)置為13～15 mmHg。病人先取仰臥位，先于臍上緣作1 cm切口，置入氣腹針建立氣腹，置入鏡頭Trocar，置入鏡頭，初步探查腹腔情況，尋找膽囊位置。然后頭高腳低左傾斜仰臥位再于劍突下及右上腹鎖骨中線，分別作1 cm、0.5 cm切口，置入相應(yīng)的Trocar。若發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連、水腫明顯、急性炎癥等情況導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加，可酌情于右腋前線肋緣下另加0.5 cm切口，置入Trocar。仔細(xì)分離、解剖出膽囊三角，暴露膽總管、膽囊管、肝總管等結(jié)構(gòu)。使用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈、離斷膽囊動(dòng)脈。于距膽囊管、膽總管匯合處0.3～0.5 mm處用鈦夾夾閉、離斷膽囊管。順行剝離膽囊，然后取出膽囊。

結(jié) 果

58例病人在腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)后第2天給予流質(zhì)飲食，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d。手術(shù)時(shí)間28～54 min，平均(36.0±11.6) min；肛門排氣時(shí)間為(2.1±0.3) d；住院時(shí)間為7～13 d，平均(9.6±2.6) d。另2例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)原因均為膽囊水腫、周圍粘連，無法解剖膽囊三角。全部病例術(shù)后恢復(fù)良好，無膽總管，右肝管損傷及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。無術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

與開腹手術(shù)相比，LC具有創(chuàng)傷小、切口感染率低、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。微創(chuàng)是未來外科學(xué)發(fā)展的目標(biāo)和必然趨勢(shì)[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)器械不斷更新及操作技術(shù)提高，為老年病人行LC治療提供了理論上的支持，所以腹腔鏡手術(shù)在老年病人中應(yīng)用理應(yīng)得到大力推廣，但同時(shí)也要注意掌握手術(shù)的適應(yīng)證。

老年病人多合并相應(yīng)的內(nèi)科疾病，對(duì)于高血壓病人應(yīng)積極控制高血壓，使血壓控制在正常范圍(140/90 mmHg)以內(nèi)，力求使血壓水平控制平穩(wěn)；而合并糖尿病者，可采用胰島素皮下注射使空腹血糖控制在8～10 mmol/L以下；有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者禁煙，根據(jù)具體情況控制感染、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等對(duì)癥治療，及時(shí)請(qǐng)麻醉科會(huì)診評(píng)估心肺功能，看病人是否耐受腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于肺功能檢查顯示為重度通氣功能障礙的病人不適合腔鏡手術(shù)。必要時(shí)應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科交流合作，合力控制好基礎(chǔ)疾病。

術(shù)中注意：①手術(shù)操作過程中要求熟悉膽囊三角區(qū)域解剖，準(zhǔn)確判斷膽囊三角的結(jié)構(gòu)。嚴(yán)格按照“三管一壺腹”的手術(shù)原則，先初步探查，了解肝總管、膽總管、膽囊管的解剖路徑。然后牽引膽囊壺腹，維持一定的張力，于膽囊三角使用電凝鉤仔細(xì)解剖Calot三角，直到顯露“三管一壺腹”。待膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)顯露完全后，先鉗夾膽囊動(dòng)脈，再鉗夾膽囊管。②牽拉膽囊壺腹部位：電凝鉤分離膽囊床，注意分離解剖層次，寧淺勿深，緩慢、仔細(xì)分離。避免因電凝導(dǎo)致附近膽管的熱損傷引起術(shù)后膽管狹窄，以及延遲性膽瘺的發(fā)生。術(shù)中若解剖三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰，操作者在術(shù)中認(rèn)為自己尚不能處理膽囊三角時(shí)，可請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)生處理，否則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以保證安全，本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)解剖層次不清，腔鏡下難以完成，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，盡可能避免損傷[3]。③切斷管道前，必須清楚辨認(rèn)，不可盲目離斷任何管道結(jié)構(gòu)，助手須協(xié)助保持手術(shù)視野清楚。④由于基層老年病人經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，患病后在家拖延時(shí)間較久，加上老年病人炎癥較重，所以手術(shù)時(shí)多會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊三角炎癥粘連較重，故手術(shù)時(shí)對(duì)膽囊三角多使用鈍性剝離，可以使用鐵吸引器頭進(jìn)行推剝，較易顯示膽囊管道結(jié)構(gòu)[4]，對(duì)于膽囊三角冰凍或合并Mirizzi綜合征的病人，可以采用逆行切除的方法，在膽囊壺腹部切開，取出嵌頓結(jié)石，在膽囊管口處行內(nèi)荷包縫合，減少膽管損傷的發(fā)生[5]。并發(fā)癥防治：手術(shù)醫(yī)生須熟悉解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)還應(yīng)了解常見變異情況，熟練掌握鏡下分離、鉗夾、止血和縫合等操作技巧，防止醫(yī)源性損傷。術(shù)中分離膽囊破裂，或者創(chuàng)面滲血較多時(shí)，常規(guī)放置引流管。術(shù)后B超復(fù)查，手術(shù)區(qū)無積液后方可拔管。

綜上所述，老年病人腹腔鏡膽囊切除手術(shù)雖創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全，但還需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及提高操作技術(shù)水平，防止手術(shù)中各種并發(fā)癥的發(fā)生，適時(shí)采取中轉(zhuǎn)開腹。

1 徐秋.50例膽結(jié)石病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床療效.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10:62-63.

2 黃曉強(qiáng),劉志偉,黃志強(qiáng).帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄.中華消化外科雜志,2008,7:13-15.

3 姜寶飛,葛恒發(fā),于仁,等.老年病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)即轉(zhuǎn)開腹的臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志,2011,16:691-692.

4 史建中,萬煥真.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性膽囊炎病人中的應(yīng)用探討.中國(guó)普通外科雜志,2011,20:895-897.

5 胡榮生,李秋波,于偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年人膽囊疾病中的應(yīng)用.哈爾濱醫(yī)藥,2012,32:87-87.

432900 湖北孝昌，孝昌縣第一人民醫(yī)院普外科

鄧小斌，Email:645476076@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.019

2015-11-18)