龐瀟 孔憲炳

膽總管下段醫(yī)源性損傷后膽道再手術(shù)

龐瀟 孔憲炳

目的 探討膽總管下段醫(yī)源性損傷后不同的膽道再手術(shù)方法。方法 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2005年6月至2015年9月收治的8例膽總管下段醫(yī)源性損傷的臨床資料。結(jié)果 8例中，2例采用膽總管局部修補，3例行Oddi括約肌切開成形，1例行膽管空腸Roux-en-Y吻合，1例直接行胰十二指腸切除，1例采用充分引流，術(shù)后均治愈出院，住院時間22～46 d，平均住院時間為31.5 d。結(jié)論 根據(jù)損傷的具體部位、破口大小、合并癥及發(fā)現(xiàn)時間的早晚，對不同病人采取個體化治療；對膽總管下段損傷的預(yù)防及早期處理至關(guān)重要。

膽總管下段；醫(yī)源性損傷；膽道再手術(shù)

膽總管下段因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在膽道手術(shù)中損傷時有發(fā)生[1]，且屬于較難處理的一類。針對損傷具體部位、破口大小、損傷程度、合并癥及發(fā)現(xiàn)時間的早晚，采用的治療方式差異很大。筆者回顧性分析了我院近10年來收治的8例膽總管下段損傷病例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2005年6月至2015年9月收治的8例膽總管下段損傷。2例為院外轉(zhuǎn)入，6例為我院膽道手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中男性5例，女性3例，年齡35～69歲，平均年齡48.3歲，術(shù)前均診斷為膽總管結(jié)石。其中膽總管探查術(shù)造成膽管損傷7例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石(endoscopic sphincterotomy,EST)1例。

二、治療方式

6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段損傷病人均為開腹膽總管探查取石：①1例損傷遠(yuǎn)離十二指腸乳頭區(qū)，未傷及十二指腸及胰腺，行膽管局部修補及T管引流，術(shù)后恢復(fù)良好出院。②1例膽管合并胰腺及十二指腸多發(fā)損傷，直接行胰十二指腸切除，經(jīng)禁食及胃腸外營養(yǎng)支持后恢復(fù)良好。③3例及時行Oddi括約肌切開，膽總管內(nèi)放置T管引流，其中2例術(shù)后經(jīng)長時間禁食、使用生長抑素及營養(yǎng)支持后順利恢復(fù)；1例因膽漏形成腹膜后膿腫，經(jīng)B超定位下穿刺引流，同時聯(lián)合抗感染治療后痊愈。④1例因瘺口較大，直接行膽管空腸Roux-en-Y吻合，十二指腸后方置管引流，后出現(xiàn)吻合口潰瘍出血，經(jīng)禁食、止血、抑酸等保守治療治愈。

2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)的病人均為外院轉(zhuǎn)入，1例為膽總管下段結(jié)石嵌頓并重度黃疸，由于病人年齡較大，家屬要求行ERCP+EST，并上腹部逐漸增大包塊，伴有輕度壓痛，B超發(fā)現(xiàn)腹膜后積液，經(jīng)鼻膽管造影顯示膽漏，剖腹探查進(jìn)一步證實為膽總管下段損傷并十二指腸漏，分別修補膽管和十二指腸，十二指腸近端充分減壓后治愈出院。1例外院行開腹膽總管探查術(shù)，術(shù)后第二天并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)保守治療無效，腹膜炎體征進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)高熱，CT發(fā)現(xiàn)腹膜后積液，T管造影提示膽總管下段損傷，予以積極外引流、抑酸、抑酶、禁食及腸外營養(yǎng)支持，同時行胃空腸吻合及空腸造瘺，后治愈出院。

結(jié) 果

所有病人均治愈出院，住院時間為22～46 d，平均住院時間為31.5 d，其中1例腹膜后膿腫形成病人住院時間為38 d，1例分期手術(shù)病人住院時間長達(dá)46 d，其余均于1個月內(nèi)出院，所有病人T管均于3個月內(nèi)拔出。隨訪1～10年，其中1例行局部修補的病人出院后4個月再發(fā)膽管炎，經(jīng)用舒普深(頭孢哌酮舒巴坦)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，所有病例均無遠(yuǎn)期發(fā)生膽管狹窄。

討 論

一、膽總管下段損傷診斷要點

膽總管下段一旦損傷，常造成胰腺炎、膽管炎、腹膜炎、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何及早發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行及時處理十分重要。那么術(shù)中如何診斷？可以參照以下幾點判斷有無膽總管下段損傷：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)金屬探條或刮匙伸出于膽管組織輪廓之外或遇阻力之后有鏤空感。②在膽道鏡直視下發(fā)現(xiàn)膽管壁上有裂口或出血[2-3]。③對懷疑有膽總管損傷的可以進(jìn)行注水試驗，若發(fā)現(xiàn)腹膜后間隙有液體漏出，局部組織水腫，應(yīng)懷疑有膽管損傷。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)的6例病人均有以上特點。④對懷疑有膽管損傷的應(yīng)及時進(jìn)行術(shù)中膽道造影、美藍(lán)試驗，若發(fā)現(xiàn)造影劑或染液外滲，即可明確診斷[4]。因此有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中膽道造影應(yīng)該作為常規(guī)膽道探查后例行的程序，這樣能大大減少因膽漏造成并發(fā)癥的風(fēng)險[5-6]。

若術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)，則術(shù)后常導(dǎo)致膽胰以及肝腎間隙出現(xiàn)膽漏，該間隙是一個潛在的較大疏松腔隙,位置較深，其中充滿疏松結(jié)締組織，該間隙一旦感染容易擴散。表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)上腹部和腰背部疼痛，腹脹，寒戰(zhàn)高熱，但有時會因為大劑量抗生素甚至是多種抗生素的聯(lián)合使用導(dǎo)致病人癥狀被掩蓋，或被誤認(rèn)為是膈下感染，需引起廣大臨床醫(yī)生的注意[7]。本組2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷病人均出現(xiàn)了不同程度的腰背部疼痛及發(fā)熱，其中1例腹膜炎癥狀不典型，僅有輕微壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，通過B超、CT發(fā)現(xiàn)腹膜后積液，通過鼻膽管造影證實有造影劑外滲；另外1例通過留置的T管造影證實有造影劑外滲。因此當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)高度警惕膽總管下段損傷：①右上腹疼痛或腰背部疼痛，出現(xiàn)腹膜炎體征，若腹腔感染嚴(yán)重，出現(xiàn)腸麻痹可有腹脹進(jìn)行性加重；②局部感染出現(xiàn)，繼而感染擴散引起敗血癥的發(fā)生；③腹腔引流管持續(xù)有膽汁樣液體引出；④B超、CT發(fā)現(xiàn)腹膜后間隙積液，T管造影或鼻膽管造影見造影劑外滲。

二、手術(shù)要點

目前針對膽總管下段損傷的治療國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)損傷部位、瘺口大小、損傷程度、合并癥及發(fā)現(xiàn)時間的早晚進(jìn)行個體化治療。若損傷離十二指腸乳頭區(qū)較遠(yuǎn)，瘺口不大，十二指腸及胰腺未傷及者，可考慮行單純修補，本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷經(jīng)Kocher切口打開十二指腸外側(cè)腹膜，在直視下尋找瘺口，用4-0可吸收細(xì)線單純縫合及T管引流，腹膜后方放置雙腔引流管沖洗引流，同時行空腸造口，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。合并十二指腸損傷，可分別修補膽管和十二指腸，十二指腸近端充分減壓。若破口靠近十二指腸大乳頭，則需充分游離十二指腸和胰腺，在十二指腸降段中下2/3處橫向或縱行切開十二指腸，對于乳頭位置比較明確，可采用橫行切口，否則應(yīng)選用縱行切口，便于上下延伸。采用5-0可吸收縫線，邊切、邊縫、邊牽拉的方式切開Oddi括約肌，切開口直徑大約與膽總管內(nèi)徑相當(dāng)。切開乳頭后，尋找胰管開口，一般在5點鐘方向近乳頭近端3～5 mm位置，可用硅膠管插入胰管，作為胰管走行標(biāo)志，保證其在修補過程中不被意外縫扎。然后在直視下無損傷針線縫合破口，膽總管內(nèi)放置T管，短臂放入十二指腸腔內(nèi)，起到膽道和十二指腸腔雙重減壓的目的。十二指腸切口使用4-0可吸收縫線間斷一層橫行縫合，外加倫孛特縫合，兩腳加半荷包縫合保證牢靠，為防止形成十二指腸瘺[8]，梁力建等[9]提出縫合完畢后利用無張力的空腸漿膜貼在十二指腸切口縫合處。本組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷采用此種手術(shù)方式。若損傷膽管血供較差、多處損傷或合并有下段狹窄，宜選用膽管空腸Roux-en-Y吻合，本組病例中有1例因膽總管下段缺損，瘺口較大，直接行膽腸端側(cè)吻合。在膽腸吻合中需要注意的問題主要是吻合方式的選擇，目前主流是端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合。筆者更傾向端側(cè)吻合，該術(shù)式一方面不用擔(dān)心吻合口狹窄，即使膽管直徑較小，也可以在近端膽管做切開成形擴大膽管內(nèi)徑，另一方面因膽管遠(yuǎn)端封閉可避免漏斗綜合征的發(fā)生。若膽總管下段損傷合并胰腺、十二指腸等嚴(yán)重?fù)p傷，此種情況大多行胰十二指腸切除術(shù)，但該方式手術(shù)創(chuàng)傷較大，一般不提倡使用，在本組8例膽總管下段損傷中僅1例采用該方式，術(shù)后較長時間充分腸外營養(yǎng)支持，恢復(fù)良好。因此，在損傷較為嚴(yán)重的情況下可考慮使用，同時術(shù)后需給予有效的營養(yǎng)支持，謹(jǐn)防吻合口瘺。

三、手術(shù)時機的把握

對于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管下段損傷，術(shù)中及時修補是處理此類損傷的最佳時期，可避免術(shù)后發(fā)生膽管狹窄，病人的預(yù)后最好。若術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后往往腹腔感染較重，營養(yǎng)狀況較差，局部水腫明顯，給徹底膽管修補帶來了難度，勉強進(jìn)行修補可導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步擴大[10]；根據(jù)損傷控制理念，引流手術(shù)和徹底修補手術(shù)分階段進(jìn)行[11-12]。前期手術(shù)以引流為主，這是控制感染的關(guān)鍵[13]，我們也主張盡早的進(jìn)行，其主要作用在于：①清除腹腔內(nèi)膿腫、消化液，清洗腹腔；②減少消化液對損傷部位的腐蝕，抑制消化液酶的激活；③早日進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。以期待破口的縮小乃至愈合，為后期手術(shù)提供條件[14]。主要措施有：充分腹腔引流，清除腹腔內(nèi)膿液、消化液、壞死組織等感染灶，清洗腹腔，有膿腫形成的可打開膿腔間隔，置雙腔或多腔引流管充分引流。空腸造瘺，經(jīng)瘺口處置管至十二指腸損傷部位，持續(xù)低負(fù)壓吸引，減少胰液、膽汁對損傷部位的腐蝕。保證引流管通暢，必要時可用生理鹽水、抗生素或肝素水經(jīng)引流管沖洗。若術(shù)中能探尋胰管開口位置，行胰管插管引流胰液對后續(xù)治療更加有力。本組1例院外轉(zhuǎn)入病人由于在院外保守治療時間較長，入院時即合并有較重的腹腔感染，術(shù)中阻斷胃竇進(jìn)入十二指腸的通道，減少胃液對局部的腐蝕及胰酶的激活，同時胃大彎處做胃空腸吻合，空腸造瘺置管至十二指腸損傷部位負(fù)壓吸引，膽總管置T管引流，術(shù)后恢復(fù)良好。因為術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷得到早期診斷，此時感染尚局限，水腫僅局限于十二指腸，而對胃和空腸的影響相對較小，所以胃空腸吻合在理論上也是可行的。

四、膽總管下段損傷預(yù)防

膽總管下段損傷后果常較為嚴(yán)重，因此預(yù)防發(fā)生顯得至關(guān)重要[15-16]。針對膽管損傷的易發(fā)因素，了解膽總管下段解剖，術(shù)前仔細(xì)檢查，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后仔細(xì)觀察是避免出現(xiàn)膽總管下段損傷和避免損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綜合文獻(xiàn)分析，預(yù)防膽道探查中膽總管下段損傷的措施主要有：術(shù)前應(yīng)做系統(tǒng)影像學(xué)檢查，如B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)，充分了解膽總管下端是否有變異、結(jié)石嵌頓、狹窄等病變，有效防止醫(yī)源性膽管損傷。膽道探查術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡，充分認(rèn)清膽總管下段的解剖結(jié)構(gòu)和梗阻情況，這是預(yù)防膽管損傷的最佳方法。膽管擴張的選擇應(yīng)盡量選用偏大號，操作要輕柔，探條遇阻力時不要盲目使用暴力，不要過于追求“通過率”，必要時可用帶芯的8號或10號導(dǎo)尿管了解膽總管下段情況。當(dāng)明確結(jié)石后，可先用取石網(wǎng)籃取出或經(jīng)碎石后取出，或作Kocher切口，若梗阻位置表淺，可用手探及膽總管下端結(jié)石，將結(jié)石推入上段膽總管后取出；若一期膽總管下段結(jié)石無法取出，可先放置T管引流，待2～3個月后膽總管炎癥消退，結(jié)石松動，再經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石或外科ERCP+EST。也有人主張若膽總管下段結(jié)石仍無法取出，可及時做Oddi括約肌切開成形術(shù)或膽總管空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行注水試驗，謹(jǐn)防術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)的膽管損傷。術(shù)后應(yīng)充分腹腔引流，注意觀察腹腔引流液的量、性質(zhì)和顏色。

綜上所述，膽總管下段損傷在膽道手術(shù)中發(fā)生率較高，處理較為困難，且一旦損傷常造成較多的并發(fā)癥，給病人身心帶來極大傷害，因此需引起廣大臨床醫(yī)生足夠的重視。只有熟悉解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，規(guī)范操作手法，才能最大程度地避免醫(yī)源性膽總管下段損傷的發(fā)生。若一旦發(fā)生損傷，針對不同病人采取個體化治療至關(guān)重要[17]。

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Reoperation of the iatrogenic trauma in end part of common bile duct: A report of 8 cases

PangXiao,KongXianbing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

KongXianbing,Email:425995290@qq.com

Objective To investigate the different reoperations of the trauma in end part of common bile duct.Methods The clinical data of 8 cases of iatrogenic bile duct injuries admitted at Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of Chong Qing Medical University from June 2005 to September 2015 were retrospective analyzed.Results Of 8 patients, 2 were cured by simple repair, 3 were cured by Oddis sphincter incision, one was cured by bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis, one was cured by pancreaticoduodenectomy, and one was cured by active external drainage. The length of hospital stay was between 22 and 46 days and the average length of hospital stay was 31.5 days.Conclusions The individual treatment according to different injured part, fistula size, complication, diagnosis time, and the prevention and timely therapy are very important.

Distal common bile duct; Iatrogenic injury; Biliary tract reoperation

·論 著·(肝膽再次手術(shù)專題)

400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科

孔憲炳，Email:425995290@qq.com

R657.4

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.011

小洋，姜洪池.膽道再次手術(shù)值得注意的問題.腹部外科，2013,26:10-11.

10.3969/j.issn.1003-5591.2013.01.005.

2015-11-20)