張志勇

·短篇報(bào)道·

肺癌術(shù)后孤立性脾轉(zhuǎn)移一例

張志勇

病人：男，55歲 。因左肺癌術(shù)后1年半余，左上腹隱痛半年余于2014年2月18日入院。既往：病人于2012年7月在我院胸外科行左肺癌根治術(shù),術(shù)后病理檢查示：鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后行化療2個(gè)周期。2014年2月19日做上腹部增強(qiáng)CT提示：左上腹部腫塊考慮脾臟占位，考慮為腫瘤性病變，結(jié)合病史，多考慮為轉(zhuǎn)移。胸部CT提示：①左肺腫瘤術(shù)后；②左肺及右上肺肺氣腫改變；③右肺上葉后段及下葉感染。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP),癌胚骯原(CEA),CA199,CA125, CA153均正常。頭顱CT、泌尿系彩超均未見(jiàn)明顯異常。

診治情況：于2014年2月26日在全麻下行脾切除術(shù)+胰體尾部切除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)：盆腔、腸管及其系膜、大網(wǎng)膜、肝膽、胃未及明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，無(wú)腹水，脾臟體積明顯增大，約18 cm×13 cm。腫塊位于近脾門處，大小約12 cm×9 cm,灰褐色，質(zhì)硬，侵犯胰腺體尾部。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理檢查示：脾臟惡性腫瘤(考慮鱗狀細(xì)胞癌伴廣泛壞死形成，腫瘤來(lái)源于肺伴脾轉(zhuǎn)移)，腫瘤累及部分胰腺，脾周脂肪組織內(nèi)未見(jiàn)腫瘤。后在武漢大學(xué)中南醫(yī)院病理科會(huì)診，意見(jiàn)：脾臟鱗狀細(xì)胞癌伴廣泛壞死形成，免疫組織化學(xué)：CKP(+)；P63(+)；LCA(-)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。

討論：脾轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤少見(jiàn)，其原因目前認(rèn)為：①脾動(dòng)脈從腹腔干分支形成的銳角使得瘤栓很難進(jìn)入到脾；②脾臟節(jié)奏性的收縮，從脾竇到脾靜脈擠壓瘤栓使其很難在脾臟定居；③脾臟缺乏向心性淋巴管使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脾臟；④脾臟本身含有高濃度的淋巴因子的抗腫瘤活性。脾臟作為一種藥物和免疫的避難所，較少有轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)，而一旦出現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移瘤，則表明避難所器官存在單一克隆地緩慢生長(zhǎng)。

脾轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：脾臟腫瘤由于病理學(xué)上的多樣化，沒(méi)有固定的臨床表現(xiàn)，早期多無(wú)癥狀，致使早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷十分困難。最常發(fā)現(xiàn)是脾腫大，伴左上腹不適、痛或壓痛。多數(shù)在脾臟明顯增大時(shí)產(chǎn)生左上腹痛，臨床上可捫及脾腫大與轉(zhuǎn)移瘤本身并發(fā)壞死積液或脾血管受壓、栓子形成致脾淤血增大。部分病人還可以伴有脾功能亢進(jìn)、溶血性貧血、胸腔積液和惡液質(zhì)。極少數(shù)以脾臟自發(fā)性破裂引起局限性或彌漫性腹膜炎，甚至休克為臨床表現(xiàn)。

脾臟轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征，鑒于放射治療及抗腫瘤藥物目前不能作為脾臟轉(zhuǎn)移的主要措施，因此只要原腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)且轉(zhuǎn)移瘤僅限于孤立性脾轉(zhuǎn)移，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證均應(yīng)在作出診斷的同時(shí)，及早進(jìn)行脾切除術(shù)。對(duì)于孤立性脾轉(zhuǎn)移瘤合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾患、器官功能障礙、出血性疾患、惡液質(zhì)等不能耐受手術(shù)者，可通過(guò)選擇性動(dòng)脈插管行栓塞術(shù)或進(jìn)行抗癌藥物的導(dǎo)向治療，或考慮放射治療。

脾轉(zhuǎn)移瘤途徑一般認(rèn)為是血行轉(zhuǎn)移，大多數(shù)通過(guò)脾動(dòng)脈血行播散，少數(shù)可通過(guò)脾靜脈、淋巴系統(tǒng)和腹膜種植轉(zhuǎn)移到脾臟。脾轉(zhuǎn)移瘤病人手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者多個(gè)淋巴結(jié)活檢陰性，這與通常的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早于器官受累的播散方式不同。

脾轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)原則，同其他腫瘤外科治療一樣要求良好的暴露，完整切除脾臟腫瘤脾包膜或腫瘤破裂和殘留腫瘤細(xì)胞。脾轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切口關(guān)系到脾臟的顯露及游離，一般腫瘤不大，可選用左肋緣下切口，假如腫瘤太大或懷疑侵犯周圍臟器，可用腹正中切口。若脾臟很大，脾臟下極靠近盆腔，可做下達(dá)恥骨上的中線切口。若腫瘤與膈肌廣泛粘連，胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)開(kāi)始后，應(yīng)盡早行脾動(dòng)脈的雙重結(jié)扎，以縮小脾的體積，減少靜脈回流，利于游離脾臟。脾包膜最易撕裂區(qū)為脾臟上極，若上方胃短血管沒(méi)有完全分離，則下極腹膜皺褶在移動(dòng)脾臟前必須離斷。若脾臟與后腹膜或膈肌侵犯粘連不易分離，可適當(dāng)將部分后腹膜或膈肌與標(biāo)本一并切除。若腫瘤侵犯胰腺體尾部，可聯(lián)合行胰腺體尾部切除術(shù)。

所以目前對(duì)于孤立脾臟轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)主張脾切除是最佳治療方式，安全合理，并發(fā)癥發(fā)生率低。術(shù)后結(jié)合化療等治療方式可能提高其生存率。

病人于2014年3月12日順利出院，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后未遵囑行化療，亦未定期隨訪，術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)全身多處疼痛及乏力，入我院檢查：發(fā)現(xiàn)頭部、肝臟、胸腰椎等廣泛轉(zhuǎn)移，病人拒絕行化療治療，自行在外口服中藥治療，于2014年12月16日因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。病人脾切除術(shù)后總生存期不足300 d。

435200 湖北陽(yáng)新，陽(yáng)新縣人民醫(yī)院普外科

張志勇，Email:734307385@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.010

2015-09-13)