趙 波 張黎軍

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重癥急性胰腺炎并發(fā)癥患者的心率變異性

趙 波 張黎軍*

目的：回顧性分析重癥急性胰腺炎(SAP)患者并發(fā)胰腺感染壞死(IPN)和多器官功能障礙綜合征(MODS)時(shí)的心率變異性(HRV)。方法：67例SAP患者，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況分為無并發(fā)癥組(對(duì)照組，n=32)、并發(fā)IPN(IPN組，n=21)和并發(fā)MODS(MODS組，n=14)，所有患者入院后檢測(cè)24h HRV，比較各組時(shí)域指標(biāo)[R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5min R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50ms占總竇性心搏的百分?jǐn)?shù)(PNN50)]和頻域指標(biāo)[極低頻帶(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率(nLF)、標(biāo)準(zhǔn)化高頻功率(nHF)、低頻/高頻比值(LF/HF)]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析組間差異。結(jié)果：與對(duì)照組比較， IPN組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、nLF和LF/HF顯著降低，VLF和nHF顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；但HF組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與IPN組比較，MODS組 SDANN、RMSSD、LF、nLF和LF/HF 顯著降低，VLF和nHF 顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；但SDNN、PNN50和HF的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：SAP并發(fā)IPN或MODS患者的HRV水平變化可作為臨床輔助診斷指標(biāo)之一。

重癥急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征；胰腺感染壞死；心率變異性

急性胰腺炎(AP)是由多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床上根據(jù)病情進(jìn)展分為輕癥急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)和重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)。SAP約占AP總數(shù)的10%-20%[1]，其臨床常見的并發(fā)癥主要有胰腺感染出血壞死(Infected Pancreatic Necrosis, IPN)和多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)[2，3]。有研究[4]表明，SAP患者因IPN和MODS的病死率分別超過30%和54%。因此早發(fā)現(xiàn)SAP并發(fā)癥，并進(jìn)行有效干預(yù)有重要的臨床意義。

心率變異性(Heart Rate Variability, HRV)是反映心臟自主神經(jīng)功能活性的一組定量指標(biāo)[5]，也是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，判斷心臟疾病的預(yù)后標(biāo)志[6]。HRV還與炎癥反應(yīng)和炎性疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切，如在感染性休克患者形成MODS之前HRV諸多指標(biāo)均顯著低于正常水平[7]；病情危重的心臟病患者HRV相關(guān)指標(biāo)降低與患者生存率存在顯著負(fù)相關(guān)[8]。但目前，SAP患者并發(fā)IPN或MODS時(shí)HRV指標(biāo)的變化尚少見報(bào)道。本文檢測(cè)分析SAP并發(fā)IPN或MODS患者24h HRV時(shí)閾指標(biāo)和頻閾指標(biāo)的變化，為SAP并發(fā)IPN和MODS的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2010-01—2015-12在本院確診為SAP且住院患者67例，診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2004年制定的SAP臨床診治指南[9]，并排除：(1)慢性胰腺炎者；(2)心律不齊者；(3)已經(jīng)存在器官功能衰竭者；(4)使用起搏器者；(5)冠心病、擴(kuò)張性心肌病、心衰、高血壓、甲亢，有心肌梗死病史者以及因其它因素導(dǎo)致自主神經(jīng)病變者。其中，男38例，女29例，年齡23歲-79歲，平均49.6±26.2歲。主要病因分布：膽結(jié)石等膽道疾病29例(43.28%)，長期過度酗酒12例(17.91%)，高血脂17例(25.37%)，其它9例(13.43%)。 本研究征得患者知情同意，并經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者都接受SAP診治指南的標(biāo)準(zhǔn)化治療。

1.2 分組

67例SAP患者根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況分為無并發(fā)癥組(對(duì)照組，n=32)、并發(fā)IPN(IPN組，n=21)和并發(fā)MODS(MODS組，n=14)。 IPN 診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，腹膜刺激癥狀明顯，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(>10.00×109/L)，并通過影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)腺周彌漫性無增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體影[10]。MODS診斷依據(jù)：SAP患者在發(fā)生嚴(yán)重感染、胰腺受損等的同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能障礙或衰竭[11]。三組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但病程有差異，MODS組顯著長于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

1.3 HVR監(jiān)測(cè)方法和指標(biāo)

所有患者入院后采用深圳力恒捷公司EDAN型心電記錄儀連續(xù)監(jiān)測(cè)24h HRV，記錄時(shí)間均為上午8:00—9:00到次日上午8:00—9:00，由專業(yè)醫(yī)師檢查和報(bào)告HRV中時(shí)閾和頻閾指標(biāo)數(shù)據(jù)，時(shí)域指標(biāo)包括R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5min R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)和相鄰R-R間期相差≥50ms占總竇性心搏的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。其中SDANN<50ms或RMSSD<15ms為心率變異性明顯降低；RMSSD和PNN50反映心率速度變化。頻域指標(biāo)包括極低頻帶(VLF，參考值為0.0033Hz-0.04Hz)、低頻功率(LF，即交感神經(jīng)活性標(biāo)志，參考值為0.04 Hz—0.15Hz)、高頻功率(HF，即由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，反映呼吸變異，參考值為0.15Hz—0.4Hz)、標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率(nLF)和標(biāo)準(zhǔn)化高頻功率(nHF)，nLF(或nHF)=100×LF(或HF)/(TP—VLF)，其中TP為總功率譜，單位為nU，以及LF與HF比值(LF/HF，反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活性平衡狀態(tài))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組患者24h HRV時(shí)域指標(biāo)比較

三組間SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較， IPN組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.28、3.57、2.94、2.83，P<0.05或P<0.01)；MODS組中SDANN、RMSSD較IPN組更低，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.36、2.55，P<0.05)，但兩組SDNN和PNN50差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.85、0.88，P>0.05)。見表2。

表2 三組SAP患者HRV時(shí)域指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與IPN組比較，3)P<0.05

2.2 三組患者24h HRV頻域指標(biāo)比較

三組間VLF、LF、HF、nLF、nHF和LF/HF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩兩比較，IPN組LF、nLF和LF/HF顯著低于對(duì)照組(t=6.94、3.06、3.14，P<0.01)，VLF和nHF顯著高于對(duì)照組(t=4.91、6.84，P<0.01)，兩組HF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.62，P>0.05)；MODS組LF、nLF和LF/HF較IPN組更低(t=5.92、2.05、2.27，P<0.05或P<0.01)，VLF和nHF較IPN組顯著升高(t=4.57、2.74，P<0.05或P<0.01)，兩組HF差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.68，P>0.05)。見表3。

表3 三組SAP患者HRV頻域指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與IPN組比較，3)P<0.05，4)P<0.01

3 討 論

HRV反映竇性心律的心率波動(dòng)程度。正常生理狀態(tài)下，竇房結(jié)自律性調(diào)節(jié)受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，一旦這種交互協(xié)調(diào)作用失去平衡，會(huì)導(dǎo)致心率異常及心血管功能改變[12]，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的減弱，會(huì)導(dǎo)致HRV降低。

SAP患者出現(xiàn)心律不齊，HRV減弱時(shí)，可能提示心源性猝死的發(fā)生[13]。因此，早期檢測(cè)HRV并有效評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)張力，可以早發(fā)現(xiàn)SAP患者一系列并發(fā)癥的信息。以往研究發(fā)現(xiàn)SAP患者普遍存在HRV降低及心電圖異常[14]，并稱之為胰-心反射或胰心綜合征。本研究側(cè)重比較SAP患者并發(fā)IPN和MODS時(shí)HRV時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示 IPN組和MODS組時(shí)域指標(biāo)全部降低，MODS組降低更明顯。時(shí)域指標(biāo)中SDNN包含了HRV各種頻率成分，一般用來評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)即交感和副交感神經(jīng)總張力的大小，其水平下降是預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，SDANN數(shù)值低于55ms，相關(guān)疾病患者出現(xiàn)死亡的危險(xiǎn)性可增加20倍[16]。而文中SDNN顯著降低，MODS患者SDANN已低于50ms，說明IPN和MODS患者交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均衡性破壞，心臟自主神經(jīng)功能受損，同時(shí)迷走神經(jīng)張力的下降，機(jī)體發(fā)生室顫的閾值下調(diào)，冠狀動(dòng)脈痙攣風(fēng)險(xiǎn)增加，心源性猝死的機(jī)率上升。本文結(jié)果中顯示，相對(duì)于對(duì)照組HRV頻域指標(biāo)，IPN組LF、nLF和LF/HF均有下降，VLF和nHF則升高；MODS組LF、nLF、LF/HF較IPN組降低更為顯著，VLF和nHF較IPN組升高幅度更明顯。提示IPN和MODS患者頻域指標(biāo)的低頻段和高頻段能量均有不同程度減少，特別是迷走神經(jīng)的張力降低，導(dǎo)致其對(duì)交感神經(jīng)張力的對(duì)抗減弱，而交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，可使心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，從而增加折返性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)性，嚴(yán)重?fù)p害心臟自主神經(jīng)通路。有研究[17，18]對(duì)頻域指標(biāo)的預(yù)后作用表明，MODS患者HRV明顯降低時(shí)，VLF能預(yù)測(cè)患者28天的死亡情況；還有研究[19，20]]發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)癌癥患者，如肝癌、結(jié)腸癌、胰腺癌患者的HRV，也能較好地預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度。以上研究均說明HRV降低與患者危重病情及死亡率存在一定的相關(guān)性。

綜上所述，HRV分析能早期發(fā)現(xiàn)IPN及MPDS病人的植物神經(jīng)功能損害，了解交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡性，早期發(fā)現(xiàn)病人壓力感受器的功能損害，客觀反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，且使用方便、容易重復(fù)，可作為臨床診療中監(jiān)測(cè)SAP嚴(yán)重并發(fā)癥的有效指標(biāo)。

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本文第一作者簡介：

趙 波(1980—)，男，漢族，碩士研究生，研究方向：老年病學(xué)

1 孫 備,張?zhí)?重癥急性胰腺炎病人的免疫治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(8):737-738.

2 羅育紅,張 輝,張學(xué)艷,等.連續(xù)性血液濾過對(duì)重癥胰腺炎患者的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(18):19-22.

3 Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, et al. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2010,139(3):813-820.

4 Zhang XP, Zhang J, Song QL, et al. Mechanism of acute pancreatitis complicated with injury of intestinal mucosa barrier[J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2007，8(12):888-895.

5 苑 帥, 喬 鵬, 張 強(qiáng), 等. 腦部疾病與心肌復(fù)極異常的相關(guān)研究[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013,13(9):40-41．

6 吳國慶, 劉旭盛. 細(xì)胞因子在急性胰腺炎發(fā)病中的作用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2005,1(1):49-52．

7 Pontet J, Contreras P, Curbelo A, et al. Heart rate variability as early marker of multiple organ dysfunction syndrome in septic patients[J]. J Crit Care, 2003, 18(3):156-163.

8 Ahmad S, Tejuja A, Newman KD, et al. Clinical review: a review and analysis of heart rate variability and the diagnosis and prognosis of infection[J]. Crit Care, 2009,13(6):232-239.

9 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

10 巢齊常, 史 維, 奚維東, 等. 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下對(duì)胰腺膿腫、肝膿腫的介入治療[J]. 臨床消化病雜志, 2010，22(1): 54-55．

11 王 艷, 王 紅, 張淑文, 等. MODS病情嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)對(duì)MODS患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013，20(12): 1 673-1 676．

12 陳海華, 錢 能, 丁國平,等. 胰腺癌病人心率變異性變化及其臨床意義研究[J].中國實(shí)用外科雜志, 2014,34(12):1 179-1 182.

13 席延琴.急性胰腺炎93例心電圖變化分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(24):91-92.

14 艾宇航, 徐道妙, 陳江輝,等.重癥急性胰腺炎并發(fā)心肌損害[J]. 中國普通外科雜志，2000，5(9):439-442.

15 劉德平, 曾學(xué)寨, 量 培, 等. 老年人心率變異性降低在預(yù)測(cè)心血管事件中的價(jià)值[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 22(2):80-82.

16 蔣 麗, 張 彧. 心率變異性對(duì)MODS患者心功能不全的預(yù)測(cè)作用[J]. 急診醫(yī)學(xué), 2000, 9(1):43-44.

17 Huston JM, Tracey KJ. The pulse of inflammation: heart rate variability, the cholinergic anti-inflammatory pathway and implications for therapy[J]. J Intern Med, 2011, 269(1):45-53.

18 李華義,馮應(yīng)君.心率變異性降低的臨床價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2015,24(2):122-129.

19 Schmidt H, Hoyer D, Hennen R, et al. Autonomic dysfunction predicts both 1- and 2-month mortality in middle-aged patients with multiple organ dysfunction syndrome[J]. Crit Care Med，2008,36(3):967-970.

20 Cardoso CR, Moraes RA, Leite NC, et al. Relationships between reduced heart ratevariability and pre-clinical cardiovascular diseasein patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 106(1):110-117.

Correlational Research between Heart Rate Variability Change and Complications of Severe Acute Pancreatitis

ZHAO Bo，ZHANG Li-jun*

Department of Geriatrics, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China；*Corresponding author

Objective: To evaluate the heart rate variability change (HRV) on major complications of severe acute pancreatitis(SAP) in acute phase, namely, infected pancreatic necrosis (IPN) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and the clinical value of HRV. Method: 67 SAP cases were selected and divided into 21 SAP patients complicated IPN group, 14 SAP patients complicated MODS group and 32 Non-IPN and MODS group with the standard of existence of complications such as IPN or MODS. Measurement and analysis of heart rate variability was performed within 24h of in hospital to compare with the HRV of different groups. The concrete index contained SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, VLF, LF, HF, nHF, nLF, and LF/HF, and statistical analysis was applied to evaluate HRV specificity of SAP complicated with IPN or MODS. Results: Compared with the matched group, SAP complicated with IPN group patient SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, LF, nLF and LF/HF were significantly lower, VLF and nHF were significantly higher (P0.05 orP<0.01), but HF between IPN group and matched group had no statistical difference(P>0.05). Compared with SAP complicated with IPN group, SAP complicated with MODS group patient SDANN, RMSSD, LF, nLF and LF/HF were significantly decresed, VLF and nHF increased more significantly(P<0.05 orP<0.01), but SDNN,PNN50 and HF between IPN group and matched group had no statistical difference(P>0.05). Conclusion: The levels of admission heart rate variability, as good predictors of IPN and MODS to indicate autonomic inbalance in treatment on SAP complicated with IPN or MODS, have an important significance in clinical diagnosis and therapeutic intervention.

Severe acute pancreatitis; Multiple organ dysfunction syndrome; Infected pancreatic necrosis; Heart rate variability

武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科，武漢 430060；*

本文2016-07-21收到，2016-09-28修回

R657.5+1

A

1005-1740(2016)04-0046-04