安玉明

?

靜脈麻醉和腰-硬膜外麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響

安玉明

目的：比較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行靜脈全麻和腰-硬膜外麻醉患者的血流動力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)變化。方法：92例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈全麻組和腰-硬膜外麻醉組，每組各46例。靜脈全麻組行氣管內(nèi)插管后微量泵靜脈給予瑞芬太尼(0.1-0.5μg/kg/h)和丙泊酚(4-6mg/h)，腰-硬膜外麻醉組行L2-3腰-硬膜外穿刺給藥予0.5%左布比卡因2ml。對比兩組麻醉前(T0)、麻醉5min(T1)、麻醉30min(T2)及術(shù)后5min(T3)、30min(T4)的血流動力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)以及藥物起效、阻滯完成時間和麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：兩組T0血流動力學(xué)及血液流變學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰-硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4時血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)均明顯高于靜脈全麻組(P<0.05),全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度亦明顯高于靜脈全麻組(P<0.05)。腰-硬膜外麻醉組內(nèi)各時相的BP、HR、SPO2、全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度均無明顯差異(P>0.05)；而靜脈全麻組內(nèi)各時相上述各指標(biāo)均存在明顯差異(P<0.05)，T1-T4均低于T0(P<0.05)。同時，腰-硬膜外麻醉組麻醉起效時間、阻滯完全時間短于靜脈全麻組(P<0.05)。兩組均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)和麻醉并發(fā)癥。結(jié)論：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用腰-硬膜外麻醉更合適。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；靜脈麻醉；腰-硬膜外麻醉

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用增多，有效地改善了患者生活質(zhì)量[1]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血較多，對于合并高血壓、心臟病的中老年患者，其血流動力學(xué)和氧代謝會受到較大影響，從而導(dǎo)致生理儲備功能顯著降低，對手術(shù)和麻醉的耐受性降低，也使麻醉風(fēng)險明顯增加[2]。氣管內(nèi)插管靜脈全麻與腰-硬膜外麻醉都是臨床常用麻醉方式，效果良好。本研究旨在比較兩者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對患者血流動力學(xué)和血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)等的影響，為換髖患者選擇更為合理的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

選取2012-03-2015-02本院收治的92例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成靜脈全麻組和腰-硬膜外麻醉組，每組各46例。腰-硬膜外麻醉組男25例，女21例；年齡46-75歲，平均(55.89±12.58)歲；靜脈全麻組男26例，女20例；年齡45-73歲，平均(54.93±11.62)歲。所有患者均根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診；排除意識障礙、對手術(shù)不能耐受、麻醉禁忌癥、溝通障礙、精神類疾病病例。兩組年齡、性別、ASA分級[3]、基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，(表1)。患者及家屬對本次研究均知曉同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組入院后均針對患者的合并性疾病行對癥治療，達(dá)手術(shù)條件后行擇期手術(shù)。

靜脈全麻組：先給予芬太尼2-3μg/kg、依托咪酯0.2mg、順式阿曲庫銨0.1mg(均為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號國藥準(zhǔn)字分別為H20113508、H32022379、H20060869)，咪達(dá)唑侖0.1mg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號為國藥準(zhǔn)字H20113433)行誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)成功后，在嚴(yán)密監(jiān)測生命體征下進(jìn)行氣管插管，將呼吸頻率控制在12次/min后，給予瑞芬太尼0.1-0.5μg/kg/h(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123422)和丙泊酚4-6mg/h(西安立邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號為國藥準(zhǔn)字19990282)靜脈微量泵給藥，以維持術(shù)中麻醉；手術(shù)結(jié)束后立即停止給藥，待患者呼吸恢復(fù)后，給予氟馬西尼0.01mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號為國藥準(zhǔn)字H20063822)一次性靜注。

腰-硬膜外麻醉組：患者健側(cè)臥位，L2-3之間硬膜外穿刺成功后，經(jīng)穿刺針置入腰麻針至蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液順利流出后，取0.5%左布比卡因2ml(珠海潤都制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號為國藥準(zhǔn)字20050403)與10%葡萄糖1ml混合后經(jīng)尾側(cè)注入，后經(jīng)頭端置入硬膜外導(dǎo)管，協(xié)助患者改為平臥位，根據(jù)術(shù)中需要控制麻醉藥物的劑量，使麻醉平面維持在T10以下。硬膜外導(dǎo)管留置48h。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

于兩組患者麻醉前(T0)、麻醉5min(T1)、麻醉30min(T2)、術(shù)后5min(T3)、術(shù)后30min(T4)檢測血流動力學(xué)指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)，同時觀察記錄麻醉起效時間、阻滯完成時間，并統(tǒng)計各組麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)：包括血壓(SBP、DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)；通過頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采用飛利浦MP-50型多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。SBP正常值:90-139mmHg(12-18.5kpa)，DBP正常值:60-89mmHg(8-11.8kpa)，HR正常值：60-100次/min，SpO2正常不低于94%。

1.3.2 血液流變學(xué)指標(biāo)：均肘前靜脈采血5ml(枸櫞酸鈉抗凝)，其中3ml全血采用北京普利生公司LBY2N6A型錐板式表觀黏度儀檢測高、低切表觀黏度及采用溫氏法測定紅細(xì)胞壓積(Hct)。另2ml離心(3 000r/min)10min,取上清檢測血漿黏度。

1.3.3 麻醉并發(fā)癥：包括上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻、低血壓、高血壓、心律失常、心肌缺血、術(shù)后惡心嘔吐和誤吸。嚴(yán)密監(jiān)測患者各項體征，注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至麻藥阻滯神經(jīng)的作用完全消退。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化

兩組T0時各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腰-硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4各指標(biāo)均明顯高于靜脈全麻組(P<0.05)。靜脈全麻組組內(nèi)各時相各指標(biāo)均存在明顯差異(P<0.05)，T1-4較T0明顯降低(P<0.05)；而腰-硬膜外麻醉組組內(nèi)各時相各指標(biāo)值無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時相血液流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與同組T0時比較，1)P<0.05

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)變化

兩組T0時各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腰-硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4各指標(biāo)均明顯高于靜脈全麻組；靜脈全麻組組內(nèi)各時相各指標(biāo)值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1-4較T0明顯降低(P<0.05)；而腰-硬膜外麻醉組組內(nèi)各時相各指標(biāo)值則無明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組起效時間、阻滯完成時間及麻醉并發(fā)癥

腰-硬膜外麻醉組麻藥起效時間和阻滯完成時間均顯著短于靜脈全麻組，且藥物用量顯著少于靜脈全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,表4)。手術(shù)期間兩組均未發(fā)生麻醉并發(fā)癥。

表3 兩組不同時間點血液流變學(xué)指標(biāo)比較均=46)

注：與同組T0時比較，1)P<0.05

表4 兩組麻醉起效時間、阻滯完成時間及麻醉藥用量均=46)

3 討 論

氣管內(nèi)插管靜脈全麻是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常用的麻醉方式，但其起效慢且用藥劑量大，患者術(shù)后蘇醒時間延長，且氣管插管屬侵襲性操作，置管過程中常給呼吸道造成較明顯的刺激而引起血流動力學(xué)的波動，增加麻醉的風(fēng)險[4]。手術(shù)麻醉方式的選擇應(yīng)注意保證血流動力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)和維持正常的血液黏度，以期達(dá)到較佳的治療效果。腰-硬膜外麻醉是近年來常見的麻醉方式，對患者的影響存在爭議[5，6]。有研究[7，8]認(rèn)為，其雖有較佳的麻醉鎮(zhèn)痛效果，但對機(jī)體的血流動力學(xué)及血液黏度的不良影響較為明顯，但也有研究得出相反的觀點，認(rèn)為其具有較佳的控制血流動力學(xué)和血液黏度的效果。腰-硬膜外麻醉起效快、阻滯完善、藥物用量少，且其良好的肌松效果有利于術(shù)野的暴露和手術(shù)安全性；同時，該麻醉方式還可術(shù)中追加麻醉藥劑量，以延長麻醉時間和調(diào)節(jié)麻醉平面[9，10]。本文結(jié)果也驗證了上述結(jié)論。因此近年來越來越多地被應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。

本研究重點比較了氣管內(nèi)插管靜脈全麻和腰-硬膜外麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示術(shù)中(T1、T2)和術(shù)后(T3、T4)靜脈全麻組SBP、DBP、HR、SPO2、全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度均明顯低于腰-硬膜外麻醉組。而同組內(nèi)各指標(biāo)不同觀察時間點分析結(jié)果表明靜脈全麻組術(shù)中及麻醉后SBP、DBP、HR、SPO2、全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度均明顯低于麻醉前，而腰-硬膜外麻醉組術(shù)中及麻醉后各指標(biāo)與麻醉前比較無明顯差別。原因可能為腰-硬膜外麻醉具有腰麻和硬膜外麻兩種麻醉方式，其起效快的共同特點可在短時間內(nèi)阻斷患者的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，從而使創(chuàng)傷性刺激向中樞的傳導(dǎo)很快被抑制，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)較少較輕，能使內(nèi)環(huán)境保持較為穩(wěn)定狀態(tài)[11]；氣管內(nèi)插管靜脈全麻則不能徹底阻滯盆腔內(nèi)的神經(jīng)叢，患者在手術(shù)過程中易出現(xiàn)心率加快、血壓大幅波動等情況，可能破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性[12]。

綜上，與氣管內(nèi)插管靜脈全麻比較，腰-硬膜外麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)影響更小，因而可更有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使麻醉質(zhì)量和安全性更有保障，是更為合適的臨床麻醉方式。

?

本文作者簡介：

安玉明(1968-)，女，漢族，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作

1 刁華海，陳建偉，徐 杰．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期心腦血管事件相關(guān)性研究[J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(6)：1 018-1 019．

2 段 波，黃 勝，劉 峰，等．歐普樂喉罩用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(5)：652-654．

3 費 悅，王樂毅，鐘泰迪.影響患者手術(shù)心肺復(fù)蘇成功率的因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(01)：18-21.

4 馬行軍，孫朝亞．喉罩與氣管插管全麻在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的對比研究[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(12)：59-60．

5 李 巖，譚 萍，賈國龍，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011,2(27)：112.

6 Yucle A,Gulhas N,Aydogan MS,et al.Single intrathecal fentanyl for combined spinal anesthesia confers no advantage over hemodynamic effects in elderly patienrs[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(2):207-212.

7 高兆安.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011,22(5)：581-581.

8 邱志建，盧釗楷，韓全國.輕比重布比卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合阻滯在高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,31(22)：3 597-3 598.

9 Macfane AJ,Pryn A,Litchfield KN,et al.Randomunsed controlled trial of conbine spidural vs,spinal anaesthesia for elective caesarean section:vasopressoe requirements and cardiovascular changes[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(1)：47-51.

10 Davis FM,Mcdermott E,Hiekton C,et al.Influence of general an esthesia on haemostasis during total hip arthroplasty[J].Br J Anaesth,2009,17(18):184-185.

11 鄧紅洲．腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果研究[J]．中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(18)：141-142．

12 趙燕敏，牟俊英，劉川鄂．全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果觀察[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(1)：90-92．

Effects of Intravenous Anesthesia and Lumbar Epidural Anesthesia on Hemodynamics and Hemorrheology in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty

An Yu-ming

Department of Anesthesiology,Shunyi Hospital of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 101300,China

Objective: To compare the changes of hemodynamics and hemorrheology in patients undergoing intravenous general anesthesia and lumbar epidural anesthesia during hip arthroplasty. Method: Ninety-two patients undergoing total hip arthroplasty were divided into intravenous general anesthesia group and lumbar-epidural anesthesia group by random number table. Intravenous general anesthesia group received intravenous administration of remifentanil 0.1-0.5μg/kg/h and propofol 4-6mg/h after tracheal intubation, and L2-3 lumbar-epidural puncture with 0.5% bupivacaine left 2ml. The hemodynamics and hemorheological parameters of the two groups before and after anesthesia (T0), 5min (T1), 30min (T2) and 5min (T3), 30min (T4) lag time and the incidence of anesthesia complications were analyzed. Results: There were no significant differences in hemodynamics and hemorheology between the two groups in T0(P>0.05). Blood pressure (BP), heart rate (HR), the whole blood viscosity, whole blood reduced viscosity and plasma viscosity in lumbar-epidural anesthesia group were significantly higher than those in intravenous anesthesia group on T1,T2,T3,T4(P<0.05). There were no significant differences in BP, HR, SPO2, whole blood viscosity, whole blood reduced viscosity and plasma viscosity in the lumbar-epidural anesthesia group on T0-T4(P>0.05), but the above indexes in the intravenous anesthesia group were significantly different,indexes on T1-T4were lower than T0(P<0.05). The time of onset of anesthesia was shorter in the group of epidural anesthesia than that in the group of intravenous anesthesia (P>0.05), and the difference was significant (P<0.05). Adverse drug reactions and anesthetic complications did not occur in either group. Conclusion: Lumbar-epidural anesthesia is more appropriate in patients undergoing hip arthroplasty.

Hip arthroplasty; Intravenous anesthesia; Lumbar-epidural anesthesia

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院麻醉科，北京 101300

本文2016-07-26收到，2016-10-11修回

R614.2;R318.17

A

1005-1740(2016)04-0053-05