肖維木++吳紅++湯楓+李濤

[摘要]目的 比較乳腺癌改良根治術(shù)后采用兩種不同引流包扎方式的臨床效果。方法 收集湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科2011年1月～2014年12月共120例女性乳腺癌患者，均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中雙管組60例患者術(shù)后采用雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引，單管組60例患者術(shù)后采用傳統(tǒng)的單管引流及加壓包扎，對兩組患者皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生率、置管時間和住院時間進(jìn)行比較分析。結(jié)果 術(shù)后采用雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引的雙管組和采用單管引流及加壓包扎的單管組皮下積液的發(fā)生率分別為3.3%（2/60）和13.3%（8/60），皮瓣壞死的發(fā)生率分別為1.7%（1/60）和13.3%（8/60），置管時間分別為（7.0±2.2）d和（12.0±2.0）d，住院天數(shù)分別為（12.0±4.5）d和（21.0±5.5）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 乳腺癌改良根治術(shù)后采用雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引能更明顯降低患者皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率，縮短置管時間及住院天數(shù)，有更好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]雙管引流；乳腺癌改良根治術(shù)；皮下積液；皮瓣壞死

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0087-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of two different drainage bandage ways after the modified radical mastectomy of the breast cancer.Methods A total of 120 female cases with breast cancer who received modified radical mastectomy from the General Surgery Department of Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital from January 2011 to December 2014 were collected，including 60 cases of double tube group treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction，60 cases of single pipe group were treated with the traditional single tube drainage and compression bandage after breast cancer surgery，the hospitalization time，drainage time，the incidence rate of subcutaneous effusion and skin flap necrosis were compared and analyzed between two groups.Results The incidence of subcutaneous effusion treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction and single tube drainage and compression bandage was 3.3% （2/60） and 13.3% （8/60） respectively，the incidence rate of flap necrosis was 1.7% （1/60） and 13.3% （8/60） respectively，the drainage time was respectively （7.0±2.2） and （12.0±2.0） days respectively，the hospitalization time was （12.0±4.5） and （21.0±5.5） days respectively，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using double tube drainage and continue central negative pressure attraction can reduce the incidence rate of subcutaneous effusion and flap necrosis，shorten the drainage time and the hospitalization time，which has a better clinical effect，and is worthy of wide popularization and application.

[Key words]Double tube drainage；Modified radical mastectomy for breast cancer；Subctaneous effusion；Flap necrosis

乳腺癌是當(dāng)前危害女性生命健康最常見的惡性腫瘤之一，采取的治療措施是以手術(shù)為主、放化療等治療為輔的綜合治療。乳腺癌改良根治術(shù)是其主要手術(shù)方式。皮下積液及皮瓣壞死是其術(shù)后較常見的并發(fā)癥，也一直是乳腺外科臨床處理的難題。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道皮下積液發(fā)生率為6.2%～28.2%[1]，國外報(bào)道發(fā)生率為14.5%～42.0%[2]。有效而恰當(dāng)?shù)囊骺梢悦黠@減少術(shù)后皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過比較兩種不同引流包扎方式對減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院普外科2011年1月～2014年12月120例女性乳腺癌患者，均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中術(shù)后采取雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引的60例患者為雙管組；術(shù)后采取傳統(tǒng)的單管引流及加壓包扎的60例患者為單管組。雙管組60例，年齡29～70歲，平均48.5歲；體重42～70 kg，平均52.4 kg。單管組60例，年齡30～72歲，平均49.3歲；體重41～73 kg，平均53.3 kg。所有研究對象均排除了過度肥胖、過度消瘦及患有糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病的患者。比較兩組患者的年齡及體重等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

雙管組患者在縫合皮膚前在鎖骨下及腋窩各置一根硅膠引流管，腋窩引流管放置在腋窩頂部腋前線，離腋靜脈約2 cm處，經(jīng)腋中線皮瓣處引出；鎖骨下引流管放置在鎖骨下胸骨旁，上至第2肋骨上，沿胸骨旁行走，自切口下緣皮瓣引出。沿途呈螺旋狀剪3～5個側(cè)孔，可吸收線連續(xù)縫合皮膚后引流管經(jīng)吸引器抽吸成負(fù)壓呈吸癟狀態(tài)后接負(fù)壓球，腋窩及鎖骨下區(qū)皮膚分別用柔軟紗布填充，特別是腋窩處，將小紗布揉捏成紗布球?qū)⒁父C填滿，使被壓迫的區(qū)域受力均勻，盡量消滅死腔。最后紗布墊敷料覆蓋傷口，彈力胸帶適度包扎，無須繃帶和大量紗布墊加壓包扎固定，術(shù)后引流管接中心負(fù)壓吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引3 d，壓力20～40 kPa（150～300 mmHg），以引流管不被吸癟塌閉為宜，3 d后接負(fù)壓引流球（最大負(fù)壓14 kPa，容量100 ml），當(dāng)每日引流量少于15 ml后可拔除引流管，術(shù)后第3天換藥。

單管組患者在縫合皮膚前只在腋窩處放置硅膠引流管一根，切口用普通繃帶和大量紗布墊加壓包扎，術(shù)后引流管接負(fù)壓引流球（最大負(fù)壓14 kPa，容量100 ml），當(dāng)每日引流量少于15 ml后拔除引流管，術(shù)后第5天換藥。

以上兩組患者在拔除引流管后出現(xiàn)皮下積液則行穿刺抽液，出現(xiàn)皮瓣壞死則行換藥或植皮處理，直至全部愈合。

1.3皮下積液和皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)

皮下積液：局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開有液體流出[3]。

皮瓣壞死：皮瓣或皮緣呈烏白色，當(dāng)皮瓣出現(xiàn)變黑，切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

雙管組發(fā)生皮下積液（3.3%）及皮瓣壞死（1.7%）的比例均明顯低于單管組（13.3%、13.3%）（表1），置管時間、住院天數(shù)均短于單管組（表2），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

目前乳腺癌主要的手術(shù)方式是乳腺癌改良根治術(shù)，皮下積液和皮瓣壞死是其術(shù)后最常見的并發(fā)癥。皮下積液還可促進(jìn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如皮瓣壞死、切口感染、切口延遲愈合及患側(cè)上肢淋巴水腫等。導(dǎo)致患者住院時間延長，可加重患者的精神、身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并會推遲后續(xù)放化療等輔助治療的及時進(jìn)行，影響患者的預(yù)后。

我院以往一直采用傳統(tǒng)的單管引流及加壓包扎引流，術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率較高。根據(jù)我院以前的病例統(tǒng)計(jì)，術(shù)后皮下積液發(fā)生率為20%～60%，皮瓣壞死發(fā)生率為10%～20%。本研究為減少手術(shù)本身因素的影響，所收集的患者均為同一手術(shù)組醫(yī)師完成，其數(shù)據(jù)更具有可比性，通過回顧性分析兩組患者術(shù)后采用不同引流方式時皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)經(jīng)改進(jìn)后采用雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引的患者，術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率明顯減少，分別為3.3%及1.7%。術(shù)后采用單管引流及加壓包扎容易導(dǎo)致引流不充分及包扎壓力過大引起局部血液循環(huán)障礙，而采取雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引不僅可以使積液更充分引流，消滅組織間隱性死腔，防止液體聚集，使皮下積液的發(fā)生明顯降低；且能減輕組織水腫，有利于靜脈回流，使皮瓣成活率增加，可以減少對皮瓣的壓迫，使皮瓣壞死明顯減少，同時也有利于減輕患者的痛苦。本文結(jié)果顯示：雙管組采用改進(jìn)后的創(chuàng)面引流方式，取得了更好的臨床效果。

3.1保持引流通暢

3.1.1皮下積液 皮下積液是乳腺癌術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，其原因是多方面的，如術(shù)后創(chuàng)面液體產(chǎn)生過多和引流不通暢[5]，而引流不通暢為最重要原因[6]，引流不通暢容易繼發(fā)感染，而炎性滲出液若不能及時得到引流，又可加重積液的產(chǎn)生。液體產(chǎn)生過多的原因主要有以下幾個方面。①淋巴漏：在清掃腋窩淋巴結(jié)過程中，一些細(xì)小的淋巴管道未充分結(jié)扎所致。術(shù)中電刀暫時切斷并封閉了較細(xì)小的淋巴管，因淋巴管中的有形成分不像血液中的有形成分多，電刀不易將其徹底閉合，術(shù)后淋巴管可再次開放。因此切斷的組織應(yīng)盡量結(jié)扎，尤其是腋窩處對可疑之束索狀組織均要結(jié)扎后切斷，而不用電刀灼斷。其次為組織炎性滲出所致，特別是電刀的廣泛使用，在皮瓣游離過程中，受熱損傷的組織容易發(fā)生滲液，相當(dāng)于燒傷后的滲出，這種滲出性積液由于富含蛋白質(zhì)，可在胸壁和皮瓣側(cè)沉積形成光滑的纖維板，使皮瓣和胸壁難以黏合[7]。②皮下脂肪組織液化壞死：電刀的熱傳導(dǎo)，增加了皮下脂肪的液化率，術(shù)中盡量避免局部創(chuàng)面長時間電凝，手術(shù)結(jié)束沖洗創(chuàng)面時將游離的脂肪顆粒及脫落的壞死組織抽吸干凈，避免殘留于創(chuàng)面內(nèi)引起脂肪液化導(dǎo)致皮下積液。③術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底：乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面比較大，止血不徹底，或術(shù)后電凝焦痂脫落，引起術(shù)后創(chuàng)面較多滲血，術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)血液凝固后形成凝血塊，無法充分引流出來，凝血塊進(jìn)一步液化后形成皮下積液。必要時術(shù)后可在創(chuàng)面使用凝血酶[8]或噴涂纖維蛋白原生物膠[9]等能減少積液發(fā)生。對于胸壁肌間的穿支血管，需輕輕分開肌束，尋找到血管斷端后進(jìn)行電凝止血，不要盲目鉗夾大塊肌肉組織進(jìn)行電凝止血，造成局部肌肉焦痂堵塞血管，肌肉收縮后容易導(dǎo)致焦痂脫落造成再次出血，應(yīng)注意避免。引流不通暢的原因如下：①乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面比較大，術(shù)后滲血及滲液比較多，再加之引流管過細(xì)，側(cè)孔少，容易堵塞，且引流管的位置放置不合適。筆者認(rèn)為引流管管徑要足夠大，一般內(nèi)徑需0.5 cm以上，且管壁軟硬適中，引流管太軟，負(fù)壓吸引后容易引起管壁吸癟塌陷閉鎖；引流管太硬，則容易損傷軟組織引起出血。本研究選用質(zhì)地稍硬的硅膠管，側(cè)孔要多，引流管自頂端開始呈螺旋狀剪多個側(cè)孔（3個以上），間隙約3 cm。因皮下積液最常見的部位為腋窩及肋弓處[10]，本研究通過在胸骨旁放置一根引流管，此處為肋弓處創(chuàng)面最低點(diǎn)，可使皮下積液引流更充分。②術(shù)后引流管的管理不恰當(dāng)。如加壓包扎過緊壓迫引流管易造成分隔性積液，引流管堵塞、扭曲折閉等均可以影響引流。因胸壁凹凸不平，特別是腋窩和鎖骨下窩，皮瓣與胸壁難以貼合緊密，加壓包扎不均也易形成死腔，因此在該處要特別注意，筆者采用柔軟小紗布揉捏成紗布球?qū)⒁父C填滿，再在腋窩和皮瓣上適當(dāng)加壓包扎，但應(yīng)避免加壓包扎過緊壓迫引流管，使引流管的側(cè)孔緊貼組織，反而引流不暢。因患者一般術(shù)后48～72 h引流量最多，72 h后引流量明顯減少[11]，術(shù)后3 d內(nèi)一直予以持續(xù)中心負(fù)壓吸引，壓力保持在20～40 kPa，避免壓力過大，負(fù)壓過大可使組織吸附于管壁側(cè)孔處反而影響引流。本研究經(jīng)改進(jìn)后采用持續(xù)中心負(fù)壓吸引，因持續(xù)的高負(fù)壓吸引可使創(chuàng)面的各層緊密地貼合在一起，形成組織內(nèi)固定[12]，較傳統(tǒng)的單管引流拔管時間明顯縮短，一般胸骨旁引流管5～7 d拔除，腋窩處引流管7～10 d拔除。

3.1.2皮瓣壞死 發(fā)生皮瓣壞死的因素很多，手術(shù)本身的因素包括皮瓣分離過薄、過厚，皮瓣縫合張力過大，電刀灼傷等，若出現(xiàn)皮下積液后沒有充分有效的引流也是導(dǎo)致皮瓣壞死的重要原因。手術(shù)本身原因：①由于皮瓣游離層次不恰當(dāng)，皮瓣分離過薄，破壞了真皮內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，容易導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死，游離皮瓣時應(yīng)使皮瓣自皮緣向周圍逐漸變厚，避免出現(xiàn)皮瓣厚薄不均呈“階梯狀”，皮瓣游離完成后，用鹽水紗布敷于游離面以防止皮瓣干燥及組織水分丟失。目前研究表明[13]，乳腺癌皮下脂肪清除得再干凈也不會將位于真皮層內(nèi)的淋巴管網(wǎng)徹底清除，癌細(xì)胞同樣可進(jìn)入淺組織淋巴管。因乳腺癌是一種可以早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的全身性疾病，手術(shù)后適時的放化療及靶向治療，可以取得良好的治療效果。②皮瓣過厚，保留了過多的皮下脂肪組織，反而會引起脂肪組織液化導(dǎo)致皮下積液，造成皮瓣血液循環(huán)障礙引起皮瓣壞死。筆者采用在切緣5～8 cm內(nèi)皮瓣應(yīng)薄，一般保留皮下0.4～0.5 cm為宜，5～8 cm外皮瓣可稍厚。③皮膚切除過多，使皮瓣縫合張力過大，首先可使小靜脈受牽拉變細(xì)，影響靜脈回流，同時拉伸皮緣處的小動脈痙攣閉塞，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，一般切緣距腫塊邊緣>3 cm即可。④目前大多數(shù)采用電刀分離皮瓣，電刀使用不當(dāng)，電刀功率過大，溫度過高，可造成皮瓣內(nèi)小血管熱損傷致血管凝固性栓塞，甚至皮膚燒傷，容易影響皮瓣血運(yùn)，使皮瓣不能很好地與胸廓建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致皮瓣壞死[14]。電刀功率以30 W為宜，最大不超過50 W，術(shù)中盡量避免局部創(chuàng)面長時間電凝，筆者采用距切緣5～8 cm用手術(shù)刀游離皮瓣，大于8 cm用電刀游離皮瓣，可進(jìn)一步保護(hù)皮瓣血供，防止壞死，如采用普通刀片加用超聲刀效果更佳。

3.2彈力胸帶適度包扎

一般加壓包扎不會造成皮瓣壞死，但在皮瓣血循環(huán)已較差的情況下，再加上長時間的過大包扎壓力壓迫后可加重皮瓣缺血而發(fā)生壞死。傳統(tǒng)的單管引流及加壓包扎需用繃帶及大量的紗布墊加壓包扎，因女性以胸式呼吸為主，傳統(tǒng)普通繃帶無彈性，包扎的松緊度不好掌握，加壓包扎過緊易使患者呼吸受限，且此種包扎方式對患肢制動要求嚴(yán)格，容易造成腋窩積液水腫[15]，本研究通過改進(jìn)后采用彈力胸帶適度加壓包扎，因有彈性可自我調(diào)節(jié)緊張程度，避免加壓包扎過緊影響呼吸，也減少了皮瓣壞死的發(fā)生。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后采用不同的引流包扎方式與術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死有較密切的關(guān)系。采用雙管引流接持續(xù)中心負(fù)壓吸引的效果顯著優(yōu)于單管引流及加壓包扎，其可以明顯降低術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短置管時間和住院時間，也能有效減少患者胸部壓迫感、胸悶、呼吸不暢及精神焦慮等不適，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有利于患者的早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-08 本文編輯：衛(wèi) 軻）