徐強 屈百鳴

主動固定臨時起搏在急性心肌炎合并惡性心律失常中的初步臨床應用

徐強 屈百鳴

急性心肌炎可引起心動過緩伴發(fā)血流動力學異常及室性心律失常，對此臨床上積極病因治療的同時，常需植入臨時起搏器治療。傳統(tǒng)的臨時起搏電極較硬，且為被動固定，存在移位及引起心肌穿孔等風險，因此患者常需臥床限制活動。2013年7月，我科收治1例急性心肌炎導致三度房室傳導阻滯的病例，患者入院時急診經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器，之后在病房又因出現(xiàn)心室顫動、電風暴而多次行心肺復蘇電復律，搶救過程中臨時起搏電極發(fā)生移位導致無法進行起搏，患者又因心動過緩而發(fā)作阿-斯綜合征，再次前往導管室放置臨時起搏器。為避免發(fā)生電極脫位，我們經(jīng)左鎖骨下植入主動固定電極至右心室，電極連接永久起搏器，外置在胸壁固定作為臨時起搏器使用。之后又有類似病例4例均采用主動固定臨時起搏的方法取得較好療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2013年7月至2015年2月我科收治急性心肌炎合并高度房室傳導阻滯病例共5例，其中男性4例（例1、2、4、5），女性1例（例3），年齡26～75歲，平均40歲（例1患者41歲，例2患者75歲，例3患者28歲，例4患者30歲，例5患者26歲），其中植入合并有室性心律失?；颊?例，接受主動固定臨時起搏治療，所有病例術前均簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1植入方法5例患者均經(jīng)左或右側鎖骨下靜脈穿刺，植入圣猶達2088T主動固定導線至右心室低位間隔或心尖部，腔內(nèi)心電圖記錄到ST段抬高。測試起搏閾值（≤5V，脈寬0.4ms）、感知（＞5mV）、阻抗（＜1 200）等參數(shù)，如參數(shù)不符合上述要求則更換起搏位點，直至獲得相對滿意的起搏感知參數(shù)。在穿刺點處將電極導線尾端護套與電極固定，再將保護套固定在皮膚，然后將電極連接于植入型起搏系統(tǒng)的脈沖發(fā)生器（美國美敦力公司，RES 01，起搏器來源于因單腔起搏升級為CRT起搏而提前取出的患者，已征得患者同意贈予本機構），采用無菌貼膜將起搏器妥善固定在胸壁。程控起搏器工作方式為VVI（雙極模式，單純心動過緩者起搏頻率60次/min，出現(xiàn)室性心動過速者根據(jù)需要設置相應頻率超速起搏，輸出電壓2倍起搏閾值），術后患者臥床24h后方可離床活動，植入側肩關節(jié)避免大幅度活動。所有患者按照心肌炎治療推薦方法給予治療。

1.2.2導線拔除對于房室傳導恢復正?；蚴倚孕穆墒СＳ^察2d穩(wěn)定未反復的予以拔除電極，先分離起搏器，在床邊逆時針旋轉起搏電極導線14～ 18圈，徒手拔除導線，鎖骨下穿刺點壓迫止血10min，無菌敷料覆蓋。對于床邊無法拔除的病例送導管室透視下拔除。

2 結果

2.1植入過程5例患者均植入成功，平均手術時間45.0min，平均X線透視時間2.5min。術中起搏電極參數(shù)：起搏閾值2～5V，平均3.2V，R波感知5～10mV，平均8.0mV，阻抗450～600Ω，平均532Ω，無氣胸、血氣胸、損傷動脈及心肌穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2植入后情況及結果臨時起搏放置時間5～30d。臨時起搏器治療期間有室性心律失常發(fā)生者3例，其中1例患者使用抗心律失常藥物控制，1例患者發(fā)作心室顫動接受心肺復蘇和電復律治療后使用抗心律失常藥物控制，另1例患者伴頻發(fā)室性期前收縮觸發(fā)血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速，采用100次/min快速起搏控制心律失常。其余2例治療過程未發(fā)現(xiàn)室性心律失常。5例患者中，因心源性休克家屬放棄進一步治療而自動出院1例，另外4例經(jīng)治療康復出院，其中1例植入ICD起搏器。5例患者均未發(fā)生電極脫位、失奪獲、電極障礙、心肌穿孔、感染等情況，均在床旁順利拔除電極，未出現(xiàn)電極拔除困難或心包壓塞等情況，詳見表1。

表1 患者、手術治療及轉歸情況

3 討論

急性心肌炎是一種感染或非感染性因素引起的心臟肌肉炎癥性疾病，當出現(xiàn)高度房室傳導阻滯時臨時起搏器是一種必要的治療方法[1]。傳統(tǒng)的臨時起搏器的起搏電極較硬，且無法在心內(nèi)膜進行固定，存在導線移位、心肌穿孔、感染等諸多并發(fā)癥。為了電極穩(wěn)定性，圍手術期需限制患者活動，因此給患者帶來不便，影響康復訓練，同時也會增加制動帶來的血栓事件風險[2]。當急性心肌炎出現(xiàn)室性心律失常發(fā)作阿-斯綜合征時，患者往往無法控制身體姿勢，之后進行心肺復蘇或電復律治療，容易造成電極的移位，抗心律失常藥物的使用又可能加重原有的心動過緩。因患者存在高度房室傳導阻滯，一旦電極發(fā)生移位會造成不良后果。本文例1患者在植入臨時起搏器后因發(fā)生心室顫動進行心肺復蘇時發(fā)生了電極移位，起搏器無法有效起搏而導致嚴重心動過緩再發(fā)阿-斯綜合征，使治療非常被動。為了克服傳統(tǒng)臨時起搏器的上述不足，國內(nèi)外已經(jīng)嘗試使用主動固定的電極外接永久性起搏脈沖發(fā)生器來進行臨時起搏，初步的應用證實了這種方法的明顯優(yōu)勢，特別是增加了電極的穩(wěn)定性，不需對患者活動嚴格限制。目前國內(nèi)外在這方面的報道多針對合并感染需延長臨時起搏保護或者因檢查治療對體位有特殊要求無法保證電極穩(wěn)定性的病例[2-4]。本研究將該項技術應用于急性心肌炎合并高度房室傳導阻滯的病例，初步的應用提示主動固定臨時起搏在該類病例特別是伴有室性心律失常的病例中優(yōu)勢明顯，不僅在心動過緩時能有效起搏，在發(fā)生室性心動過速時又能作超速起搏，康復階段患者可下床活動，無需嚴格限制體位、活動，可全方位地保證起搏穩(wěn)定性。

急性心肌炎患者心肌存在炎癥反應，本研究發(fā)現(xiàn)其起搏閾值相對于永久性起搏的患者來說要高，本組病例起搏閾值達2～5V，平均3.2V，因計劃進行臨時起搏，故對起搏參數(shù)要求不像進行永久起搏那么高，只要在起搏器輸出范圍能有效起搏即可。因病例數(shù)量尚不多，本研究未遇到起搏閾值高于起搏器最高輸出電壓的情況，理論上對于顯著高起搏閾值的患者可通過增加輸出脈寬或改換起搏位點來嘗試解決。本研究中起搏閾值最高的一例達到5V，該患者心功能差，最后心源性休克未能糾正而自動出院，提示起搏閾值的增高可能與心肌炎病情的嚴重性及疾病預后存在一定的相關性。

關于主動固定的臨時起搏器放置時間，國外報道的最長時間為5周，本組患者最長為1個月。因起搏器外置，不限制患者活動，為防止起搏器和電極體外部分位移，需對電極和起搏器分別進行固定。我們采用的辦法是將電極在近穿刺點處與保護套固定，再將保護套縫扎2道固定在皮膚，起搏器也同樣固定在皮膚，外置部分用無菌可黏貼的透明敷料覆蓋。使用中每3d進行一次消毒替換無菌敷料，未發(fā)生局部感染情況。

主動固定導線替代臨時導線在確保臨時起搏的安全性和有效性方面具有優(yōu)勢，在合并惡性心律失常需要植入臨時起搏器的急性心肌炎病例中的應用能給患者多一層安全保障，具有良好的應用前景。因病例數(shù)的限制，作為一種新方法還需要進一步觀察研究。

[1]Kindermann I,Barth C,Mahfoud F,etal.Update on myocarditis[J].J Am Coll Cardiol,2012,59（9）：779-792.

[2]de Cock C C,Van Campen C M,In't Veld J A,etal.Utility and safety of prolonged temporary transvenous pacing using an active-fixation lead:comparison with a conventional lead Pacing[J].Clin Electrophysiol,2003,26（5）：1245-1248.

[3]P C Zei,R E Eckart,L M Epstein.Modified Temporary Cardiac PacingUsing Transvenous Active Fixation Leads and External Re-Sterilized Pulse Generators[J].J Am Coll Cardiol,2006,47（7）：1487-1489.

[4]盧先本,江建軍,王斌,等.15例植入型起搏系統(tǒng)作臨時起搏的臨床應用[J].中華心律失常學雜志,2013,17（5）：378-380.

2015-07-23）

（本文編輯：楊麗）

《心律失常梯形圖解法》（第3次印刷）由中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會心電圖技術分會副主任委員，《心電與循環(huán)》學術顧問吳祥教授主編，高潤霖院士、趙昜教授作序?！缎穆墒СＬ菪螆D解法》全國19位知名的心血管、心電學專家共同撰寫，是國家“十五”重點圖書，國家科學技術學術著作出版基本資助項目圖書。2007年，該書榮獲首屆國家“三個一百”原創(chuàng)工程項目獎。該書于2006年首次出版后頗受臨床醫(yī)師及心電學工作者的鐘愛和推崇、關心與支持，故于次年第2次印刷。本次為2014年8月份第3次印刷出版，歡迎同仁評閱指正。定價：70元。聯(lián)系方式：浙江大學出版社（杭州市天目山路148號，郵編310007，網(wǎng)址：http://www.zjupress.com）

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