趙洋 鄒小華 劉艷秋 陳惠 向梅 莫懷忠

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

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△通信作者

脈搏灌注變異指數(shù)指導(dǎo)結(jié)腸癌根治術(shù)患者液體治療的效果

趙洋 鄒小華 劉艷秋 陳惠 向梅 莫懷忠△

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

結(jié)腸癌根治術(shù)； 脈搏灌注變異指數(shù)； 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)是目前比較合理的液體治療理念，其遵循最優(yōu)化的心臟前負(fù)荷的補(bǔ)液原則，在保證微循環(huán)灌注和組織氧供前提下，盡可能避免組織水腫，減少并發(fā)癥發(fā)生[1]。灌注變異指數(shù)(PVI)能連續(xù)自動(dòng)計(jì)算一個(gè)呼吸周期內(nèi)血流灌注指數(shù)的變異，可確定患者的液體反應(yīng)性，具有持續(xù)穩(wěn)定及無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，在脊柱外科、胸外科患者及休克患者的液體治療中應(yīng)用廣泛[2]。結(jié)腸癌是腸道內(nèi)常見的惡性腫瘤，由于腸道自身的病理生理變化、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中體液丟失等因素而導(dǎo)致患者術(shù)中容量狀態(tài)難以準(zhǔn)確評(píng)估[3]，尋找無創(chuàng)而持續(xù)的結(jié)腸癌根治術(shù)中液體治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)具有較大的臨床意義，本文旨在觀察PVI在結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中液體治療中的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。納入2014年1月至2015年6月于我院行結(jié)腸癌根治術(shù)患者36例，按分層隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分進(jìn)PVI組(術(shù)中據(jù)PVI ≤14%補(bǔ)液)及對(duì)照組(按傳統(tǒng)方法補(bǔ)液)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～65歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周血管疾病患者；嚴(yán)重心功能不全患者，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重心腦血管疾病(如急性腦卒中，急性心力衰竭，不穩(wěn)定性心絞痛)患者。

1.2 麻醉及補(bǔ)液方法 患者常規(guī)禁飲禁食，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)ECG、SBP、DBP、HR，局麻下行頸內(nèi)靜脈置管和左側(cè)橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)MAP、CVP并將脈搏氧探頭連接患者右食指并避光包裹固定后，連接Massimo Radical 7監(jiān)測(cè)器持續(xù)監(jiān)測(cè)PVI。按以下方法誘導(dǎo)麻醉：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管，連接麻醉機(jī)，麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置為：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比為1∶2,維持Pet CO235～40 mmHg。麻醉維持：七氟烷吸入并維持1.0 MAC，靶控瑞芬太尼(血漿靶濃度切皮前3.5 ng/mL，腹腔探查前5.0 ng/mL，關(guān)腹前3.0 ng/mL)，根據(jù)需要間斷單次追加維庫溴銨0.04 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前予以舒芬太尼0.2 μg/kg，術(shù)畢予以新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，待病人清醒拔出氣管導(dǎo)管，接PCIA泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中對(duì)照組補(bǔ)液方案如下：補(bǔ)液量為補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量，補(bǔ)償性擴(kuò)容量于麻醉誘導(dǎo)前以5 mL/kg補(bǔ)充，繼續(xù)損失量按失血量計(jì)算，第三間隙丟失量以5 mL/(kg·h)補(bǔ)充，生理需要量與累計(jì)缺失量根據(jù)4.2.1法則[4]計(jì)算補(bǔ)充，根據(jù)MAP、CVP、及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，當(dāng)MAP>65 mmHg、尿量>0.5 mL/(kg·h)且CVP為8～12 cm H2O則不予以處理；如果MAP<65 mmHg且CVP< 8 cm H2O，則加快輸液速度，直至MAP>65 mmHg且CVP為8～12 cm H2O則減慢輸液速度。PVI組補(bǔ)液方案：根據(jù)PVI指導(dǎo)補(bǔ)液，當(dāng)PV>14%時(shí)，予快速補(bǔ)液治療，直至PVI≤14%，減慢補(bǔ)液速度。兩組晶體液為乳酸鈉林格式液，膠體液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液, 先晶體補(bǔ)液后膠體補(bǔ)液，晶膠比例為2∶1。

1.3 觀察指標(biāo) 設(shè)立如下觀察時(shí)間點(diǎn)：入室建立監(jiān)測(cè)后(T1)、誘導(dǎo)后即刻(T2)、切開腹膜即刻(T3)、腸吻合結(jié)束時(shí)(T4)，關(guān)腹結(jié)束時(shí)(T5)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：CVP、HR、MBP、SBP、DBP、術(shù)中出血量、尿量、術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)的輸液情況、術(shù)前和術(shù)畢時(shí)血乳酸水平、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(CVP、血乳酸等)符合正態(tài)分布的使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較使用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的定量資料使用四分位數(shù)間距描述，使用或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 PVI組男12例，女6例，年齡(51.73±8.36)歲，BMI (21.03±1.94) kg/m2，手術(shù)時(shí)間(2.66±0.47) h；對(duì)照組男10例，女8例，年齡(51.32±3.96)歲，BMI (20.06±1.92) kg/m2，手術(shù)時(shí)間(2.56±0.37) h。兩組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血壓變化情況 PVI組T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)DBP較對(duì)照組降低(P<0.05)；余指標(biāo)無明顯變化，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血壓變化情況

2.3 容量負(fù)荷指標(biāo)(CVP、HR、PVI)變化情況 與對(duì)照組相比，PVI組T3、T5時(shí)間點(diǎn)PVI升高(P<0.05)；余指標(biāo)無明顯變化，見表2。

表2 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況

2.4 容量相關(guān)指標(biāo)變化情況及術(shù)后恢復(fù)情況 與對(duì)照組相比較，PVI組術(shù)中輸液總量、術(shù)中晶體液及膠體液明顯減少(P<0.05)；PVI組患者流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)明顯減少(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化情況及術(shù)后恢復(fù)情況

3 討 論

從M.Canesson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，以14%的PVI值區(qū)分患者對(duì)容量治療反應(yīng)的敏感性為81%，特異性為100%，當(dāng) PVI>14%時(shí)提示容量不足。我們研究發(fā)現(xiàn)，以PVI≤14%指導(dǎo)結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中補(bǔ)液可在保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下明顯減少術(shù)中補(bǔ)液量，且明顯縮短術(shù)后患者流質(zhì)飲食時(shí)間及住院時(shí)間，其監(jiān)測(cè)安全、無創(chuàng)、有效，臨床推廣價(jià)值較大。

PVI在全身麻醉的機(jī)械通氣患者中能較好預(yù)測(cè)患者對(duì)液體的反應(yīng)性，而在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉手術(shù)中，PVI導(dǎo)向組的輸液總量也明顯減少，多項(xiàng)研究皆證實(shí)其可作為一種新的無創(chuàng)的容量狀態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[6]。我們的研究結(jié)論也支持上述論斷，提示PVI可用于結(jié)腸癌術(shù)中容量評(píng)估。本研究還發(fā)現(xiàn)PVI組尿量及術(shù)后血乳酸含量與對(duì)照組無明顯差別，提示兩組患者均無容量不足表現(xiàn)，但對(duì)照組患者PVI值在T3、T5時(shí)間點(diǎn)明顯低于PVI組，提示其容量負(fù)荷可能過大，進(jìn)而可能會(huì)因腸壁水腫致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率增加，最終導(dǎo)致術(shù)后住院天數(shù)延長(zhǎng)，而PVI組患者在PVI達(dá)標(biāo)后立即減慢補(bǔ)液，使其處于相對(duì)理想的容量狀態(tài)，從而更有利于患者預(yù)后。

總之，以PVI≤14%為目標(biāo)指導(dǎo)結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)中容量治療可以維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，并可以減少圍術(shù)期輸液量，縮短住院天數(shù)。提示其可能在液體治療中發(fā)揮較大作用。

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