李小亞 周小小 朱賢平 滕曉

影響關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后第1年療效的相關(guān)因素分析

李小亞 周小小 朱賢平 滕曉

目的 明確影響關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)（APM）后第1年膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素。方法 對(duì)行APM且完成術(shù)后1年隨訪的82例患者使用術(shù)后1年隨訪時(shí)的術(shù)后疼痛明顯緩解（SPR）時(shí)間、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)所有變量對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。對(duì)患者的術(shù)前變量及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果與APM后的臨床預(yù)后進(jìn)行多變量回歸分析。結(jié)果 患者的手術(shù)滿意率為79.0%（65例），術(shù)后SPR時(shí)間平均為（3.3±1.8）個(gè)月。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板撕裂、退變性半月板撕裂及II度軟骨損傷的患者所占比例最多。術(shù)后Lysholm評(píng)分明顯高于術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后VAS評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.01）。術(shù)后SPR時(shí)間與術(shù)前Tegner評(píng)分、性別、半月板撕裂部位及軟骨損傷分級(jí)相關(guān)（均P＜0.05），而術(shù)后Lysholm評(píng)分則與術(shù)前Tegner評(píng)分、性別、半月板撕裂部位及半月板撕裂類型相關(guān)（均P＜0.05）。多變量回歸分析結(jié)果顯示較長(zhǎng)的術(shù)后SPR時(shí)間與女性和外側(cè)半月板撕裂相關(guān)（均P＜0.05），而術(shù)后較低的Lysholm評(píng)分則與女性和術(shù)前較低的Tegner評(píng)分相關(guān)（均P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)可明顯改善術(shù)后第1年的膝關(guān)節(jié)功能及疼痛。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較差及康復(fù)期延長(zhǎng)與女性、外側(cè)半月板撕裂和較差的術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相關(guān)。

膝關(guān)節(jié)功能 半月板撕裂 疼痛 關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù) 預(yù)后因素

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)之一，一旦損傷將失去對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)損傷半月板行部分切除術(shù)（APM）并盡量保留半月板，以最大限度地保留其功能已成為治療半月板損傷的常規(guī)方法[1-3]。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療半月板撕裂屬微創(chuàng)手術(shù)，患者常期望膝關(guān)節(jié)功能在短期內(nèi)得到更好的恢復(fù)。因此，需要對(duì)可能影響膝關(guān)節(jié)功能的因素進(jìn)行評(píng)估。目前，大多數(shù)文獻(xiàn)側(cè)重于對(duì)影響APM后膝關(guān)節(jié)功能的因素進(jìn)行中長(zhǎng)期研究評(píng)估。雖然APM后中長(zhǎng)期臨床觀察結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總體良好，但一些研究顯示其結(jié)果與患者的性別、年齡、體重、術(shù)前活動(dòng)水平、半月板撕裂類型、軟骨損傷及韌帶撕裂等因素之間的關(guān)系并不完全一致[4-8]。而影響APM后膝關(guān)節(jié)功能長(zhǎng)期預(yù)后的因素可能并不影響其短期預(yù)后，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)少有對(duì)APM后短期內(nèi)影響膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素的報(bào)道。因此，筆者通過(guò)多元回歸分析研究影響關(guān)節(jié)鏡下半月板APM后第1年膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素，從而為進(jìn)一步探索APM后短期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的方法提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年7月至2014年3月于我院骨科收治的半月板撕裂患者248例，其中行APM患者176例。半月板撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括膝關(guān)節(jié)受傷史、相關(guān)臨床癥狀與體征（如反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)交鎖、打軟腿、彈響聲、彈跳感，膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)疼痛、輕中度腫脹和關(guān)節(jié)間隙壓痛等）、影像學(xué)檢查（如X線和MRI）及關(guān)節(jié)鏡探查。排除標(biāo)準(zhǔn)：半月板縫合，前、后交叉韌帶重建，髕骨重建，行截骨術(shù)、滑膜疾病手術(shù)（如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），膝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)、外翻畸形，術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線檢查示中-重度骨關(guān)節(jié)炎（OA）及以往有同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史等。符合納入條件并最終完成術(shù)后隨訪患者82例，其中男49例（59.7%），女33例（40.3%）；年齡17～46（27.0±10.3）歲；患肢（左/右）比例為45∶37；平均BMI為（25.4±5.8）kg/m2，有受傷史35例（42.7%），傷后癥狀平均持續(xù)時(shí)間為（4.9±4.1）個(gè)月；吸煙者21例（25.6%）。本研究符合“人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南”，且獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者或其家屬均閱讀并理解本試驗(yàn)研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)方案 患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿上止血帶止血。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼作為手術(shù)入路，放置以關(guān)節(jié)鏡（美國(guó)Strykers關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)）及探針，全面有序地檢查評(píng)估膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板、韌帶和軟骨等情況。軟骨損傷情況依國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)（ICRS）軟骨損傷分級(jí)：Ⅰ度：表淺的、鈍性的缺口和表淺的開(kāi)裂；Ⅱ度：損傷＜軟骨厚度一半；Ⅲ度：損傷≥軟骨厚度的一半但未達(dá)到軟骨下骨；Ⅳ度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露[9]。明確半月板破裂部位、大小、形態(tài)，并確定半月板損傷類型；對(duì)撕裂的半月板行APM，對(duì)保留部分的邊緣進(jìn)行修整成形，最大限度地保留半月板，其中桶柄樣撕裂大約需要切除1/2～2/3，其他類型需切除1/ 4～1/3；伴有膝關(guān)節(jié)OA患者需同時(shí)行關(guān)節(jié)腔清理。術(shù)后所有患者均采用相同的康復(fù)方案，即術(shù)后加壓包扎24 h；術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行踝泵、股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉；術(shù)后第4天出院，術(shù)后1周可完全負(fù)重；術(shù)后4周內(nèi)可達(dá)到或接近正常的膝關(guān)節(jié)屈曲角度。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前變量包括年齡、性別、患肢、BMI、吸煙、受傷史、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分。關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果包括軟骨損傷程度，內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板損傷，半月板撕裂類型（包括盤狀、桶柄狀、縱形裂、放射狀、退變性及復(fù)雜性），伴隨前、后交叉撕裂等。術(shù)后1年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分（0分表示因膝部問(wèn)題而病退或殘弱人員，10分表示可以參加競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)）、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（0分表示膝關(guān)節(jié)無(wú)功能，100分表示膝關(guān)節(jié)功能正常）、視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分（0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛）和患者主觀手術(shù)滿意度評(píng)估（滿意/不滿意）。術(shù)后疼痛明顯緩解（SPR）時(shí)間也作為一個(gè)相關(guān)變量記錄分析，其定義為VAS＜2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，計(jì)量資料采用表示，術(shù)前、術(shù)后臨床評(píng)分結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不同變量之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。使用多變量回歸分析檢驗(yàn)術(shù)后第1年SPR時(shí)間、Lysholm評(píng)分和術(shù)后Tegner評(píng)分與其他變量之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓形成和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間（14.2±3.1）個(gè)月。65例（79.0%）患者對(duì)手術(shù)滿意，且平均SPR時(shí)間為（3.3±1.8）個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中檢查結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)半月板撕裂，退變性半月板撕裂及Ⅱ度軟骨損傷的患者所占比例最多，詳見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 Lysholm評(píng)分術(shù)前為（66.7±14.5）分，術(shù)后提高至（83.8±17.1）分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Tegner評(píng)分術(shù)前為（4.2±1.6）分，術(shù)后提高至（6.2±1.5）分，但手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VAS評(píng)分從術(shù)前（5.4±1.7）分降至術(shù)后（3.2±1.0）分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 術(shù)前與術(shù)后變量的相關(guān)性分析 SPR與術(shù)前Tegner評(píng)分、性別、半月板撕裂部位及軟骨損傷分級(jí)均相關(guān)（均P＜0.05），而術(shù)后Lysholm評(píng)分與術(shù)前Tegner評(píng)分、性別、半月板撕裂部位及半月板撕裂類型均相關(guān)（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中檢查結(jié)果

2.4 術(shù)前與術(shù)后變量的多變量回歸分析 SPR與女性和外側(cè)半月板撕裂相關(guān)（均P＜0.05），而術(shù)后較低的Lysholm評(píng)分則與女性和術(shù)前較低的Tegner評(píng)分相關(guān)（均P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 術(shù)前與術(shù)后變量的相關(guān)性分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)患者APM后第1年內(nèi)達(dá)到SPR的平均時(shí)間為（3.3±1.8）個(gè)月，而女性、外側(cè)半月板撕裂及較低的術(shù)前功能評(píng)分與較差的術(shù)后功能及更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間明顯相關(guān)。目前已發(fā)表的一些關(guān)于APM后膝關(guān)節(jié)功能預(yù)測(cè)結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，許多因素可影響APM后的康復(fù)結(jié)果[4-8]。Englund等[4]在一項(xiàng)隨訪16年的研究中發(fā)現(xiàn)退行性半月板損傷和半月板廣泛切除與較差的膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后相關(guān)。Salata等[8]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)了一些可預(yù)測(cè)APM后較差的膝關(guān)節(jié)功能的因素，其中包括半月板全切除術(shù)、外側(cè)半月板切除術(shù)、退行性半月板撕裂、軟骨損傷、有遺傳易感性的手OA和BMI增加；不確定或無(wú)法預(yù)測(cè)結(jié)果的變量包括半月板撕裂類型、年齡、下肢力線、性別、術(shù)前活動(dòng)水平及與前交叉韌帶重建相關(guān)的半月板損傷等。本研究發(fā)現(xiàn)較低的術(shù)前功能評(píng)分與較差的術(shù)后功能明顯相關(guān)，這可能源于較差的半月板、韌帶、軟骨、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織情況及下肢力線等均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不良，而這些因素在一定程度上也可影響APM術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但需要強(qiáng)調(diào)的是這些可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期臨床結(jié)果的變量不一定對(duì)預(yù)測(cè)短期臨床結(jié)果有效。

目前大多數(shù)研究集中于對(duì)APM中長(zhǎng)期預(yù)后有影響的因素[6-8，11]，而分析相關(guān)因素與膝關(guān)節(jié)功能短期預(yù)后的研究少見(jiàn)，最近的兩項(xiàng)前瞻性研究隨訪了APM后1年的患者。Fabricant等[12]研究了126例AMP患者，術(shù)后第1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)女性和更嚴(yán)重的OA可延緩APM后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)女性與更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間明顯相關(guān)，但本研究并未包括術(shù)前診斷為中重度膝關(guān)節(jié)OA的患者。此外，還排除了膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)以免產(chǎn)生偏倚。因無(wú)法對(duì)半月板的切除范圍作準(zhǔn)確界定，所以本研究并未將半月板的切除術(shù)范圍作為相關(guān)變量予以評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)需廣泛切除的桶柄狀撕裂并未對(duì)短期膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。Sihvonen等[13]實(shí)施了一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，該研究納入了146例APM患者，這些患者均有退行性內(nèi)側(cè)半月板撕裂的臨床癥狀，而無(wú)膝關(guān)節(jié)OA癥狀。雖然研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分APM組和假手術(shù)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)功能總體均有改善，研究并未分析相關(guān)因素和試驗(yàn)結(jié)果間的關(guān)系。本研究則對(duì)退變性半月板撕裂與術(shù)后臨床結(jié)果進(jìn)行了分析，但未發(fā)現(xiàn)兩者有明顯的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)朱越等[14]曾研究比較了APM治療內(nèi)、外側(cè)半月板損傷的近期療效，平均隨訪31.5個(gè)月；內(nèi)側(cè)組及外側(cè)組Lysholm評(píng)分從術(shù)前（61.3±16.9）分和（57.4±17.6）分提高至隨訪時(shí)（95.0±7.9）分和（93.3±7.4）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間手術(shù)前后的Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為97.39%和100%。結(jié)果提示APM治療半月板損傷是一種安全有效的方法，而內(nèi)、外側(cè)APM的近期治療效果無(wú)差異。此研究也未對(duì)相關(guān)因素和試驗(yàn)結(jié)果之間的關(guān)系進(jìn)行分析。而鄢志輝等[15]對(duì)比分析了外側(cè)半月板撕裂合并外側(cè)間室軟骨不同程度損傷患者的關(guān)節(jié)鏡療效后發(fā)現(xiàn)，外側(cè)半月板撕裂合并軟骨損傷患者比單純外側(cè)半月板撕裂患者的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、臨床療效差，其中以外側(cè)半月板撕裂合并軟骨損傷OuterbridgeⅣ級(jí)恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)。這與本研究的部分結(jié)果的不一致，本研究發(fā)現(xiàn)單純的外側(cè)半月板撕裂則與患者較長(zhǎng)的疼痛恢復(fù)期相關(guān)，而關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷并未對(duì)術(shù)后短期康復(fù)產(chǎn)生明顯的影響。差異可能源于本研究排除了中、重度膝關(guān)節(jié)OA的患者。已知軟骨損傷后，蛋白聚糖從軟骨細(xì)胞基質(zhì)釋放，激發(fā)細(xì)胞因子引起滑膜炎；同時(shí)也釋放金屬蛋白酶如MMP1和MMP2等炎性因子，這些因素均可延緩患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及影響最終的臨床療效。

表3 術(shù)前與術(shù)后變量的多變量回歸分析

本研究納入了許多對(duì)預(yù)測(cè)APM后膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義的變量，并對(duì)其與APM術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作了相關(guān)分析。但必須指出本研究尚存以下缺陷與不足。首先，有4位主刀外科醫(yī)生參與手術(shù)治療，這有可能導(dǎo)致術(shù)中探查評(píng)估結(jié)果不一。第二，術(shù)后隨訪均由主刀醫(yī)生而非一個(gè)獨(dú)立的觀察者完成，這可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)的偏倚。第三，研究對(duì)象的樣本量相對(duì)較少，可能在一定程度上降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析效力。這些缺陷和不足將在以后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，APM可明顯改善術(shù)后第1年膝關(guān)節(jié)的功能及疼痛，女性、外側(cè)半月板撕裂和較差的術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能與較差的術(shù)后功能及更長(zhǎng)的康復(fù)期相關(guān)。本研究結(jié)果將有助于外科醫(yī)生對(duì)APM術(shù)后短期臨床療效的評(píng)估，且可術(shù)前告知患者一些因素可能會(huì)影響短期膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，但并不影響膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期功能。然而，尚需更大樣本量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估APM術(shù)前、術(shù)中變量對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

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Factors related to one-year efficacy of arthroscopic partial meniscectomy

LI Xiaoya,ZHOU Xiaoxiao,ZHU Xianping,et al. Department of Orthopedics,Taizhou Central Hospital,Taizhou 318000,China

【 Abstract】 Objective To determine factors related to one-year efficacy of arthroscopic partial meniscectomy(APM). Methods Eighty two patients,who underwent APM from July 2012 to March 2014,were followed up for one year.The time interval of significant pain relief(SPR),the Lysholm score and Tegner score at the last follow-up were evaluated.The correlation of the preoperative variables and intra-operative arthroscopy findings with the clinical outcomes was analyzed with multiple regression. Results Sixty five patients(79%)were satisfied with the operation.The mean time interval of SPR was 3.3±1.8 months.The arthroscopic examinations showed that most ofpatients had medialmeniscus tear,degenerative meniscaltear or grade IIcartilage injury.The preoperative Lysholm score was significantly lower than that after operation(P＜0.01),while preoperative VAS scores were significantly higher than that after operation(P＜0.01).The time intervalofSPR was correlated with preoperative Tegner score, gender,site of the cartilage injury,meniscus injury grading(all P values＜0.05).The postoperative Lysholm score was correlated with preoperative Tegner score,gender,location of the meniscal tear and type of meniscal tear(all P values＜0.05).Multivariate stepwise regression analysis showed that compared to medial meniscal tears,the lateral meniscal tears and female sex were correlated with longer recovery(all P values＜0.05).In addition,females and patients with the lower preoperative Tegner score were correlated with the lower post-operative Lysholm score(all P values＜0.05). Conclusion APM can improve function and relief pain of knee joint at the first year post-operatively.Female sex,lateral meniscal tear and the lower preoperative Lysholm score are associated with worse post-operative function and longer rehabilitation time.

Knee joint function Meniscus tear Pain Arthroscopic partialmeniscectomy Prognostic factors

2015-09-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

318000 臺(tái)州市中心醫(yī)院骨科

滕曉，E-mail：tengxiao_viptx@163.com