周朝銪

Bakri球囊導(dǎo)管宮腔填塞在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

周朝銪

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.5%，國(guó)內(nèi)為0.24%～1.57%，近年來(lái)由于宮腔鏡、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作的增加、剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤的發(fā)病率增加了10倍[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率處于上升趨勢(shì)，前置胎盤引起產(chǎn)后出血的特點(diǎn)是出血量多、迅猛且難以控制。目前常用方法包括局部縫扎止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、宮腔填塞、介入性動(dòng)脈栓塞等，但均止血效果不佳。而為搶救孕婦生命而行的子宮切除術(shù)，使患者喪失生育功能，增加了醫(yī)患矛盾。因此，前置胎盤產(chǎn)后出血是否能迅速、有效的止血尤為重要。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管（簡(jiǎn)稱Bakri球囊導(dǎo)管）治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效性達(dá)80%～100%不等[2-5]。我院應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管壓迫術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年6月1日至2015年6月30日于我院住院剖宮產(chǎn)分娩的前置胎盤產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性病例對(duì)照分析，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量均＞500ml，達(dá)到產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)（≥500ml）[6]。收集病例共66例（均排除凝血功能障礙、前列腺素過(guò)敏史及胎盤殘留和產(chǎn)道裂傷原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血），分為兩組，對(duì)照組35例，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用常規(guī)按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑治療，無(wú)效者行子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮B-Lynch縫合術(shù)，出血兇猛者行子宮次全切除術(shù)。研究組31例，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用常規(guī)按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑治療及Bakri球囊導(dǎo)管壓迫法止血，無(wú)效及出血兇猛者處理同對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 宮縮乏力者均采取按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑，如縮宮素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。胎盤剝離面滲血者可見(jiàn)出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織。以上治療后如有持續(xù)性出血，對(duì)照組行子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮BLynch縫合術(shù)。出血兇猛者行子宮次全切除術(shù)；研究組將Bakri球囊導(dǎo)管經(jīng)腹或經(jīng)陰道在無(wú)菌條件下放人宮腔，引流管接引流瓶便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)止血效果及后續(xù)出血情況，如繼續(xù)觀察無(wú)效則行同對(duì)照組處理。

Bakri球囊導(dǎo)管術(shù)中放置方法：將Bakri球囊導(dǎo)管的球囊端放入宮腔，術(shù)者固定球囊，同時(shí)使用無(wú)齒卵圓鉗將另一端（包括注水端和引流端）自子宮頸口送入陰道內(nèi)，臺(tái)下專人負(fù)責(zé)下拉導(dǎo)管，縫合子宮切口后用0.9%氯化鈉注射液自注水端充盈球囊，充盈量250～500ml不等，后再牽拉固定[7]。引流端接附加引流瓶。出血停止后放置24～48h取出，放水速率為30ml/h[8]。術(shù)后觀察并記錄子宮底高度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料表示為組間比較采用t檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究組產(chǎn)婦24h產(chǎn)后出血≥1 000ml者16例。1例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，2例單純行B-Lynch縫合。1例同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和B-Lynch縫合，未行子宮切除術(shù)。對(duì)照組產(chǎn)婦24h產(chǎn)后出血≥1 000ml者28例。16例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，10例單純行B-Lynch縫合。3例同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和B-Lynch縫合。6例因術(shù)中出血兇猛行子宮次全切除術(shù)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間等比較見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間等情況比較

由表2可見(jiàn)，研究組產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間及子宮切除例數(shù)均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤主要手段之一，剖宮產(chǎn)手術(shù)中，由于胎盤附著在子宮下段，子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面開(kāi)放的血竇縮緊閉合，因此前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常會(huì)遇到胎盤剝離面出血難止的情況。通常采用的按摩子宮、肌肉注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇、舌下含服米索前列醇、宮腔填塞紗條、結(jié)扎子宮動(dòng)脈等方法治療效果欠佳，常常發(fā)生難以控制的出血，使患者輸血、產(chǎn)后感染、子宮切除等概率增加。

2001年Bakri報(bào)道了5例應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療由于前置胎盤引起的產(chǎn)后出血病例并證實(shí)了其有效性100%。自此Bakri球囊導(dǎo)管問(wèn)世，隨后被廣泛用于產(chǎn)后出血的治療。Bakri球囊導(dǎo)管由球囊和導(dǎo)管組成，導(dǎo)管長(zhǎng)度58cm，球囊最大容量為500ml，為了避免乳膠可能存在過(guò)敏問(wèn)題，Bakri球囊和導(dǎo)管材料均為硅膠，是目前唯一專門為治療產(chǎn)后子宮出血而設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管，將Bakri球囊導(dǎo)管插入子宮，以無(wú)菌水充盈。球囊隨即可順應(yīng)宮腔形狀膨脹?？梢匝杆倏刂飘a(chǎn)后出血。鑒于Bakri球囊導(dǎo)管同時(shí)起到壓迫及填塞的作用，目前主要被用于由于宮縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產(chǎn)后出血。近期有國(guó)外學(xué)者Beckmann等[9]提倡前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管以減少產(chǎn)后出血量。本文31例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血，成功31例，成功率為100%。

本文前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強(qiáng)宮縮、胎盤剝離面滲血者可見(jiàn)出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織等處理。以上治療后如仍有持續(xù)性出血?jiǎng)t選擇放置Bakri球囊導(dǎo)管。結(jié)果研究組與對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后術(shù)后24h血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及產(chǎn)褥感染例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而研究組產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間及子宮切除例數(shù)均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。即使治療失敗，Bakri球囊導(dǎo)管亦可起到暫時(shí)壓迫止血作用，提供時(shí)間行介入性動(dòng)脈栓塞術(shù)，或提供時(shí)間轉(zhuǎn)至條件充足的上級(jí)醫(yī)院診治。文獻(xiàn)報(bào)道介入動(dòng)脈栓塞對(duì)于產(chǎn)后出血有較高的治愈率（85%～89%）[10]，但是由于條件限制，很多醫(yī)院無(wú)法實(shí)行介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，因產(chǎn)后出血往往發(fā)病急，轉(zhuǎn)運(yùn)受限制，子宮背包式縫合和子宮動(dòng)脈結(jié)扎需要較高水平的手術(shù)技巧，而B(niǎo)akri球囊導(dǎo)管由于易于放置及取出，控制出血操作簡(jiǎn)單，引流管可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)止血效果，逐漸成為保守性治療產(chǎn)后出血的首選方案。

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2015-11-27）

（本文編輯：田云鵬）

313000 湖州市婦幼保健院婦產(chǎn)科

周朝銪，E-mail：zhouchaoyouboy@163.com