陳莉亞

浙江省嵊州市人民醫(yī)院兒科，浙江嵊州312400

光療前后總膽紅素與白蛋白比值的變化及臨床意義

陳莉亞

浙江省嵊州市人民醫(yī)院兒科，浙江嵊州312400

目的探討光療前后總膽紅素與白蛋白比值（B/A）的變化及臨床意義。方法選擇新生兒高膽紅素血癥患兒98例，均為足月兒，血清總膽紅素均＞255μmol/L。其中255～342μmol/L 73例，＞342μmol/L 25例，最高達(dá)414.3μmol/L。采用同一型號(hào)光療箱進(jìn)行24 h光療，檢測(cè)光療前后血清總膽紅素、白蛋白，結(jié)果返回后用計(jì)算機(jī)計(jì)算出總膽紅素與白蛋白的比值（以每克白蛋白能聯(lián)結(jié)8.5 mg膽紅素計(jì)算），并進(jìn)行比較分析。結(jié)果98例患兒中，光療前B/A＞1的例數(shù)多于B/A≤1的例數(shù)，B/A＞1發(fā)生率51.02%；光療后B/A＞1的例數(shù)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B/A≤1的例數(shù)，B/A＞1發(fā)生率3.06%，光療前后兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.47，P＜0.05）；光療后總膽紅素與白蛋白均有下降，但光療后總膽紅素下降比光療后白蛋白下降更明顯，二者下降程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.55，P＜0.05）。結(jié)論光療通過(guò)降低血清總膽紅素水平，使B/A比值降低，降低了膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性。監(jiān)測(cè)光療前后新生兒高膽紅素血癥患兒B/A比值不僅可以作為評(píng)估高膽紅素血癥危險(xiǎn)性高低的指標(biāo)，還可作為評(píng)價(jià)光療療效的指標(biāo)。

[關(guān)健詞]總膽紅素；白蛋白；光療；高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)病，嚴(yán)重的高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，如不及時(shí)處理，可能出現(xiàn)椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)力異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重的神經(jīng)行為后遺癥[1，2]。臨床上常發(fā)現(xiàn)部分新生兒血清膽紅素濃度很高卻未造成腦損傷，而有些新生兒對(duì)膽紅素毒性特別敏感[3]。經(jīng)研究表明，膽紅素腦損傷的發(fā)生除與血清總膽紅素水平有關(guān)，還與新生兒血腦屏障的成熟與否、游離膽紅素水平及總膽紅素與白蛋白的比值（bilirubin/aibumin，B/A）相關(guān)聯(lián)[4，5]。光照療法（簡(jiǎn)稱光療）能顯著降低血清膽紅素水平，是治療高膽紅素血癥的主要方法。歷年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)中屢見(jiàn)關(guān)于光療所致副作用的報(bào)道，近年來(lái)可見(jiàn)新生兒總膽紅素與白蛋白比值檢測(cè)的臨床意義的研究[6，7]，但罕見(jiàn)關(guān)于光療前后血總膽紅素與白蛋白比值（B/A）變化及臨床意義的研究。為探討光療前后B/A比值的變化及臨床意義，本文對(duì)我院兒科住院的98例新生兒高膽紅素血癥患兒進(jìn)行光療前后總膽紅素與白蛋白的測(cè)定及其比值的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2014年4月在兒科住院的新生兒高膽紅素血癥患兒112例，均為足月兒，其中男60例，女52例，日齡32 h～13 d，平均（4.09±2.10）d；體重2.2～4.9 kg，平均（3.4±0.5）kg。剔除光療時(shí)聯(lián)用白蛋白的患兒14例，實(shí)際剩余98例，血清總膽紅素均＞255μmol/L，其中255～342μmol/L 73例，＞342μmol/L 25例，最高達(dá)414.3μmol/L。高膽紅素血癥病因中以不明原因、ABO溶血病、新生兒敗血癥、頭皮血腫最為多見(jiàn)。所有患兒均排除嚴(yán)重疾病，如新生兒室息、缺血缺氧性腦病、呼吸窘迫綜合征、化膿性腦膜炎等。

1.2方法

所有入選的病例入院后均進(jìn)行基本相同的治療處理，不用白蛋白及地塞米松、苯巴比妥鈉等干擾藥物，并采用同一型號(hào)光療箱（XHZ寧波戴維醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行光療，雙面藍(lán)光，波長(zhǎng)420～470 nm，燈管距床面50 cm，光療時(shí)間24 h，所有患兒均于光療前1 h及光療后24 h內(nèi)收集外周靜脈血送我院檢驗(yàn)科，采用日本日立公司生產(chǎn)的日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清膽紅素、白蛋白。

1.3觀察指標(biāo)

觀察光療前后血清總膽紅素值、白蛋白值，并用計(jì)算機(jī)分別計(jì)算出光療前及光療后總膽紅素與白蛋白的比值（以每克白蛋白能聯(lián)結(jié)8.5 mg膽紅素計(jì)算）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1光療前后總膽紅素與白蛋白比值（B/A）比較

光療前98例中B/A＞1的值為（1.85±0.25），B/A＞1發(fā)生率51.02%（50/98）；光療后98例中B/A＞1的值為（1.04±0.20），B/A＞1發(fā)生率3.06%（3/98），光療前后B/A＞1發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.47，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2光療后總膽紅素與白蛋白下降程度比較

光療后總膽紅素與白蛋白均有下降，總膽紅素光療后較光療前下降（0.355±0.014）%，白蛋白光療后較光療前下降（0.049±0.004）%，二者下降程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.55，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1　光療前后總膽紅素與白蛋白比值（B/A）比較

3　討論

新生兒黃疸是由于膽紅素代謝異常引起的血膽紅素水平異常升高，臨床上常表現(xiàn)為皮膚、黏膜及鞏膜黃染等癥狀[8]。新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率很高，在我國(guó)約9%的健康足月兒于出生后1周內(nèi)可發(fā)生非溶血性高膽紅素血癥[9]。新生兒出現(xiàn)黃疸，應(yīng)辨別是正常情況下的生理性黃疸還是不正常情況下的病理性黃疸，這對(duì)新生兒黃疸的診斷和治療十分重要。新生兒生理性黃疸是新生兒早期由于膽紅素代謝的特點(diǎn)所致，是除各種病理因素外血清未結(jié)合膽紅素增高到一定范圍內(nèi)的新生兒黃疸。一般情況下生理性黃疸在7～10 d即可自行消退。新生兒黃疸若出現(xiàn)以下情況之一要考慮為病理性黃疸：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素（totalserum bilirubin，TSB）＞102μmol/L；足月兒TSB＞220.6μmol/L，早產(chǎn)兒＞255μmol/L；血清結(jié)合膽紅素＞26μmol/L；TSB每天上升＞85μmol/L或每小時(shí)上升幅度＞8.5μmol/L；黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)2～4周，或進(jìn)行性加重。新生兒病理性黃疸的病因較多，并常有多種病因同時(shí)存在。血液中的膽紅素來(lái)源于血紅蛋白與膽紅素的腸肝循環(huán)，新生兒由于膽紅素產(chǎn)生過(guò)多，而肝臟對(duì)膽紅素結(jié)合攝取及排泄能力較差，使腸肝循環(huán)量增加，導(dǎo)致其血清膽紅素濃度增高。當(dāng)新生兒在各種病理因素影響下，血清膽紅素明顯高于生理水平，即為高膽紅素血癥（病理性黃疸）。高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)病，未結(jié)合膽紅素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有潛在毒性，可引起膽紅素腦病，嚴(yán)重者可產(chǎn)生核黃疸，導(dǎo)致永久后遺癥或死亡[10]。因此，尋求一種膽紅素神經(jīng)毒性的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有非常重要的臨床意義。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直把血清總膽紅素及間接膽紅素作為評(píng)價(jià)膽紅素神經(jīng)毒性的指標(biāo)，普遍認(rèn)為：足月新生兒無(wú)其他并發(fā)癥時(shí)，總膽紅素在342μmol/L以下時(shí)很少會(huì)發(fā)生膽紅素腦病，但當(dāng)總膽紅素＞342μmol/L即可發(fā)生膽紅素腦病。然而臨床上有部分患兒總膽紅素＜255μmol/L即發(fā)生膽紅素腦病，而部分患兒總膽紅素＞342μmol/L仍未發(fā)生膽紅素腦病，說(shuō)明總膽紅素水平與膽紅素腦病的發(fā)生無(wú)明顯平行關(guān)系。膽紅素在血中需與白蛋白聯(lián)結(jié)后才能轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，未聯(lián)結(jié)或松散聯(lián)結(jié)的部分（即游離膽紅素）更容易穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)，抑制腦組織對(duì)氧的利用，影響細(xì)胞的氧化作用，引起膽紅素腦病，而基底核神經(jīng)細(xì)胞在新生兒期的生理及生化代謝方面最活躍，耗氧量及能量消耗均較大，故膽紅素對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用主要是對(duì)基底核神經(jīng)細(xì)胞的損傷，嚴(yán)重者產(chǎn)生核黃疸，出現(xiàn)椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)力異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重的神經(jīng)行為后遺癥。除典型的膽紅素腦病，膽紅素還可以引起其他形式的輕型神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，稱為膽紅素引起的神經(jīng)功能障礙，可表現(xiàn)為認(rèn)知、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)障礙或者僅表現(xiàn)為耳聾或者聽(tīng)覺(jué)障礙如聽(tīng)神經(jīng)病[11]。故從上述理論可知，游離膽紅素水平能明顯地顯示膽紅素神經(jīng)毒性及發(fā)生核黃疸的可能，但是臨床上對(duì)于游離膽紅素的檢測(cè)很困難[12]。一個(gè)白蛋白分子有一個(gè)高親和力和兩個(gè)低親和力膽紅素聯(lián)結(jié)位點(diǎn)，B/A=1，代表每克白蛋白能聯(lián)結(jié)8.5 mg膽紅素；當(dāng)B/A＜1，膽紅素白蛋白聯(lián)結(jié)牢固；B/A＞1，部分膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松；B/A＞3，部分膽紅素游離成游離膽紅素。因白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)能降低膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性，故膽紅素與白蛋白的比值（B/A）已成為評(píng)估膽紅素毒性危險(xiǎn)性高低的指標(biāo)[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，B/A比值與腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位一樣可作為早期預(yù)測(cè)膽紅素神經(jīng)毒性的敏感性指標(biāo)[13，14]；陳清等[15]研究也認(rèn)為B/A比值較血清總膽紅素更能反映高膽紅素血癥新生兒血中游離膽紅素的水平，可作為評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素的指標(biāo)之一；最近任常軍等[16]也報(bào)道，高B/A值是重度高膽紅素血癥患兒發(fā)生顱腦核磁異常的危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致患兒遺留神經(jīng)行為后遺癥。高膽紅素血癥特別是重度高膽紅素血癥，對(duì)新生兒危害極大，故需及時(shí)診斷和治療，光療是治療新生兒高膽紅素血癥的主要方法，因其療效好，具有方法簡(jiǎn)便、安全、副作用少的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。光療的主要機(jī)制是能使人體內(nèi)IXaZ型膽紅素發(fā)生構(gòu)型改變，變成IXaE型膽紅素，這種膽紅素易溶于水，可經(jīng)膽汁或尿中排出，起到治療作用[17]。雖光療有一定副作用，如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、核黃素缺乏、溶血、貧血、鈣代謝紊亂[18]等，文獻(xiàn)中多見(jiàn)光療引起低鈣的報(bào)道[19，20]，我們的課題研究也表明光療存在副作用[21]，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)光療的副作用大多輕微，且可防可治，對(duì)新生兒高膽紅素血癥而言，光療其利明顯大于弊。

表2　光療后總膽紅素與白蛋白下降程度比較（±s）

表2　光療后總膽紅素與白蛋白下降程度比較（±s）

組別n 總膽紅素（μmol/L）白蛋白（g/L）光療后下降率（%）總膽紅素白蛋白光療前光療后t值P 98 98 316.60±37.66 203.74±46.55 4.49＜0.05 37.09±1.62 35.22±1.62 3.96＜0.05 0.355±0.014 0.049±0.004 21.55＜0.05

本文光療入選病例已排除能引起肝臟合成白蛋白能力下降的嚴(yán)重疾病，均未輸注白蛋白，也未用干擾膽紅素代謝的藥物，單純進(jìn)行光療，結(jié)果顯示，98例患兒中，光療前B/A＞1的例數(shù)多于B/A≤1的例數(shù)，B/ A＞1發(fā)生率51.02%；光療后B/A＞1的例數(shù)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B/A≤1的例數(shù)，B/A＞1發(fā)生率3.06%，光療前后兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明光療通過(guò)降低血清膽紅素水平，使B/A比值降低。從表2可以看出，光療也能降低血白蛋白水平，我們也曾作過(guò)報(bào)道[20]，而從B/A比值的組成可見(jiàn)：若光療前B/A＞1，且光療后總膽紅素與白蛋白兩者下降程度相等或者白蛋白下降程度大于總膽紅素，則光療后B/A仍＞1；若光療前B/A＞1，但光療后總膽紅素下降程度大于白蛋白下降程度，則B/A≤1。本文結(jié)果表明，光療后總膽紅素下降比光療后白蛋白下降更明顯，兩者下降程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即光療降低血清總膽紅素的作用比降低白蛋白的作用更強(qiáng)大，終致光療后約97%患兒B/A≤1，使膽紅素白蛋白牢固聯(lián)結(jié)，降低了膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性。故認(rèn)為監(jiān)測(cè)光療前后新生兒高膽紅素血癥患兒B/A比值不僅可以作為評(píng)估高膽紅素血癥危險(xiǎn)性高低的指標(biāo)，還可作為評(píng)價(jià)光療療效的指標(biāo)。

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Changes and clinical significance of total bilirubin and albumin ratio before and after phototherapy

CHEN Liya
Pediatrics Department,the People's Hospital of Shengzhou City in Zhejiang Province,Shengzhou 312400,China

Objective To investigate the change of total bilirubin and albumin ratio(B/A)before and after phototherapy and its clinical significance.Methods 98 cases of full-term neonates with hyperbilirubinemia of serum bilirubin above 255μmol/L.There were 73 cases with the serum bilirubin 255-342μmol/L,25 cases were more than 342μmol/L,and the maximum was up to 414.3μmol/L.The same type of phototherapy box was used to all the neonates for 24 hours treatment.Serum bilirubin and albumin were tested before and after phototherapy.As the results2=5.47, P＜0.05).Both total bilirubin and albumin were decreased after phototherapy,but the decrease of total bilirubin was more obvious than that of albumin.the decrease degree was compared,The difference was statistically significant(t= 21.55,P＜0.05).Conclusion B/A ratio decreased after reducing serum bilirubin level by phototherapy,so the toxicity to nerve cells is also reduced.Monitoring the B/A ratio of neonatal with hyperbilirubinemia before and after phototherapy is not only for assessing the risk of hyperbilirubinemia level,but also an evaluation indicator of efficacy of phototherapy. [Key words]Total bilirubin；Albumin；Phototherapy；Hyperbilirubinemia

,the ratio of bilirubin and albumin(according to one gram of albumin coupling of 8.5 mg bilirubin)was calculated and analyzed.Results In 98 neonates,the cases of B/A＞1 were more than that of B/A≤1 before phototherapy,the incidence of B/A＞1 was 51.02%；while the cases of B/A＞1 were far less than that of B/A≤1 after phototherapy,the incidence of B/A＞1 was 3.06%.The ratio before and after phototherapy was compared,the difference was statistically significant(χ

R722.1

B

1673-9701（2016）29-0065-03

浙江省紹興市科技局縣市經(jīng)費(fèi)自籌項(xiàng)目（2012D 10014）

（2016-07-12）