黃潔

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建南平353000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良保守治療112例臨床分析

黃潔

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建南平353000

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良保守治療的臨床有效性。方法選擇我院婦產(chǎn)科2014年1月～2015年12月收治的112例子宮切口愈合不良的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為觀察對(duì)象，回顧分析患者的臨床表現(xiàn)以及保守治療效果。結(jié)果112例觀察對(duì)象保守治療21 d后，91例臨床癥狀均消失，彩超提示其切口處回聲均勻，21例臨床癥狀顯著改善，彩超提示其切口處不均質(zhì)回聲明顯縮小。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良患者接受保守治療，具有一定的效果，需要與彩超聲像圖檢查結(jié)果相配合。

剖宮產(chǎn)；術(shù)后子宮切口愈合不良；保守治療；彩超聲像圖

隨著近年來剖宮產(chǎn)在臨床上的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，特別是子宮切口愈合不良問題，更成為影響產(chǎn)婦術(shù)后生存質(zhì)量的主要因素。子宮切口愈合不良的發(fā)生，會(huì)誘導(dǎo)患者出現(xiàn)長期貧血以及陰道不規(guī)則流血等問題，部分患者還會(huì)發(fā)生產(chǎn)后晚期大出血，進(jìn)而威脅產(chǎn)婦的生命安全[1]。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良保守治療的臨床有效性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院婦產(chǎn)科2014年1月～2015年12月間收治的112例子宮切口愈合不良的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為觀察對(duì)象，年齡最小20歲，最大37歲，平均（31.4±4.5）歲。其中，36例產(chǎn)婦妊娠期間平均體重增長超過20 kg，占32.14%，76例產(chǎn)婦妊娠期間平均體重增長在12.5～20 kg，占67.86%。產(chǎn)婦終止妊娠時(shí)間36～41周，均為第一次剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征包括：妊娠期糖尿病8例，妊娠高血壓癥10例，巨大胎兒4例，臀位10例，前置胎盤14例，產(chǎn)程異常66例。其中，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)34例，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)78例；腹膜外剖宮產(chǎn)28例，子宮下段剖宮產(chǎn)84例；經(jīng)產(chǎn)婦32例，占28.57%，初產(chǎn)婦80例，占71.43%。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次醫(yī)學(xué)研究根據(jù)產(chǎn)婦陰道異常出血表現(xiàn)以及彩超檢查結(jié)果，對(duì)其子宮切口愈合不良情況加以診斷[2]。參加本次醫(yī)學(xué)研究的產(chǎn)婦的彩超均提示子宮切口處異?；芈晥F(tuán)，最大7.0 cm×6.3 cm，最小1.2 cm×0.8 cm，個(gè)別患者切口處子宮上下肌層分離相距達(dá)到1.0 cm。根據(jù)彩超聲像分型，類囊腫型3例（2.68%），混合回聲型21例（18.75%），實(shí)性非均質(zhì)型88例（78.57%）。

1.3方法

全部患者使用統(tǒng)一的治療方案：每日1次靜脈點(diǎn)滴維生素C 5.0 g以及18氨基酸500 mL，連續(xù)3周，其中第1周加用抗生素，第3周加用縮宮素肌肉注射，每次10 U，每日2次。該方案理論依據(jù)為：維生素C具有催化羥化酶的作用。而氨基酸，特別是含硫氨基酸能促進(jìn)膠原纖維和肉芽等物質(zhì)的形成，加速子宮切口的愈合，而α-多肽鏈中的兩個(gè)主要氨基酸（脯氨基酸及賴氨基酸），必須經(jīng)過羥化酶羥化，才能形成前膠原分子。患者子宮切口早期處于組織分離狀態(tài)，使用縮宮素治療引起宮體收縮，反而使原切口擴(kuò)大，引起陰道出血加重。經(jīng)過2周治療后，切口部位會(huì)形成瘢痕組織，宮頸與宮體連成一體，故第3周開始使用縮宮素可促進(jìn)子宮復(fù)舊，而不加重陰道出血。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1術(shù)后一般情況血常規(guī)血象異常：WBC高于10× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比高于80%，則為血常規(guī)血象升高，共計(jì)60例患者，占53.57%；52例觀察對(duì)象血常規(guī)血象正常，占46.43%。貧血情況：血紅蛋白在100 g/L以上者17例，占15.18%，血紅蛋白在60～100 g/L者93例，占83.04%；血紅蛋白低于60 g/L的重度貧血患者2例，占1.78%。發(fā)熱患者14例，體溫37.3℃～38.7℃，占12.5%，未發(fā)熱患者98例，占87.5%。

2.1.2產(chǎn)后晚期出血全部觀察對(duì)象均存在程度不同的陰道出血表現(xiàn)，其中7例為一次性突發(fā)陰道出血就診，陰道流血量在200～300 mL，占6.25%，105例為反復(fù)不等量的陰道出血，最大量可達(dá)到但未超過其自身月經(jīng)最大量，占93.75%。出血發(fā)生時(shí)間：36例為產(chǎn)后6～10周，占32.14%，76例為產(chǎn)后3～6周，占67.86%。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

112例觀察對(duì)象保守治療21 d后，91例臨床癥狀均消失，彩超提示其切口處回聲均勻，21例臨床癥狀顯著改善，彩超提示其切口處不均質(zhì)回聲明顯縮小。見圖1～3。

3　討論

子宮切口愈合不良是指剖宮產(chǎn)手術(shù)后受到子宮切口感染或是缺血等因素的影響，而誘發(fā)的切口開裂、縫線脫落、組織壞死以及血管損傷等問題，主要包括下述幾個(gè)方面：①切口感染。產(chǎn)婦受到妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓癥、前置胎盤、產(chǎn)程異常以及胎膜早破等因素的影響，其機(jī)體抵抗能力會(huì)有所降低，術(shù)后細(xì)菌容易從切口部位侵入，進(jìn)而誘發(fā)切口感染癥狀，患者發(fā)生切口感染后常會(huì)出現(xiàn)合并血常規(guī)異常、體溫升高等問題[3]。另外產(chǎn)婦營養(yǎng)不良、貧血等也會(huì)誘發(fā)術(shù)后切口感染問題。②子宮切口位置選擇不當(dāng)。部分產(chǎn)婦通常為子宮切口上下緣厚薄差異過大、子宮切口選擇過低或是子宮下段伸拉過長所致。同時(shí)，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，若其下段形成不良，特別是臀位產(chǎn)婦容易發(fā)生子宮下段切口過高現(xiàn)象。不恰當(dāng)?shù)淖訉m切口位置選擇，均會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后切口的不良愈合，受宮體和宮頸不同肌肉組織結(jié)構(gòu)的影響，其切口過高則屬于解剖學(xué)內(nèi)口，因而切口下緣較薄且較長，而上緣較短且較厚，因而術(shù)后切口愈合情況較差，加之切口位置距離宮頸較近，因而血液供給較少，切口縫合過多、過密，均會(huì)影響術(shù)后切口的正常愈合，進(jìn)而誘發(fā)出血、開裂、壞死、缺血等問題[4]。③子宮下段血管損傷。妊娠晚期子宮常右旋或左旋，切開子宮前若未注意，容易使切口偏向一側(cè)，致使該側(cè)血管受損；有時(shí)因醫(yī)生取頭手法問題，也可導(dǎo)致子宮下段切口延裂，部分血管受損。

圖1　子宮切口愈合不良，病變局限于子宮肌層內(nèi)

圖2　子宮切口愈合不良，病變自肌層至漿膜層

圖3　子宮切口愈合不良，病變穿破漿膜層，并在漿膜層外形成包塊

對(duì)于陰道出血較少的子宮切口愈合不良產(chǎn)婦，可以在嚴(yán)格監(jiān)控病情發(fā)展的基礎(chǔ)上，實(shí)施保守治療。若反復(fù)大量陰道出血或者一次出血超過500 mL，應(yīng)手術(shù)治療或者介入動(dòng)脈栓塞治療，主要考慮子宮切除為主。隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸用于晚期產(chǎn)后出血的臨床治療，這一治療方法具有保留子宮、療效確切、止血快速等優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，針對(duì)于子宮切口愈合不良的患者，需要結(jié)合其彩超聲像圖表現(xiàn)以及陰道出血量、全身情況，選擇相應(yīng)的治療方法[5]。

切口愈合良好且子宮復(fù)舊佳的患者多無明顯不適癥狀，子宮切口愈合不良者可出現(xiàn)異常出血、下腹疼痛不適等臨床表現(xiàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口最初粘合是由膠原纖維束碎片和纖維蛋白束共同構(gòu)成，而這些膠原纖維、纖維蛋白及周圍組織間的聲阻抗改變不同，便是超聲回波成像的原因。近年來隨著超聲診斷水平的大幅提升，多項(xiàng)研究表明子宮的異常出血可應(yīng)用超聲圖像直接甄別。因此，應(yīng)用超聲診斷技術(shù)來監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況及子宮復(fù)舊情況。超聲檢查可客觀地測(cè)量出子宮復(fù)舊過程中各徑線變化的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確地觀察到子宮大小、宮壁、宮腔及子宮切口周圍情況，及早發(fā)現(xiàn)異常，減少危及產(chǎn)婦生命健康的并發(fā)癥發(fā)生。子宮切口愈合不良患者的超聲聲像圖主要包括下述幾種類型：①類囊腫型?；颊咦訉m切口部位可見大小不等的類圓形液性暗區(qū)，子宮壁近后緣部位內(nèi)膜表現(xiàn)為弧形受壓，局部宮壁推壓變薄，內(nèi)部有點(diǎn)條狀回聲，部分連續(xù)中斷，子宮相應(yīng)部位邊緣規(guī)則性較差，且液性暗區(qū)向膀胱部位突出。②混合回聲型。這部分患者切口部位存在不規(guī)則增厚的前緣強(qiáng)回聲，且回聲向膀胱明顯突起，連續(xù)性中斷，局部子宮肌層內(nèi)多以實(shí)質(zhì)性低回聲為主，且可見大小不等的混合性回聲區(qū)，間有斑片狀強(qiáng)回聲及不規(guī)則片狀液性暗區(qū)，后方可見程度不同的回聲增強(qiáng)表現(xiàn)。③實(shí)性非均質(zhì)型。這部分患者切口局部肌層內(nèi)存在不規(guī)則形狀、大小不同的類圓型不均質(zhì)區(qū)，間有斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，內(nèi)為實(shí)質(zhì)性低回聲，邊界清晰。相關(guān)位置局部呈弧形向膀胱隆起，子宮前緣連續(xù)性較好，但不規(guī)則、增厚毛糙[6-10]。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行嚴(yán)格把握，降低剖宮產(chǎn)率，術(shù)中切口大小高低選擇需恰當(dāng)，不要偏向一側(cè)，對(duì)于二次剖宮產(chǎn)最好避開瘢痕，另外選擇新切口，最大限度避免切口延裂和局部供血不良。使用合理的縫合技術(shù)，關(guān)注縫合的松緊度和間距，能夠最大限度降低子宮切口愈合不良發(fā)生率。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)子宮切口單層縫合技術(shù)能夠有效降低產(chǎn)婦子宮切口愈合不良發(fā)生率。同時(shí)，術(shù)前需要合理應(yīng)用抗生素，如果患者存在生殖道炎癥、胎膜早破等表現(xiàn)，則需要手術(shù)過程中局部應(yīng)用抗生素，以保護(hù)術(shù)后切口愈合。術(shù)后早期實(shí)施彩超監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后切口愈合情況[11-15]。

由本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果可知，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良患者接受保守治療后，其子宮切口狀況得以顯著改善，彩超檢查證實(shí)其子宮切口良好愈合，但患者需要堅(jiān)持合理用藥，以保證臨床治療效果，降低產(chǎn)后晚期大出血發(fā)生率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良患者接受保守治療具有一定的效果，需要與彩超聲像圖檢查結(jié)果相配合。

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Clinical analysis on 112 patients with the conservative treatment for poor healing of uterus incision after caesarean section

HUANG Jie
Obstetrics and Gynecology Department,Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Nanping 353000,China

Objective To discuss the clinical effectiveness of the conservative treatment for poor healing of uterus incision after Caesarean section.Methods 112 puerperae,who were admitted to our obstetrics and gynecology department from January 2014 to December 2015 due to poor healing of uterus incision after Caesarean section,were selected as the research observation subjects.Retrospective analysis was given on their clinical manifestations and the efficacy of conservative treatment.Results The conservative treatment was given to all the 112 observation subjects for 21 days. The clinical symptoms were disappeared among 91 cases,and the color Doppler ultrasound indicated that the echo of incision was homogeneous.The clinical symptoms were significantly improved among 21 cases,and the color Doppler ultrasound indicated that the heterogeneous echo of incision were reduced significantly.Conclusion The conservative operation,combined with the color Doppler ultrasound imaging examination,has certain effects for the patients with poor healing of uterus incision after Caesarean section.

Caesarean section；Poor healing of uterus incision after caesarean section；Conservative treatment；Color Doppler ultrasound imaging examination

R719.8

B

1673-9701（2016）29-0068-03

（2016-07-22）