龔晟　何吉哲　諸建明

寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，浙江寧波315012

小兒腸系膜裂孔疝致腸壞死危險(xiǎn)因素分析

龔晟何吉哲諸建明

寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，浙江寧波315012

目的總結(jié)小兒腸系膜裂孔疝診治的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析小兒腸系膜裂孔疝導(dǎo)致腸壞死的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2007年1月～2016年1月我院收治的24例腸系膜裂孔疝患兒病例資料。結(jié)果所有腸系膜裂孔疝患兒均為單發(fā)孔，其中空腸系膜裂孔2例，回腸系膜裂孔17例，結(jié)腸系膜裂孔5例。18例出現(xiàn)腸壞死。術(shù)后所有患兒恢復(fù)良好。小兒腸系膜裂孔疝導(dǎo)致腸壞死的危險(xiǎn)因素是發(fā)病時(shí)間＞12 h，收縮壓＜70 mmHg且脈壓＜20 mmHg，血紅蛋白＜8 g/dL，腸系膜裂孔直徑＜3 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論先天性腸系膜裂孔疝早期診斷困難，容易發(fā)生腸壞死。腸壞死的發(fā)生和患兒的年齡，體溫，腹腔內(nèi)積液的量，疝入腸管的長(zhǎng)度并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)系。而與患兒的發(fā)病時(shí)間，血壓與脈壓，血紅蛋白和腸系膜裂孔的直徑有一定的關(guān)聯(lián)。盡早診斷并及時(shí)手術(shù)對(duì)于避免更多腸管的壞死，菌血癥和中毒性休克的發(fā)生，降低患兒死亡率有積極意義。

兒童；腸系膜；疝；外科手術(shù)

腸系膜裂孔疝系先天性腹內(nèi)假性疝，指腸管穿過大網(wǎng)膜、小腸和結(jié)腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝[1]。在小兒外科中并不罕見，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，是嚴(yán)重的急腹癥，起病迅速，病情進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致絞窄性腸梗阻，繼而發(fā)展為腸壞死、穿孔、腹膜炎，甚至危及生命。本文回顧性分析了2007年1月～2016年2月我院收治的24例經(jīng)手術(shù)治療并證實(shí)為腸系膜裂孔疝的患兒的臨床資料，探討腸系膜裂孔疝導(dǎo)致腸壞死可能的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年1月～2016年1月我院收治的24例腸系膜裂孔疝患兒，年齡8個(gè)月～14歲，中位年齡5歲，其中男14例，女10例。所有患兒入院前均有腹痛惡心嘔吐的臨床表現(xiàn)。18例腹痛表現(xiàn)為陣發(fā)性，且有逐漸加重不能緩解的趨勢(shì)。6例腹痛表現(xiàn)為持續(xù)不能緩解。其中8例腹痛前有參加劇烈活動(dòng)如跳繩、跑步等。7例為進(jìn)食后突然出現(xiàn)腹痛伴嘔吐。6例患兒來院就診時(shí)嘔吐嚴(yán)重，面色蒼白，表情淡漠，血壓低且脈壓＜20 mmHg，并伴有發(fā)熱，考慮有休克的臨床表現(xiàn)，由急診直接收治入監(jiān)護(hù)病房。20例發(fā)病后無(wú)肛門排氣排便，4例有解血便。所有患兒術(shù)前均行腹部立位片檢查，22例發(fā)現(xiàn)有腸腔積氣，且有大小不等的氣液平，2例無(wú)異常表現(xiàn)。所有患兒術(shù)前均行腹部彩超檢查，盆腔內(nèi)均有＞10 mm的不等量積液。12例術(shù)前曾行腹腔穿刺檢查，9例為暗紅色液體，3例為淺黃色略渾濁液體。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞均有升高，8例血紅蛋白＜8 g/dL。腹部查體，所有病例均有程度不等的腹脹，且均有腹部壓痛，14例有反跳痛伴肌緊張。發(fā)病至入院時(shí)間為6～36 h，平均16 h。

1.2治療方法

所有患兒入院后均考慮診斷為腸梗阻，予以禁食、禁水、胃腸減壓等治療。合并休克的患兒立即予生理鹽水20 mL/kg靜脈快速滴注擴(kuò)容治療。21例患兒在入院后經(jīng)1～2 h術(shù)前準(zhǔn)備，急診在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)，3例在入院保守治療12～24 h后行剖腹探查術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有術(shù)中證實(shí)為腸系膜裂孔疝患兒的年齡，發(fā)病時(shí)間，體溫，血壓和脈壓，血紅蛋白，彩超提示盆腔積液量，腸系膜裂孔的直徑，疝入腸管的長(zhǎng)度等，以確定其是否與腸壞死之間存在關(guān)聯(lián)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)患兒年齡、發(fā)病時(shí)間、體溫、血壓和脈壓、血紅蛋白、彩超提示盆腔積液量、腸系膜裂孔的直徑、疝入腸管的長(zhǎng)度等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)各臨床因素與發(fā)生腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系采用Logistic回歸分析，由于樣本量小于40，采用Fisher確切概率法進(jìn)行修正，并最終確立導(dǎo)致腸壞死的因素。

2　結(jié)果

所有患兒術(shù)中證實(shí)為腸系膜裂孔疝，均為單發(fā)孔，其中空腸系膜裂孔2例，回腸系膜裂孔17例，結(jié)腸系膜裂孔5例。腸系膜裂孔直徑1.5～10 cm，疝入腸管30～180 cm。其中18例出現(xiàn)腸壞死，16例行Ⅰ期腸壞死切除腸吻合術(shù)，2例因結(jié)腸壞死，腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，且患兒一般情況較差，行回腸造瘺術(shù)。6例未發(fā)生腸壞死，將疝入的腸管回納后，修補(bǔ)系膜裂孔。所有術(shù)后病例均予抗炎、補(bǔ)液、支持等治療，18例腸壞死患兒給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，并逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。全部（24例）患兒術(shù)后恢復(fù)情況良好，術(shù)后住院8～14 d。2例于3個(gè)月后來院行關(guān)瘺術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)腸瘺等手術(shù)并發(fā)癥。所有患兒術(shù)后隨訪半年，未出現(xiàn)短腸綜合征。從表1中我們可以看出，通過對(duì)患兒年齡，發(fā)病時(shí)間、體溫、血壓和脈壓、血紅蛋白、彩超提示盆腔積液量、腸系膜裂孔的直徑、疝入腸管的長(zhǎng)度等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)間≥12 h，收縮壓＜70 mmHg且脈壓＜20 mmHg，血紅蛋白＜8 g/dL，腸系膜裂孔直徑＜3 cm時(shí)，腸系膜裂孔疝患兒發(fā)生腸壞死的機(jī)率顯著高于發(fā)病時(shí)間＜12 h，收縮壓≥70 mmHg且脈壓≥20 mmHg，血紅蛋白≥8 g/dL，腸系膜裂孔直徑≥3 cm時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而患兒年齡是否≥5歲，體溫是否≥38℃，腹腔積液量是否≥20 mm，疝入腸管的長(zhǎng)度是否≥80 cm，與腸系膜裂孔疝患兒發(fā)生腸壞死無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　小兒腸系膜裂孔疝致腸壞死危險(xiǎn)因素分析

3　討論

小兒腸系膜裂孔疝是小兒腹內(nèi)疝中比較常見的類型。1778年Henerman在尸檢的時(shí)候首次發(fā)現(xiàn)。以小腸系膜裂孔疝多見，好發(fā)于末段回腸系膜處。引起先天性系膜缺損的病因并不清楚，有許多假說，比如部分背側(cè)系膜退化、在少數(shù)血管區(qū)穿孔和基質(zhì)發(fā)育缺陷等。系膜缺損的裂孔一般單發(fā)，圓形或卵圓形，邊緣整齊，通常位于無(wú)血管區(qū)。系膜裂孔疝是一種假性疝，有疝孔而無(wú)真正的疝囊[2]。從病理生理角度可以分為穩(wěn)定性疝和嵌頓性疝。穩(wěn)定性疝由于疝孔的口徑較大，腸管可以自由出入或疝孔內(nèi)外壓力平衡，并無(wú)梗阻表現(xiàn)，故一部分患者可終身無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在行腹部手術(shù)探查或尸檢的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)。一旦疝入的腸管被疝孔卡緊，特別是疝入的腸管過多而發(fā)生扭絞，則會(huì)立即導(dǎo)致腸管的血運(yùn)障礙，變?yōu)榍额D性疝，臨床上來就診的一般都已經(jīng)發(fā)生嵌頓[3，4]。

該病由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，平時(shí)可無(wú)任何癥狀，早期診斷仍有一定難度。本組患兒中有15例（62.5%）在發(fā)病前有參加劇烈活動(dòng)或飽餐病史，由于腸管的重力分布發(fā)生了變化，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的變化，疝孔的壓力平衡被打破，大量腸管通過疝孔而導(dǎo)致嵌頓。推測(cè)各種引起腹腔內(nèi)壓力突然變化的因素，如劇烈活動(dòng)、飽餐、便秘、咳嗽等因素為發(fā)生腸系膜裂孔疝的主要誘因。

該病初次就診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師特別是基層的醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)和警惕性，未進(jìn)行仔細(xì)的檢查，往往當(dāng)作普通的胃腸炎和腸梗阻進(jìn)行治療，容易導(dǎo)致誤診[5-8]。本組病例中有不少初次接診并非是外科，由內(nèi)科或監(jiān)護(hù)病房收治入院后請(qǐng)外科會(huì)診，考慮絞窄性腸梗阻，行手術(shù)探查。腹部立位片檢查僅能提示腸梗阻的征象，并不能顯示疾病的嚴(yán)重程度，且梗阻程度和腸壞死并不呈正相關(guān)。腸系膜血管造影可以觀察到系膜缺損，但往往因?yàn)槠鸩〖斌E，并不能作為常規(guī)的檢查方式。腹部螺旋CT三維成像檢查可以顯示小腸梗阻，病變腸管的異常排列、聚集，部分小腸異位，系膜血管的螺旋走形，考慮為腸系膜裂孔疝，敏感度63%，特異度76%[9-12]。此檢查對(duì)放射科醫(yī)師的診斷水平要求較高，且比較費(fèi)時(shí)，也不宜廣泛推廣。有學(xué)者提出，彩超見到腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)無(wú)回聲積液及斑片狀腸內(nèi)容物呈往返式或漩渦狀運(yùn)動(dòng)。腸黏膜皺襞水腫增厚，回聲減低，呈魚刺狀。沿?cái)U(kuò)張腸管連續(xù)探查，尋找梗阻點(diǎn)。見擴(kuò)張腸管壓迫萎癟腸管，且無(wú)低回聲索條影，再結(jié)合臨床，即可診斷為腸系膜裂孔疝。準(zhǔn)確率較高[13，14]。

根據(jù)我們對(duì)24例患兒的臨床觀察，腸系膜裂孔疝的患兒往往有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但是并無(wú)腹部手術(shù)病史，部分患兒既往曾有反復(fù)腹痛病史，但可自行緩解；②有發(fā)生腹腔內(nèi)壓力突然變化的誘因，如劇烈活動(dòng)，飽餐等；③病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)就可以出現(xiàn)大量液體喪失，血紅蛋白進(jìn)行性下降，患兒面色蒼白、煩躁不安等休克表現(xiàn)；④查體可以出現(xiàn)全腹壓痛伴反跳痛，肌緊張明顯，有時(shí)可以出現(xiàn)不對(duì)稱的腹脹和腹部包塊，甚至出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；⑤對(duì)于有彩超提示盆腔積液超過20 mm的患兒，行腹腔穿刺是非常必要的，若抽出血性液體，是強(qiáng)烈的手術(shù)指征；⑥短時(shí)間內(nèi)血紅蛋白下降3 g/dL以上或低于8 g/dL，并排除其它原因的失血，應(yīng)該考慮到有腸絞窄可能，需立即手術(shù)探查。

一旦懷疑腸系膜裂孔疝，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)前應(yīng)留置胃腸減壓，建立快速靜脈通道，大量補(bǔ)液抗休克，修正水電解質(zhì)紊亂，備血。手術(shù)的要點(diǎn)包括：①進(jìn)腹要迅速，一旦出現(xiàn)大量血性腹水應(yīng)考慮到腸壞死的可能性較大；②在條件允許的情況下，盡快將小腸轉(zhuǎn)移到腹腔外，并迅速找到疝入的腸管和系膜裂孔。③對(duì)于有時(shí)無(wú)法判斷腸管的遠(yuǎn)近端或疝入腸管結(jié)構(gòu)混亂時(shí)，可以適當(dāng)在無(wú)血管區(qū)擴(kuò)大系膜裂孔解除壓迫，若仍無(wú)法回納，可考慮在正常腸壁和壞死腸壁交界處切斷腸管和系膜以幫助復(fù)位。④對(duì)于復(fù)位后無(wú)法判斷活性的腸管，可考慮用溫鹽水濕敷15 min或普魯卡因針系膜封閉，判斷有困難時(shí)應(yīng)特別注意腸系膜血管的搏動(dòng)，若仍不能恢復(fù)血運(yùn)應(yīng)予切除[15]。對(duì)于可能切除過多腸管而造成短腸綜合征者，切除腸管時(shí)應(yīng)特別慎重[16]。腸外置術(shù)因有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，且需要再次手術(shù)，家屬往往難以接受，故不推薦使用。⑤對(duì)于已經(jīng)明確發(fā)生壞死的腸管應(yīng)迅速夾閉其系膜血管，避免細(xì)菌移位和壞死毒素的再吸收，造成中毒性休克、心臟驟停[17]。即使未發(fā)生壞死的腸管，也應(yīng)該注意其缺血再灌注損傷。對(duì)于腹腔內(nèi)污染不嚴(yán)重，一般情況尚可的患兒盡量行Ⅰ期腸壞死切除腸吻合術(shù)。但是對(duì)于腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重、結(jié)腸壞死，一般情況較差的患兒，可考慮將壞死腸管切除后，遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉，近端造瘺，避免強(qiáng)行吻合造成腸漏。

根據(jù)研究的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，腸系膜裂孔疝好發(fā)于小腸系膜裂孔，占79.2%，且絕大多數(shù)位于回腸系膜裂孔，發(fā)生腸壞死占75%。腸壞死的發(fā)生和患兒的年齡，體溫，腹腔內(nèi)積液的量，疝入腸管的長(zhǎng)度并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)系。而與患兒的發(fā)病時(shí)間，血壓與脈壓，血紅蛋白和腸系膜裂孔的直徑有一定的關(guān)聯(lián)。分析其可能的原因：①患兒的發(fā)病時(shí)間代表其腸管嵌頓的時(shí)間，缺血的時(shí)間越長(zhǎng)其發(fā)生壞死的概率相應(yīng)的提高；②血壓與脈壓是重要的休克檢測(cè)指標(biāo)，一旦發(fā)生腸管壞死，大量液體從腸管及腹腔內(nèi)丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，相應(yīng)出現(xiàn)血壓下降和脈壓減??；③血紅蛋白下降往往代表有隱性的失血，腸管嵌頓后靜脈血流首先受到影響，而此時(shí)動(dòng)脈血供尚可，導(dǎo)致腸腔大量淤血。手術(shù)中我們往往可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)和壞死腸管內(nèi)有大量血性液體滲出。④腸系膜裂孔的直徑越小，發(fā)生嵌頓后自行回納的可能性越少，而發(fā)生壞死的概率明顯增大。根據(jù)我們手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，一般需要擴(kuò)大系膜裂孔才可回納的腸管，發(fā)生壞死的機(jī)率遠(yuǎn)高于無(wú)需擴(kuò)大系膜裂孔就可以回納的患兒。

目前對(duì)于早期的腸系膜裂孔疝患兒的診斷是極其困難的，仍然無(wú)法有效減少腸壞死的發(fā)生[18，19]。本病的本質(zhì)是絞窄性腸梗阻，對(duì)于保守治療無(wú)效且病情進(jìn)展迅速的腸梗阻患兒，應(yīng)及時(shí)想到發(fā)生本病的可能。積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)對(duì)于避免更多腸管壞死，菌血癥和中毒性休克的發(fā)生，降低患兒死亡率仍有積極意義[20]。

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Analysis of risk factors for bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children

GONG Sheng HE Jizhe ZHU Jianming
Departmentof Pediatric Surgery,Ningbo Women's and Children's Hospital,Ningbo 315012,China

Objective To summarize the clinical experiences of treatment and diagnosis of bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children,and to analyze the risk factors for bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children.Methods The clinical data of 24 admitted patients with mesenteric hiatal hernia in our hospital from January 2007 to January 2016 were retrospectively analyzed.Results Single mesenteric hiatal was observed in all patients.Among them,2 patients were jejunal mesentery hiatal,17 patients were ileal mesentery hiatal,and 5 patients were colonic mesentery hiatal.Bowel necrosis was observed in 18 patients.The recovery was favorable in all children patients after the surgery.Duration of disease more than 12 hours,systolic pressure less than 70 mmHg and pulse pressure less than 20 mmHg,hemoglobin less than 8 g/dL and the diameter of mesenteric hiatal less than 3 cm were the related factors for the bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Early diagnosis of congenital mesenteric hiatal hernia is difficult,which may lead to intestinal necrosis.The occurrence of intestinal necrosis has no statistical relationship with children's age,temperature, the volume of ascites and the length of intestinal necrosis,but has certain relationship with the duration of disease, blood pressure,pulse pressure,hemoglobin and diameter of the ceasma.Early diagnosis and timely surgery can reduce the incidence rate of bowel necrosis,bacteremia and toxic shock,which is of positive significance in decreasing the mortality of children.

Child；Mesentery；Hernia；Surgical

R726.5

B

1673-9701（2016）29-0094-04

寧波市科學(xué)技術(shù)局項(xiàng)目（2014B82003）

（2016-08-09）