曹衡玉　李一春　劉琛　王旦旦

1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽(yáng)421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南衡陽(yáng)421001

彩色超聲評(píng)價(jià)多血管血流參數(shù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的價(jià)值

曹衡玉1李一春2劉琛1王旦旦1

1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽(yáng)421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南衡陽(yáng)421001

目的探討彩色多普勒超聲（CDFI）聯(lián)合監(jiān)測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管（DV）、臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）及子宮動(dòng)脈（UtA）的血流參數(shù)評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的臨床價(jià)值。方法回顧性分析本院收治的50例FGR胎兒臨床資料，并選取同期50例正常胎兒為對(duì)照組，CDFI比較兩組胎兒的UA、MCA和UtA的阻力指數(shù)（RI）、血流收縮末期峰值與舒張末期峰值比值（S/D）以及DV的靜脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、心室收縮期峰值流速/心房收縮谷流速（S/a）。結(jié)果對(duì)照組MCA、UA、UtA血流參數(shù)S/D、RI及DV的S/a、PI均隨孕周增加而降低；與對(duì)照組比較，F(xiàn)GR組UA、UtA血流參數(shù)S/D、RI及DV的S/a、PI均增高，MCA血流參數(shù)S/D、RI均降低（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合多血管血流參數(shù)的評(píng)估方法是評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的良好指標(biāo)，較傳統(tǒng)單血管評(píng)估方法有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒；臍動(dòng)脈；靜脈導(dǎo)管；大腦中動(dòng)脈；子宮動(dòng)脈

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）嚴(yán)重影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，故預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限并及時(shí)采取防治措施有重要臨床意義[1，2]。本研究通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）、臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）及子宮動(dòng)脈（uterine artery，UtA）的血流動(dòng)力學(xué)變化，探討應(yīng)用多血管血流參數(shù)的評(píng)估方法預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的臨床意義，提高對(duì)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的監(jiān)測(cè)、隨診和預(yù)后評(píng)估能力，為臨床分娩方式及時(shí)機(jī)的選擇提供重要信息，減少不良圍生結(jié)局的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年4月～2016年6月在我院產(chǎn)檢門診或住院經(jīng)臨床確診為FGR的孕婦50例作為研究對(duì)象，年齡23～40歲，平均（29.5±5.3）歲，孕周28～32周19例，33～36周18例，37～42周13例，平均孕周（34.3±5.7）周。超聲納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)彩超測(cè)量雙頂徑、腹圍和股骨長(zhǎng)度，體重低于同孕齡胎兒正常體重的第10百分位數(shù)或低于同孕齡胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[1]，股骨長(zhǎng)/腹圍×100＞24。對(duì)照組50例，年齡19～37歲，平均（28.5±4.9）歲，孕周28～32周18例，33～36周20例，37～42周12例，平均（33.9±4.9）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無(wú)妊娠合并癥，月經(jīng)規(guī)律，胎兒估計(jì)孕周與臨床根據(jù)末次月經(jīng)推算出的孕周相符且體重正常者（參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版）。兩組資料的孕婦年齡及孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有孕婦在妊娠過(guò)程中無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)妊娠并發(fā)癥史，無(wú)胎盤異常，無(wú)畸形胎兒，均為單胎。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率范圍2.0～3.5 MHz。

1.2.2檢測(cè)方法①超聲常規(guī)測(cè)量：孕婦取仰臥位，先行二維超聲測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹徑、腹圍、股骨徑和肱骨徑生長(zhǎng)參數(shù)，評(píng)價(jià)胎兒發(fā)育情況，記錄胎兒結(jié)構(gòu)畸形；再對(duì)胎盤成熟度及羊水量進(jìn)行測(cè)量和記錄。②DV：取樣選擇在胎兒上腹旁正中矢狀切面或斜橫切面上，顯示臍靜脈長(zhǎng)軸后向胎兒頭側(cè)追蹤，在臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支后可探及一細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)連接至下腔靜脈，為靜脈導(dǎo)管，將彩色多普勒疊加到灰階成像上，可以觀察到此處血流信號(hào)較明亮。③UA：取羊水中游離段（胎盤入口較腹部入口處更能反映胎盤循環(huán)狀況），取樣線與血流方向平行。④MCA：顯示胎頭橫切面，多普勒取樣容積置于Willis環(huán)剛剛發(fā)出的大腦中動(dòng)脈近段處。⑤UtA：將超聲探頭置于孕婦的腹股溝上方，彩色超聲多普勒血流成像圖需同時(shí)顯示子宮動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈，在子宮動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈相交處附近獲取子宮動(dòng)脈的血流速度頻譜圖，所有孕婦均取同側(cè)子宮動(dòng)脈血流信息。調(diào)節(jié)取樣容積，取樣線與血流方向盡量平行，或夾角＜30°，獲取5個(gè)以上輪廓清晰的血流頻譜。DV測(cè)量參數(shù)：靜脈搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index for veins，PI）、心室收縮峰值流速/心房收縮谷流速（S/a）；UA、MCA、UtA測(cè)量參數(shù)：血流收縮末期與舒張末期峰值比值（S/D）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。每個(gè)參數(shù)均測(cè)量3次取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行方差分析或t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

對(duì)照組胎兒均測(cè)量并記錄胎兒UA、MCA、UtA、DV的多普勒血流參數(shù)，且跟蹤隨訪至出生，出生時(shí)Apgar評(píng)分均＞8分，出生時(shí)體重2500～4000 g，無(wú)不良妊娠結(jié)局。UA、UtA血流頻譜為低阻力，MCA為高阻力（封三圖1）。隨著孕周的增加以上血管的舒張末期血流量逐漸增大，血流參數(shù)S/D、PI及RI隨妊娠周數(shù)增加呈下降趨勢(shì)，相同孕齡組MCA各項(xiàng)血流參數(shù)均大于UA（P＜0.05），相同孕齡組UA各項(xiàng)血流參數(shù)均大于UtA（P＜0.05），與繼往研究結(jié)果一致[3]。DV整個(gè)心動(dòng)周期呈單向血流，其血流頻譜呈現(xiàn)為三峰頻譜：心室收縮期峰值（S）、心室舒張期峰值（D）及心房收縮期峰值（a），隨孕周增加各峰值流速逐漸上升，而S/a則逐漸下降。DV的血流參數(shù)PI、S/a隨孕周增長(zhǎng)呈指數(shù)下降趨勢(shì)（P＜0.01），見表1。

FGR胎兒測(cè)量并記錄胎兒UA、MCA、UtA、DV的多普勒血流參數(shù)，且跟蹤隨訪至出生，41例患兒Apgar評(píng)分4～7分，9例Apgar評(píng)分0～3分，2例產(chǎn)后死亡，出生時(shí)體重1200～2400 g，與相同孕周正常對(duì)照組比較，UA、UtA血流參數(shù)RI、S/D和DV的血流參數(shù)S/a、PI均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中36例出現(xiàn)UA、UtA的舒張期血流流速減低，8例舒張期血流缺如，6例出現(xiàn)舒張期血流反向；靜脈導(dǎo)管的a波流速減低39例，出現(xiàn)a波反向11例。與相同孕周正常對(duì)照組比較，47例MCA的RI和S/D值較對(duì)照組明顯減低（P＜0.05），3例MCA的RI和S/D值增高，見表1、封三圖2。

表1　兩組胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)比較（±s）

表1　兩組胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)比較（±s）

注：與同孕周UA RI比較，#P＜0.05，與同孕周UA S/D比較，※P＜0.05；與同孕周UtA RI比較，§P＜0.05，與同孕周UtA S/D比較，★P＜0.05；與對(duì)照組28～32周比較，△P＜0.01；與同孕周對(duì)照組比較，☆P＜0.05

組別MCA RI S/D 孕周nUA RI S/DUtA RI S/DDV PI S/a對(duì)照組FGR組28～32 33～36 37～42 28～32 33～36 37～42 18 20 12 19 18 13 0.77±0.07#0.70±0.09#0.65±0.08#0.74±0.10 0.69±0.11 0.58±0.12☆4.67±0.50※4.37±0.57※3.67±0.55※4.31±0.60☆3.50±0.68☆2.69±0.70☆0.67±0.05§0.63±0.06§0.61±0.04§0.73±0.06☆0.75±0.05☆0.78±0.07☆2.97±0.51★2.70±0.54★2.57±0.39★3.31±0.55☆3.51±0.52☆3.94±0.61☆0.46±0.09 0.45±0.10 0.44±0.08 0.54±0.10☆0.57±0.11☆0.64±0.10☆1.91±0.39 1.87±0.49 1.81±0.40 2.86±0.55☆3.06±0.65☆3.17±0.75☆0.64±0.13 0.61±0.11△0.57±0.12△0.65±0.10☆0.69±0.12☆0.75±0.11☆2.07±0.35 1.97±0.37△1.82±0.36△2.45±0.30☆2.94±0.45☆3.04±0.55☆

3　討論

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限是產(chǎn)科主要并發(fā)癥之一，可造成胎兒宮內(nèi)耐受力低下，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的主要原因，但目前臨床尚缺乏預(yù)測(cè)FGR胎兒不良妊娠結(jié)局的特異性的方法[4]。為降低不良出生結(jié)局的發(fā)生，選擇合適的分娩時(shí)間至關(guān)重要，然而過(guò)早結(jié)束妊娠較單純?cè)绠a(chǎn)后果更嚴(yán)重，故產(chǎn)前超聲如能提供明確依據(jù)，臨床做出相應(yīng)處理，對(duì)高?；純汗芾砑霸缙诟深A(yù)具有重要價(jià)值。

UA作為聯(lián)系胎兒循環(huán)與母體循環(huán)的紐帶，其血流動(dòng)力學(xué)改變可以反映胎盤乃至母體的某些病理變化，隨著胎盤的逐步發(fā)育成熟、絨毛血管增粗增多、臍動(dòng)脈阻力降低而血流量相應(yīng)增加，從而保證胎兒對(duì)正常生長(zhǎng)發(fā)育及物質(zhì)代謝的需求[5]。MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，供應(yīng)顱腦血液最豐富的血管，可直接反映胎兒腦血液循環(huán)的狀態(tài)，其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以作為評(píng)價(jià)胎兒貧血及宮內(nèi)窘迫等異常狀態(tài)的參考指標(biāo)[6]。在發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，UA和MCA是最先受到影響的血管。胎兒缺血缺氧，由于“腦保護(hù)效應(yīng)”，血液進(jìn)行重新分配，身體上半部分血流量增加，而作為腹主動(dòng)脈一個(gè)重要分支的UA血流量減少，以保證大部分血液流向大腦，血流多普勒改變表現(xiàn)為UA的RI及S/D值增高，MCA的RI、S/D值下降。以往研究認(rèn)為UA的S/D＞3.0提示胎兒宮內(nèi)缺氧[7]；MCA的S/D＜4、RI＜0.6時(shí)提示為異常[8]，與本組研究數(shù)據(jù)結(jié)果基本一致。但敏感度和特異度不高，分別為71.24%、68.33%，且有報(bào)道部分臍動(dòng)脈阻力指數(shù)略高于正常時(shí)，仍有胎兒死于宮內(nèi)或出生后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。MCA阻力變化具有雙向性，即早期缺氧時(shí)表現(xiàn)為低阻，當(dāng)缺氧進(jìn)一步加重，“腦保護(hù)效應(yīng)”失代償時(shí)則MCA阻力增加，此時(shí)的MCA血流阻力不能真正反映腦缺氧的嚴(yán)重程度[5]，表明兩種血管多普勒頻譜改變并不總是協(xié)調(diào)一致的，需要有更多的信息進(jìn)行綜合評(píng)判。DV是胎兒時(shí)期運(yùn)輸高含氧血流的重要通道，是胎兒循環(huán)的一個(gè)主要調(diào)節(jié)器，幫助調(diào)節(jié)并滿足胎兒顱腦、冠脈及心肌等重要臟器的供氧。胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，由于“腦保護(hù)效應(yīng)”，靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張，靜脈導(dǎo)管分流率較正常妊娠胎兒顯著增加[9]，同時(shí)“腦保護(hù)效應(yīng)”優(yōu)先確保大腦等重要器官的血液供應(yīng)，作為主要調(diào)節(jié)器的DV此時(shí)常表現(xiàn)為各峰值流速尤其是a波減低、缺失或逆轉(zhuǎn)[10]，DV的PI及S/a值增高[11]。本組數(shù)據(jù)顯示FGR胎兒PI≥0.65、S/a≥2.40，敏感度和特異度分別為76.24%、69.93%。但值得注意的是DV頻譜有時(shí)會(huì)出現(xiàn)顯著的短期變異，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)及聯(lián)合其他血管頻譜參數(shù)進(jìn)行綜合分析。UtA是胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育中從母體吸收血供的主要來(lái)源[12]，直接反映了母體血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，子宮-胎盤循環(huán)阻力增加，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，對(duì)胎兒-胎盤循環(huán)產(chǎn)生一系列影響，可造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等不良預(yù)后[13]。在晚孕期監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血管阻力用來(lái)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等高危胎兒，協(xié)助判斷胎兒慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)和不良圍產(chǎn)兒預(yù)后有重要價(jià)值[14]。當(dāng)子宮動(dòng)脈血流表現(xiàn)為異常升高時(shí)，圍產(chǎn)兒不良預(yù)后的發(fā)生率要明顯高于子宮動(dòng)脈血流正常者[15]。本研究數(shù)據(jù)設(shè)定UtA的S/D＞2.90、RI＞0.5為異常時(shí)，其敏感度和特異度分別為70.24%、60.33%。然而，由于在低危人群中應(yīng)用UtA預(yù)測(cè)FGR尚存在一定爭(zhēng)議，需將胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管與子宮動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)密切結(jié)合，才是評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況實(shí)用和科學(xué)的監(jiān)測(cè)方法。

綜上所述，由于胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)狀況密切相關(guān)，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺血缺氧時(shí)，機(jī)體血液重新分配，DV、MCA、UtA以及UA等血流動(dòng)力學(xué)均發(fā)生相關(guān)性的改變，不能僅應(yīng)用其中之一的血流改變來(lái)判斷胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限情況。本文聯(lián)合監(jiān)測(cè)UA、DV、MCA、UtA等多血管血流參數(shù)對(duì)FGR胎兒進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，其敏感度和特異度明顯提高，分別為90.20%、87.12%。故當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒某一血管血流參數(shù)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)多血管血流參數(shù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合評(píng)估，用以全面評(píng)價(jià)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，及早發(fā)現(xiàn)異常，臨床予以正確干預(yù)，以減少不良圍生結(jié)局的發(fā)生。

[1]DessìA，Atzori L，Noto A，et al.Metabolomics in newborns with intrauterine growth retardation（IUGR）：Urine reveals markers ofmetabolic syndrome[J].Journalof Maternal-Fetaland Neonatal Medicine，2011，24（S2）：35-39.

[2]Huisman TWA.Doppler assessment of the fetal venous syetem[J].Smin Perinatology，2001，25（1）：21-31.

[3]嚴(yán)璽德，宗尚華，周春燕，等.超聲對(duì)宮內(nèi)窘迫胎兒動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（2）：140-141.

[4]Longo S，Bollani L，Decembrino L，et al.Short-term and long-term sequelae in intrauterine growth retardation（IUGR）[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2013，26（3）：222-225.

[5]王春霞，齊峰，休霞，等.宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒動(dòng)靜脈多普勒改變及與圍生結(jié)局相關(guān)性研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2015，23（2）：50-53.

[6]侯敏，呂國(guó)榮，唐力.多普勒超聲檢測(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速與胎兒貧血[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26：310-312.

[7]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：118-119.

[8]趙玲變，米燕萍，郭巖，等.胎兒顱腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（5）：347-349.

[9]羅艷紅，陳怡，張新書.胎兒靜脈導(dǎo)管超聲檢查在預(yù)測(cè)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒出生結(jié)局中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（6）：388-391.

[10]趙蔚，嚴(yán)英榴，張?zhí)N，等.超聲測(cè)量孕中期胎兒靜脈導(dǎo)管參考值的臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（6）：548-549.

[11]劉細(xì)斌，周芳，陳淑貞，等.超聲對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒靜脈血流頻譜的觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1150-1152.

[12]高新茹，張喻，王穎金，等.中晚孕期正常胎兒母體子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（2）：134-136.

[13]魯嘉，孟華，姜玉新，等.中孕篩查期胎兒循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的相關(guān)性[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（1）：68-73.

[14]Maryam Afrakteh，Aida Moeini，Morteza Sanei Taheri，et al.Uterine Doppler velocimetry of the uterine arteries in the second and third trimesters for the prediction of ges tational outcom[J].Rev Bras Ginecol Obstet，2014，36（1）：35-39.

[15]Kafkasl A，Türküoglu I，Turhan U.Maternal，fetal and perinatal characteristics of preeclampsia cases with and without abnormalities in uterine artery Doppler indexes[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（9）：936-940.

Clinical value of measuring multi vessel hemodynamics by color Dopple flow imaging in the growth-restricted fetus

CAO Hengyu1LI Yichun2LIU Chen1WANG Dandan1
1.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China；2.De partment of Obstetrics and Gynecology,the Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China

Objective To assess the clinical value of measuring the hemodynamics of umbilical artery(UA),middle of cerebral artery(MCA)，ductus venosus(DV),uterine artery(UtA)by color dopple flow imaging in evaluation of the growth-restricted fetus(FGR).Methods The clinical data of 50 FGR patients were analyzed retrospectively,and 50 normal fetuses were selected as the control group,the resistance index(RI),systolic peak velocity of ventricular systole/end diastolic velocity(S/D)of UA,MCA and UtA and pulsatility index for veins(PI),peak ventricular systolic velocity/atrial contraction valley velocity(S/a)of DV in two groups of fetuses were compared by using CDFI.Results The parameters of S/D,RI of MCA,UA,UtA and S/a,PI of DV were decreased as increased gestational age.S/D,RI of UA and UtA and PI,S/a of DV in FGR group were higher than that of the control group,while the S/D,RI of MCA in FGR group were lower than the control group(P＜0.05).Conclusion The measurement of multi vessel emodynamics are good index for evaluation of FGR,the predictive value is higher than a single vascular assessment method.

Growth-restricted fetus；Umbilical artery；Ductus venosus；Mmiddle cerebral artery；Uterine artery

R445.1；R714.5

B

1673-9701（2016）29-0118-03

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金（B2016136）

（2016-08-04）