丁燮陽

成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川成都610100

全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的影響

丁燮陽

成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川成都610100

目的對比全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響。方法收集2014年7月～2016年4月260例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，其中130例采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)為A組，另130例采用外周神經(jīng)阻滯進(jìn)行手術(shù)為B組，對比兩組的一般情況、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、圍術(shù)期出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU入住率、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率等。結(jié)果B組HR、SBP、DBP的最大變化率明顯小于A組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量、術(shù)后ICU入住率、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響無明顯差異，但外周神經(jīng)阻滯麻醉更有利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

全身麻醉；外周神經(jīng)阻滯；髖關(guān)節(jié)骨折；老年；術(shù)后并發(fā)癥

自我國進(jìn)入老齡社會(huì)以來，老年髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率有一定的增長，其中不少于1/3的急診老年患者需實(shí)施外科手術(shù)治療[1]。老年髖關(guān)節(jié)骨折患者易受骨質(zhì)疏松影響而造成創(chuàng)傷性骨折或病理性骨折，加之本身的生理代償機(jī)制減低，多合并多種基礎(chǔ)疾病，故術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)高。據(jù)了解，不少于20%的髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后1年內(nèi)存在死亡危機(jī)[2]。目前對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者采取何種手術(shù)麻醉方式最為理想尚存在爭議，而麻醉是否會(huì)影響到這類患者的預(yù)后也尚未確知[3]。在老年患者的術(shù)中麻醉管理中，需要綜合考慮到麻醉藥的藥代學(xué)與藥動(dòng)力學(xué)以及老年患者特殊的生理變化，這對臨床麻醉醫(yī)師而言是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯麻醉是當(dāng)前髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方式，本研究對比了全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響，以期從麻醉的角度來改善患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年7月～2016年4月260例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲以上；②病史資料完整；③單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折；④無麻醉藥物過敏史；⑤麻醉方式為全身麻醉或外周神經(jīng)阻滯；⑥術(shù)前簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全或術(shù)后不能堅(jiān)持隨訪者；②骨折后15 d以上才行手術(shù)；③治療方式為非手術(shù)保守治療；④住院期間行手術(shù)治療≥2次；⑤全身多發(fā)骨折。其中130例采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)為A組，另130例采用外周神經(jīng)阻滯進(jìn)行手術(shù)為B組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

手術(shù)前對高血壓、冠心病等有合并癥患者對癥處理以解除麻醉禁忌，入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度。A組行全身麻醉，氣管內(nèi)插管，靜脈注入（0.02～0.04）mg/kg咪達(dá)唑侖、（3～5）μg/kg芬太尼、（2.0～2.5）mg/kg丙泊酚、（0.07～0.15）mg/kg維庫溴銨。B組行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，側(cè)臥位，患側(cè)在上并屈髖屈膝，將穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與脊柱棘突連線的交點(diǎn)處向L4旁開4 cm，1%利多卡因局部麻醉后，在神經(jīng)刺激儀輔助定位下垂直進(jìn)穿刺針約8 cm；之后再行坐骨神經(jīng)阻滯，將穿刺點(diǎn)選在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)以及垂直線與骶裂孔連線的交點(diǎn)位置，局部麻醉后將穿刺針垂直進(jìn)入，以將足背伸或跖屈成功引出為宜。分別在腰叢、坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)注入0.5%羅哌卡因注射液25～35 mL、15～20 mL[4]。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化：記錄患者麻醉前與術(shù)中全程的心率（HR）、收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）值，并計(jì)算HR、SBP與DBP的最大變化率，如HR最大變化率=（HR最大值-HR最小值）/麻醉前HR值。②比較兩組圍術(shù)期出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU入住例數(shù)、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

B組HR、SBP、DBP的最大變化率明顯小于A組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表2　兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

組別n基線水平HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）最大變化率HR（%）SBP（%）DBP（%）A組130 B組130 t值P值81±8 80±6 0.294 0.712 148±19 146±15 0.482 0.694 76±5 75±7 0.352 0.443 43.6±5.6 25.4±5.7 8.105 0.000 47.6±4.2 28.9±6.6 12.453 0.000 48.8±4.7 32.4±3.1 10.303 0.000

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后有關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量、術(shù)后ICU入住率、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)中及術(shù)后有關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率比較

A、B兩組患者術(shù)后急性呼吸系統(tǒng)事件的發(fā)生率最高（26.9%、33.1%），其次為電解質(zhì)紊亂（25.4%、23.8%），傷口感染（16.3%、17.7%），譫妄（13.1%，19.2%），但組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組院內(nèi)、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率（7.7%，12.3%）稍高于B組（4.6%，10.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率比較[n（%）]

3　討論

目前全球老年手術(shù)患者的數(shù)量呈增長趨勢，近半數(shù)年齡65歲以上的老年人至少有過1次外科手術(shù)治療的經(jīng)歷[5]。由于老年患者的生理衰老，多數(shù)術(shù)前合并有基礎(chǔ)疾病，所以術(shù)前應(yīng)對全身性疾病進(jìn)行相應(yīng)的治療，以改善患者的機(jī)體狀況，從而提高患者對麻醉的耐受。

近些年隨著麻醉學(xué)科的不斷發(fā)展以及麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，麻醉技術(shù)的應(yīng)用格局有了較大的變化，數(shù)據(jù)顯示，從2008～2012年，單純?nèi)榈膽?yīng)用率從45.7%降低到12.9%，而外周神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用率則從14.3%升高到52.7%[6]。外周神經(jīng)阻滯麻醉無需機(jī)械通氣，有利于維持患者的自主呼吸與肺功能水平，所以從理論上講對減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有一定的作用；此外有學(xué)者認(rèn)為其也可能有益于減少全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。但另有研究表明，外周神經(jīng)阻滯麻醉可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者對低氧的耐受減低，而且其對降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率與全身麻醉的差異尚未明顯體現(xiàn)出來[9，10]。本文研究表明，外周神經(jīng)阻滯與全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥有急性呼吸系統(tǒng)事件、電解質(zhì)紊亂、傷口感染、譫妄，但組間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此尚未發(fā)現(xiàn)這兩種麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的影響孰優(yōu)孰劣。

全身麻醉患者術(shù)后的院內(nèi)及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率（7.7%，12.3%）稍高于B組（4.6%，10.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示外周神經(jīng)阻滯與全身麻醉對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后死亡率無明顯影響。研究顯示，高齡、男性、術(shù)前合并癥≥3個(gè)、圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)疾病與心血管疾病、ASA＞Ⅲ級、術(shù)后并發(fā)癥等有可能導(dǎo)致術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。本研究中死亡病例中多數(shù)術(shù)后有并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，此外雖然術(shù)后并發(fā)急性心血管疾病患者的比例較少，但死亡率較高。電解質(zhì)紊亂雖是術(shù)后常見并發(fā)癥，但這類患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。研究指出術(shù)前合并癡呆的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡[12]。大多數(shù)癡呆患者存在交流障礙，而臨床麻醉醫(yī)生在對這類患者的麻醉方式的選擇上普遍傾向于全身麻醉，所以可出現(xiàn)全身麻醉術(shù)后的死亡率要高于外周神經(jīng)阻滯[13]。由此可見，老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的死亡率是受多種因素影響的，而不能完全歸因于麻醉方式。

兩組圍術(shù)期出血量無明顯差異，這可能是與術(shù)者的操作技巧、患者血壓及手術(shù)時(shí)間有關(guān)，而與麻醉方式無關(guān)。過去有研究顯示術(shù)后ICU患者的死亡率較高[14]，但本研究中外周神經(jīng)阻滯患者術(shù)后ICU入住率雖然高于全身麻醉患者，但與死亡率并無一致性的關(guān)系，只是住院費(fèi)用與住院時(shí)間相對增加。外周神經(jīng)阻滯患者術(shù)中的心率、收縮壓、舒張壓的最大變化率明顯小于全身麻醉患者。有學(xué)者認(rèn)為，全身麻醉涉及到的插管與拔管處理容易引起老年患者心率、血壓的大幅度波動(dòng)，加重其心腦血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，而外周神經(jīng)阻滯麻醉只對單側(cè)下肢起作用，一般不會(huì)對循環(huán)、呼吸產(chǎn)生較大的影響，而且術(shù)后還可最大程度地保持患者的活動(dòng)能力，故為老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的理想麻醉方式[15]。

綜上所述，全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響無明顯差異，但外周神經(jīng)阻滯麻醉更有利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

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The effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on elderly patients with hip fractures

DING Xieyang
Department of Anesthesia,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquanyi District,Chengdu 610100,China

Objective To compare the effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on the postoperative complications and mortality in the elderly patients with hip fractures.Methods The clinical data of 260 cases elderly pa tients with hip fractures from Jul 2014 to Apr 2016 were collected,130 cases in group A were

gennaral anesthsia,and the other 130 cases in group B were

periheral nerve blocks,and general situation,intraoperative hemodynamic variation,perioperative blood loss,operation time,ICU occupancy,total length of stay,costs,postoperative complications incidence and hospital deaths and mortality in 1 month of the two groups were compared.Results The maximum variation rate of HR,SBP,DBP in group B were less than those in group A(P＜0.05).There were no statistical differences on intraoperative hemodynamic variation,perioperative blood loss,operation time,ICU occupancy,total length of stay and costs between the two groups（P＞0.05）.There were no statistical differences on postoperative compli cations incidence and mortality between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The the effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on the postoperative complications and mortality in the elderly patients with hip fractures are not statistically different,but periheralnerve blocks is more conducive to maintain intraoperative hemodynamic stability.

Gennaral anesthsia；Periheral nerve blocks；Hip fractures；Elderly；Postoperative complications

R614

B

1673-9701（2016）29-0124-03

（2016-08-13）