◆ 張 彥 陽(yáng) 紅 陳 兵 林 敏 曹玲

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信息化條件下病歷質(zhì)量監(jiān)管流程改進(jìn)

◆ 張 彥 陽(yáng) 紅 陳 兵 林 敏 曹玲

應(yīng)用病歷質(zhì)量管理軟件，結(jié)合國(guó)家及軍隊(duì)相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)核查、預(yù)警與管理，形成了病歷質(zhì)量自動(dòng)化管控系統(tǒng)，在全年滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，病歷合格率達(dá)到99.03%。通過信息化實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量全程管理、全員管理、科學(xué)分析、追蹤改進(jìn)以及數(shù)據(jù)化、精細(xì)化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。

病歷質(zhì)量；流程；監(jiān)控；管理

First-author's address Kunming General Hospital of Chengdu Military Command, Kunming, Yunnan, 650032, China

病歷質(zhì)量是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分[1-2]。為實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷及時(shí)、全面、高效的質(zhì)量控制，自2014年以來，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院應(yīng)用病歷質(zhì)量管理軟件[3]，結(jié)合國(guó)家及軍隊(duì)相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)化核查、預(yù)警，形成了一套病歷質(zhì)量自動(dòng)化管控系統(tǒng)。軟件的應(yīng)用，改善了質(zhì)控流程，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量管理的跨越式發(fā)展。

1 系統(tǒng)構(gòu)建

病歷質(zhì)量自動(dòng)化管控系統(tǒng)由采用C/S架構(gòu)的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)和主程序采用B/S架構(gòu)的病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)組成。根據(jù)需求，針對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)環(huán)境，與HIS、電子病歷、PACS、LIS 等系統(tǒng)無縫鏈接，通過數(shù)據(jù)接口及時(shí)獲取電子病歷數(shù)據(jù)，結(jié)合患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行預(yù)警提示。對(duì)病歷形式及質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)核查與評(píng)分，面向醫(yī)師、科室、質(zhì)控部門分別進(jìn)行預(yù)警提示，根據(jù)各級(jí)管理部門需要提供病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控部門工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)以及每位醫(yī)師和每份病歷的質(zhì)量缺陷分析等[4]。

2 優(yōu)化病歷質(zhì)控流程

2.1 臨床科室

舊流程：既往臨床醫(yī)生病歷自查和上級(jí)審查有一定片面性和局限性，要實(shí)現(xiàn)對(duì)每一份病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查，難度較大。

新流程：通過信息化手段，對(duì)終末病歷和環(huán)節(jié)病歷實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提醒、反饋、評(píng)分，病歷缺陷可自動(dòng)向醫(yī)師即時(shí)提示；增加病歷內(nèi)容添加標(biāo)注說明的功能，可直觀地指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行修改；醫(yī)師更正病歷內(nèi)容后，可進(jìn)行缺陷更正記錄與反饋，縮短溝通時(shí)間，提高工作效率。上級(jí)醫(yī)師、科主任可利用交流功能，查看醫(yī)師修改情況，督促醫(yī)師完善病歷，有力地促進(jìn)了三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制在病歷文書方面的落實(shí)。

臨床科室病歷質(zhì)控流程改進(jìn)前后比較見圖1。

圖1 臨床科室病歷質(zhì)控流程改進(jìn)

2.2 醫(yī)院質(zhì)控部門

2.2.1 抽調(diào)審查 舊流程：抽查。(1)隨機(jī)抽查病歷，但隨機(jī)化較難實(shí)現(xiàn)；(2)設(shè)置條件抽查病歷，缺陷是會(huì)遺漏其它病歷；(3)人工逐項(xiàng)審核。運(yùn)行病歷質(zhì)控3人，每人每天抽查約20份病歷，共查60份/天，占每天運(yùn)行病歷總數(shù)的3%；終末病歷質(zhì)控2人，每人每天需查病歷約100份，僅能快速翻閱。2012年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求病歷年質(zhì)控?cái)?shù)不得少于當(dāng)年出院病歷的10%，數(shù)量上勉強(qiáng)達(dá)到要求但質(zhì)量不高。

新流程：普查。全樣本，無抽樣誤差，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控100%覆蓋。系統(tǒng)全項(xiàng)審核，實(shí)現(xiàn)病歷形式和內(nèi)涵質(zhì)量的自動(dòng)核查、自動(dòng)評(píng)分。主要包括：(1)填寫項(xiàng)。主要核查內(nèi)容是否填寫，字?jǐn)?shù)和文字是否符合規(guī)范；(2)關(guān)聯(lián)性。主要核查一致性和關(guān)聯(lián)性內(nèi)容是否正確；(3)病歷內(nèi)容(內(nèi)涵)。主要依據(jù)關(guān)鍵字自動(dòng)核查病歷內(nèi)容；(4)自動(dòng)核查評(píng)分。被核查出的病歷質(zhì)量問題自動(dòng)扣分，如果醫(yī)師進(jìn)行了更正則分值自動(dòng)返還；(5)動(dòng)態(tài)監(jiān)控提示與分級(jí)預(yù)警。自動(dòng)監(jiān)測(cè)病歷內(nèi)容書寫時(shí)限及危急值，提前預(yù)警。

2.2.2 質(zhì)控員審查 舊流程：質(zhì)控員需要花費(fèi)大量時(shí)間審查病歷，但往往忽略問題分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，僅針對(duì)某一份病歷進(jìn)行，缺乏全面客觀認(rèn)識(shí)。

新流程：將終末質(zhì)控和環(huán)節(jié)質(zhì)控合并，通過系統(tǒng)自動(dòng)完成統(tǒng)計(jì)，生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，質(zhì)控員進(jìn)行分析。病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)針對(duì)全體醫(yī)生。當(dāng)針對(duì)某一位醫(yī)生時(shí)可對(duì)其病歷實(shí)現(xiàn)全面跟蹤評(píng)價(jià)。

質(zhì)控員審查病歷流程改進(jìn)前后比較見圖2。

圖2 質(zhì)控員審查病歷流程改進(jìn)

2.2.3 質(zhì)控員與臨床醫(yī)師互動(dòng) 舊流程：既往以電話或面對(duì)面溝通為主。

新流程：增加文字信息，每份病歷的缺陷信息和修正情況實(shí)時(shí)通知到系統(tǒng)用戶，方便管理[1]。

2.2.4 重點(diǎn)病歷鎖定 重點(diǎn)病歷主要指疑難危重病歷，住院時(shí)間較長(zhǎng)病歷，多次檢查檢驗(yàn)病歷，出現(xiàn)并發(fā)癥病歷，非計(jì)劃二次手術(shù)病歷，節(jié)假日等重點(diǎn)時(shí)段病歷等。

舊流程：信息未集成，管理難度較大。

新流程：與HIS、電子病歷、PACS、LIS等系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無縫鏈接，質(zhì)控員設(shè)置篩查條件，隨時(shí)調(diào)閱，實(shí)現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量及重點(diǎn)病歷追蹤監(jiān)控。

2.2.5 重點(diǎn)醫(yī)生鎖定 舊流程：人工抽審，分散抽取病歷，時(shí)間反射弧長(zhǎng)，易漏失重要信息。

新流程：追蹤監(jiān)控，全面掌握情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，并進(jìn)行追蹤監(jiān)控，及早干預(yù)，快速進(jìn)入整改流程。整改流程見圖3。

2.2.6 病歷首頁(yè)編碼管理流程優(yōu)化 舊流程：病人出院后，醫(yī)生填寫并打印病歷首頁(yè)交病案室，病案編碼員審核完畢后歸檔；如有問題需重新返回臨床科室修改并重新打印。

新流程：通過信息化手段，病案編碼員與臨床醫(yī)生配合，完成病歷首頁(yè)。

病歷首頁(yè)編碼管理流程優(yōu)化前后比較見圖4。

3 結(jié)語(yǔ)

通過病歷質(zhì)量管理流程改進(jìn)，對(duì)環(huán)節(jié)病歷形成時(shí)間、項(xiàng)目填寫等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、檢測(cè)，實(shí)時(shí)提醒、更正，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、科室和質(zhì)控部門的交流互動(dòng)，使病歷質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)了“事先提醒、事中監(jiān)控、事后分析”。在利用電子病歷輔助臨床醫(yī)生規(guī)范、準(zhǔn)確地完成病歷文書書寫的同時(shí)，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷特點(diǎn)[5]，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病歷內(nèi)容書寫的一致性、關(guān)聯(lián)性與時(shí)限性的控制與管理，為病歷管理從基本的格式內(nèi)容規(guī)范化提升到醫(yī)療質(zhì)量管理奠定了基礎(chǔ)。病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院績(jī)效管理體系：(1)對(duì)不合格病歷進(jìn)行考評(píng)，按月納入績(jī)效；(2)對(duì)缺陷點(diǎn)進(jìn)行考評(píng)，確定3～5個(gè)重點(diǎn)缺陷點(diǎn)，季度輪換，年度總結(jié)；(3)專項(xiàng)檢查，針對(duì)一個(gè)階段的突出問題和病歷書寫新要求落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，納入績(jī)效；(4)病歷書寫質(zhì)量與個(gè)人晉升掛鉤，進(jìn)一步加強(qiáng)問責(zé)力度。2015年，在軍隊(duì)醫(yī)院全面推進(jìn)轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變[6]、全年滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，該院病歷合格率達(dá)到99.03%，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量監(jiān)控全覆蓋，落實(shí)了對(duì)重點(diǎn)病歷的監(jiān)控管理。病歷質(zhì)量成為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的重要抓手，促進(jìn)了醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)，為保障醫(yī)療安全做出了貢獻(xiàn)[7]。

通過信息化病歷質(zhì)量監(jiān)控流程再造[8]，在一定程度上避免了醫(yī)生書寫病歷行為不規(guī)范，使質(zhì)控員逐步從事務(wù)性工作中解放出來，運(yùn)用追蹤方法學(xué)等質(zhì)量管理方法及工具，把握“人”的需求，解決“人”的問題，回歸管理根本。需要注意的是，病歷質(zhì)量管理流程改進(jìn)應(yīng)根據(jù)管理需求不斷更新，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[9]。

圖3 整改流程

圖4 病歷首頁(yè)編碼管理流程優(yōu)化

[1] 謝小燕,羅 勝,楊洪濤,等. 構(gòu)建病歷質(zhì)控體系提高病歷質(zhì)量[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013,20(5):2-4.

[2] 曹秀堂,劉志敏,薛萬(wàn)國(guó). 基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):6-8.

[3] 陽(yáng) 紅,張 彥,樊 宏,等. 電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)在我院的應(yīng)用[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24 (12):1382-1383.

[4] 徐正雄,陳 瑛,廖曉斌,等.病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2015,22(10):938-940.

[5] 周 奕,吳宇浩. 結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):12-14.

[6] 董自西,王 勤,趙 晉,等. 軍隊(duì)醫(yī)院全面推進(jìn)轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變的發(fā)展思考[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2015,25(4):436-437.

[7] 石 驥.“新常態(tài)”下軍隊(duì)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2015(4):86.

[8] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等. 應(yīng)用PDCA 循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):37-39.

[9] 馬中立,鄒志康.構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制的基本要素[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(10):737-738．

修回日期：2016-05-24

責(zé)任編輯：吳小紅

Improvement of Medical Records Quality Control Processes under the Condition of Informatization

ZHANG Yan,YANG Hong,CHEN Bing,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):10-12

Applying the medical records quality management software, with the standards of country and army, the automated quality control system on medical records was established on the automatic verification, early warning and management of the quality of medical records, which achieved the improvement of quality control processes of medical records in clinical departments and hospital. In situations of annual running at full capacity, the passing rate of the medical records reached 99.03%. Through information technology, the goals were achieved, which included the full processes quality management of medical records, staff management, scientific analysis, tracking improvement and digitization, meticulous management, quantification, and standardization goals.

Quality of Medical Records; Process; Monitoring; Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.04

張 彥：成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院質(zhì)量管理科主任

E-mail：llgkzy@126.com

2016-05-04

張 彥 陽(yáng) 紅 陳 兵 林 敏 曹玲

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 云南 昆明 650032