劉建和 李炯明 趙潤恒 張勁松 王光 郭海翔 楊博偉 李宇航 石鑫

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·臨床研究·

背靜脈復(fù)合體的應(yīng)用解剖學(xué)研究

劉建和 李炯明 趙潤恒 張勁松 王光 郭海翔 楊博偉 李宇航 石鑫

目的 探討背靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex, DVC)的解剖學(xué)形態(tài)、分支、走行、回流途徑及周圍組織關(guān)系，以指導(dǎo)膀胱癌、前列腺癌根治性切除手術(shù)中對DVC 的準(zhǔn)確處理。 方法 解剖6具男性成年尸體盆腔標(biāo)本，記錄DVC、恥骨前列腺韌帶、陰莖背深靜脈(deep dorsal vein, DDV)及陰部內(nèi)靜脈等組織結(jié)構(gòu)、走行特點(diǎn)。 結(jié)果 6具標(biāo)本DVC分深、淺兩層結(jié)構(gòu)，淺層為前列腺淺表靜脈，深層為前列腺靜脈叢。前列腺淺表靜脈在左右恥骨前列腺韌帶之間，前列腺前面為單干，在膀胱頸處形成分支；前列腺靜脈叢在前列腺筋膜深面局限于兩恥骨前列腺韌帶之間，平均寬度20.52 mm。DVC遠(yuǎn)端與陰部內(nèi)靜脈、DDV及閉孔靜脈存在多種形式的廣泛交通，近端則分別進(jìn)入兩側(cè)膀胱前列腺靜脈叢，可通過陰部內(nèi)靜脈、閉孔靜脈及膀胱前列腺靜脈叢回流入髂內(nèi)靜脈。 結(jié)論 DVC局限于前列腺前面兩恥骨前列腺韌帶之間。恥骨前列腺韌帶前列腺附著部可作為確定DVC位置及范圍的解剖標(biāo)志，在恥骨前列腺韌帶外側(cè)游離前列腺可有效避免DVC損傷。DVC與陰部內(nèi)靜脈、DDV、膀胱前列腺靜脈叢及閉孔靜脈存在廣泛交通。在前列腺尖部貫穿左右恥骨前列腺韌帶外側(cè)縫扎才能將DVC主干完全阻斷，有效減少出血。

解剖； 背靜脈復(fù)合體； 前列腺靜脈叢

前列腺癌及膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤。歐美國家，前列腺癌和膀胱癌發(fā)病率分別位居男性惡性腫瘤的第一位和第四位[1]。在我國前列腺癌及膀胱癌發(fā)病率分別位居第六位和第七位[2]。治療肌層浸潤性膀胱癌、早期前列腺癌的主要手段是膀胱、前列腺根治性切除術(shù)。由于手術(shù)范圍較廣，術(shù)中出血往往較多，如何減少術(shù)中出血一直是研究熱點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，前列腺癌根治手術(shù)的平均失血量可達(dá)1 440 ml，根治性膀胱切除手術(shù)的平均失血量為1 208 ml[3-5]。膀胱及前列腺根治性切除術(shù)中最容易導(dǎo)致出血的環(huán)節(jié)之一是背靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex, DVC)的處理。DVC引流來自陰莖背深靜脈(deep dorsal vein, DDV)的血液，與陰部、閉孔及膀胱靜脈叢有廣泛的交通，一旦損傷了該靜脈叢，可導(dǎo)致嚴(yán)重出血[6-8]。因此，明確DVC的解剖特點(diǎn)很重要。迄今為止，國內(nèi)外對DVC的解剖研究有限。雖然有一些相關(guān)的報(bào)道[9-11]，但對其靜脈回流途徑、周圍毗鄰、血管分支走形及解剖學(xué)形態(tài)尚不十分清楚。本文通過進(jìn)行尸體解剖實(shí)驗(yàn)，研究DVC解剖特點(diǎn)，以期為臨床手術(shù)對DVC的準(zhǔn)確處理提供解剖學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、研究材料

標(biāo)本制作采用昆明醫(yī)科大學(xué)解剖實(shí)驗(yàn)室10%甲醛固定、盆腔及生殖器保存完整的男性成年尸體標(biāo)本6具，所用標(biāo)本均獲得患者家屬知情權(quán)，并簽署知情同意書，均得到昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。解剖器械1套(浙江醫(yī)療設(shè)備廠)，BH-2雙目顯微鏡(Olympus)1臺(tái)。

二、方法

在標(biāo)本恥骨聯(lián)合中線兩側(cè)約3 cm處縱行鋸斷恥骨。咬骨鉗逐漸剔除恥骨骨質(zhì)，保留恥骨深面骨膜，注意避免損傷恥骨下方血管等組織。6具標(biāo)本的靜脈系統(tǒng)內(nèi)均被血栓填充呈現(xiàn)深藍(lán)色，無需再進(jìn)行灌注或染色處理就能清晰辨認(rèn)。標(biāo)本制作完成后，順序解剖陰莖、恥骨后、前列腺的靜脈系統(tǒng)；在肉眼下解剖DVC、恥骨前列腺韌帶、DDV及陰部內(nèi)靜脈，拍照記錄組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及靜脈血管交通走形。

結(jié) 果

一、恥骨前列腺韌帶(圖1)

在前列腺前面兩側(cè)緊貼盆壁將前列腺連接于恥骨骨膜，兩端膨大呈扇形，中央狹窄，其中央厚度平均1.3 mm，寬度平均5.1 mm。恥骨端較窄與骨膜纖維融合難以分離，前列腺端較寬與前列腺筋膜融合。韌帶與盆壁及兩韌帶之間有脂肪組織填充，游離時(shí)須將脂肪組織剔除后才能暴露出恥骨前列腺韌帶。兩恥骨前列腺韌帶間有前列腺淺表靜脈穿過，是DVC的淺層。

圖1 恥骨前列腺韌帶及前列腺淺表靜脈(①：恥骨；②、③：恥骨前列腺韌帶；④：膀胱；⑤：前列腺淺表靜脈)

圖2 前列腺靜脈系統(tǒng)(①：前列腺；②：前列腺靜脈叢；③：前列腺淺表靜脈；④：DDV；⑤：陰部內(nèi)靜脈)

圖3 DDV、前列腺靜脈叢、陰部內(nèi)靜脈共同交匯(①：陰莖；②：陰部內(nèi)靜脈；③：前列腺；④：前列腺靜脈叢；⑤：DDV、陰部內(nèi)靜脈、前列腺靜脈叢共同交匯于此；⑥：膀胱；⑦：DDV；⑧：前列腺淺表靜脈；⑨：膀胱前列腺靜脈叢)

二、前列腺靜脈系統(tǒng)(圖2)

前列腺靜脈包括前列腺淺表靜脈和前列腺靜脈叢。前列腺淺表靜脈走行于左右恥骨前列腺韌帶間的前列腺筋膜表面，5具標(biāo)本為單干，在膀胱頸處分左右兩支進(jìn)入膀胱前列腺靜脈叢；1具標(biāo)本前列腺淺表靜脈緊貼盆底壁走行，有多個(gè)分支與盆底靜脈叢交通。

前列腺靜脈叢位于左右恥骨前列腺韌帶之間的前列腺筋膜內(nèi)，6具標(biāo)本前列腺靜脈叢均覆蓋于整個(gè)前列腺的前面，兩側(cè)不超過恥骨前列腺韌帶的前列腺附著部。前列腺靜脈叢兩側(cè)寬度為18～22 mm，平均20.52 mm，靜脈叢內(nèi)小靜脈相互交通，外側(cè)的靜脈較粗，位于恥骨前列腺韌帶前列腺附著部的深面。在前列腺尖部，6具標(biāo)本的前列腺靜脈叢全部與兩側(cè)陰部內(nèi)靜脈叢的分支交通。前列腺靜脈叢在前列腺前面兩側(cè)各有兩支較粗的靜脈血管，位于恥骨前列腺韌帶前列腺附著部的深面，貫穿恥骨前列腺韌帶深部，在膀胱頸處繼續(xù)走行于膀胱前列腺連接部兩側(cè)的溝內(nèi)，匯入兩側(cè)膀胱前列腺靜脈叢。

三、陰部內(nèi)靜脈

陰部內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端在盆筋膜外緊貼恥骨下支內(nèi)側(cè)與陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰莖背神經(jīng)伴行，近端沿前列腺后外側(cè)走行，匯入髂內(nèi)靜脈。陰部內(nèi)靜脈在前列腺尖部前面與DVC交通。

四、DVC

DVC有深、淺兩層結(jié)構(gòu)。深層為前列腺靜脈叢，淺層為前列腺淺表靜脈。深層與淺層靜脈僅在前列腺尖部存在交通。DVC遠(yuǎn)端與DDV、陰部內(nèi)靜脈交通，近端匯入膀胱前列腺靜脈叢。5具標(biāo)本的DDV、陰部內(nèi)靜脈與DVC在恥骨聯(lián)合后同一位置形成互通的交通(圖3)；另1具標(biāo)本的DDV先匯入陰部內(nèi)靜脈，再由陰部內(nèi)靜脈發(fā)出與DVC深層和淺層靜脈交通的分支(圖2)。

討 論

DVC又稱背深靜脈復(fù)合體，是由DDV穿過尿生殖膈后演化而來，走行于左右側(cè)恥骨前列腺韌帶之間,分成三個(gè)主要分支: 淺表支及左、右側(cè)靜脈叢[9-10]，與遠(yuǎn)側(cè)的前列腺靜脈叢和DDV組成了背血管復(fù)合體[11]。DDV穿過尿生殖膈后，其淺表支繼續(xù)走行于恥骨前列腺韌帶之間, 并覆蓋前列腺和膀胱頸中部。兩側(cè)靜脈叢走行于前列腺尖部兩側(cè)盆筋膜深面, 并于前列腺后外側(cè)與陰部靜脈、閉孔靜脈及膀胱靜脈叢有廣泛的交通[12-13]。DVC與直腸和肛門靜脈也有較多的吻合支[14]。

DVC由多個(gè)部分組成，在不同的文獻(xiàn)中對其組成部分的描述存在差異。Reiner等[9]和Walsh等[10]對DVC進(jìn)行了解剖研究，將其描述為“DDV在恥骨弓狀韌帶下方與尿道橫紋括約肌之間穿行，進(jìn)入盆腔后分成三支，即中央淺表分支及兩側(cè)靜脈叢”。蘇澤軒等[15]將其描述為由兩側(cè)的恥骨前列腺韌帶及走行于韌帶之間的DDV構(gòu)成。郭宏欣等[11]認(rèn)為，DDV于恥骨下方穿過尿生殖膈，走行于恥骨前列腺韌帶之間，兩韌帶之間及其遠(yuǎn)側(cè)的前列腺靜脈叢和DDV，組成了DVC。本研究發(fā)現(xiàn),DVC局限于左右恥骨前列腺韌帶之間，分為深、淺兩層結(jié)構(gòu)。淺層為前列腺淺表靜脈，走行于前列腺筋膜表面；深層為前列腺靜脈叢，位于前列腺前面的筋膜內(nèi)，外側(cè)不超過恥骨前列腺韌帶前列腺附著部的深面，在膀胱頸處繼續(xù)走行于膀胱前列腺連接部兩側(cè)的溝內(nèi)，匯入兩側(cè)膀胱前列腺靜脈叢。深淺兩層之間在前列腺尖部存在交通，并與陰部內(nèi)靜脈交通。DVC兩側(cè)沒有向外的交通支，近端匯入膀胱前列腺靜脈叢。

由于DVC與DDV、陰部內(nèi)靜脈交通，陰部內(nèi)靜脈還收集來自中央靜脈及陰莖腳靜脈等會(huì)陰部的血液，一旦對其處理不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致大出血，所以在膀胱癌、前列腺癌根治手術(shù)中，DVC必須阻斷后再行離斷[14]。鑒于DVC有深、淺層結(jié)構(gòu)，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)分別對待。DVC的淺層靜脈，由于位置較表淺且與周圍組織結(jié)構(gòu)聯(lián)系并不緊密，在手術(shù)中容易分離；在恥骨前列腺韌帶之間、前列腺筋膜外將其游離出后，可使用超聲刀、血管閉合系統(tǒng)等設(shè)備輕松離斷。DVC深層靜脈的處理，目前最常用且容易掌握的方法是縫合結(jié)扎。根據(jù)其局限于兩恥骨前列腺韌帶之間的解剖特點(diǎn)，應(yīng)注意進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)必須位于兩恥骨前列腺韌帶前列腺附著部的外側(cè)，才能將DVC深層靜脈完全囊括其中。

DVC局限于前列腺前面左右恥骨前列腺韌帶之間。恥骨前列腺韌帶前列腺附著部可作為確定DVC位置及范圍的解剖標(biāo)志，在恥骨前列腺韌帶外側(cè)游離前列腺可有效避免DVC損傷。DVC與陰部內(nèi)靜脈、DDV、膀胱前列腺靜脈叢及閉孔靜脈存在廣泛交通，通過多種形式回流入髂內(nèi)靜脈。在前列腺尖部貫穿左右恥骨前列腺韌帶外側(cè)縫扎才能將DVC完全阻斷，有效減少術(shù)中出血。

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(本文編輯：熊鈺芬)

Applied anatomical study of the dorsal vein complex

LIUJian-he,LIJiong-ming,ZHAORun-heng,ZHANGJin-song,WANGGuang,GUOHai-xiang,YANGBo-wei,LIYu-hang,SHIXin.

DepartmentofUrology,the2ndAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China

LIJiong-ming,E-mail:972306000@qq.com

Objective To guide proper dorsal vein complex (DVC) manipulation during radical cystectomy for bladder cancer and prostatectomy, we investigate anatomic morphology, branches, courses, reflux pathways as well as relationship with peripheral tissues of DVC. Methods Pelvic specimens from 6 adult male corpses were anatomized to record histologies and course features of DVC, puboprostatic ligaments, deep dorsal vein (DDV) of penis and internal pudendal vein, etc. Results In all the 6 specimens, DVC was a two-tier structure which includes the superficial layer which had prostatic superficial vein and the deep layer, which was named the prostatic venous plexus.The prostatic superficial vein between bilateral puboprostatic ligaments was a single trunk, and then it branched at urinary bladder neck.Meanwhile, the prostatic venous plexus at deep prostatic fascia was confined between bilateral puboprostatic ligaments, with a mean width of 20.52 mm.Distal DVC had extensive and various communications with internal pudendal vein, DDV and obturator vein, while the proximal DVC entered the bilateral vesicoprostatic venous plexus, which refluxed into the internal iliac vein through internal pudendal vein, obturator vein and vesicoprostatic venous plexus. Conclusions DVC is confined between bilateral puboprostatic ligaments in front of the prostate.Prostate adherent part of puboprostatic ligaments can be considered an anatomic marker for determining location and scope of DVC.Dissecting prostate from the lateral puboprostatic ligaments can effectively prevent DVC injury.DVC has extensive communication with internal pudendal vein, DDV, vesicoprostatic venous plexus and obturator vein.Suturing lateral puboprostatic ligaments at both sides through the prostatic apex can completely block the DVC trunk and effectively reduce bleeding.

Anatomy; Dorsal vein complex; Prostatic venous plexus

云南省科技廳聯(lián)合專項(xiàng)(2013FB162)

650101 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李炯明，E-mail:972306000@qq.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.005

2016-06-18)