周鑫 邢金春 周中泉 陳實(shí)新 劉榮福 陳斌 王惠強(qiáng) 陳躍東 王永鋒

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·臨床研究·

保留性神經(jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)34例臨床分析

周鑫 邢金春 周中泉 陳實(shí)新 劉榮福 陳斌 王惠強(qiáng) 陳躍東 王永鋒

目的 研究保留性神經(jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)在年輕膀胱癌患者中的臨床療效，為臨床診治提供依據(jù)。 方法 選取1998年l月至2010年6月我院診治的年輕膀胱癌患者34例，平均(37.0±2.4)歲?；颊呷脒x條件：腫瘤均未侵襲膀胱頸、后尿道、前列腺，無合并前列腺癌，且患者均行保留性神經(jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)原位尿流改道。觀察入選患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、隨訪情況并采用男性性功能量表(BMSFI)進(jìn)行術(shù)后調(diào)查。 結(jié)果 34例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間280～410 min，平均(310.0±10.2)min。隨訪6～80個(gè)月，34例均存活，無尿道復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)移。術(shù)后2個(gè)月20例(58.8%)有晨間自發(fā)性陰莖勃起現(xiàn)象。治療后28例(82.4%)可有性生活。 結(jié)論 年輕膀胱癌患者采用保留性神經(jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)治療效果理想，能維持患者勃起功能，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

膀胱腫瘤； 治療； 勃起功能

膀胱癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第九，其中男性的發(fā)病率更高，排在第六位[1]。在美國男性腫瘤發(fā)病率中，膀胱癌僅次于前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌，位居第四[2]。我國膀胱癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家，男性患者的發(fā)病率居第八位[3]。膀胱癌分為淺表性膀胱癌和浸潤性膀胱癌，約10%的淺表性膀胱癌可以轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺园螂装６櫺园螂装┚哂蓄A(yù)后差、易轉(zhuǎn)移和病死率高等特點(diǎn)。目前針對浸潤性膀胱癌的治療措施中，根治性膀胱全切同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]，此方案可以有效地提高膀胱癌患者的生存率同時(shí)避免腫瘤的轉(zhuǎn)移。但手術(shù)需要對膀胱及其周圍脂肪組織、前列腺、精囊等進(jìn)行切除，導(dǎo)致患者術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)。為了探討保留性神經(jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)在年輕膀胱癌患者中的臨床療效，選取1998年l月至2010年6月我院診治的年輕膀胱癌患者34例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

選取1998年l月至2010年6月我院診治的年輕膀胱癌患者34例，均為男性，年齡26～48歲，平均(37.0±2.4)歲。所有入選患者腫瘤均未侵襲膀胱頸、后尿道、前列腺，無合并前列腺癌，病理組織學(xué)診斷均為尿路上皮細(xì)胞癌。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查T120例、T214例。根據(jù)2015年WHO病理分級標(biāo)準(zhǔn)，膀胱鏡活檢腫瘤為G2～G3。所有研究對象直腸指檢前列腺表面光滑，未觸及硬結(jié)。無腸道疾病，術(shù)前勃起功能均正常。術(shù)前患者均強(qiáng)烈要求術(shù)后保留勃起功能?；颊呔斜Ａ粜陨窠?jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)原位尿流改道。本試驗(yàn)均在患者及家屬知情同意下進(jìn)行。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：對入選患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)、心電圖、生化、B超(泌尿系統(tǒng)和盆腔)及CT檢查。術(shù)前3 d口服甲硝唑，并開始進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，清潔灌腸，當(dāng)晚禁止飲食。術(shù)前使用抗生素預(yù)防手術(shù)感染。

2.手術(shù)步驟：①采用氣管插管全麻方案，患者仰臥位，臀部墊高約10 cm，頭部降低15°，呈頭低腳高位。②取截石位，腹部正中切口。探查腹、盆腔，無明顯腫瘤轉(zhuǎn)移征象。③雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，探查盆腔內(nèi)的情況，檢查有無腫瘤轉(zhuǎn)移和損傷情況。④游離雙側(cè)輸尿管，在髂內(nèi)外動脈分叉處找到輸尿管，沿輸尿管一直向下游離到膀胱壁外，切斷輸尿管。注意盡量多保留輸尿管，以免在其后縫合貯尿囊時(shí)產(chǎn)生張力而影響愈合。⑤游離精囊和前列腺后壁，在分離前列腺腹側(cè)時(shí)解剖出santorini背靜脈復(fù)合體，予以縫合結(jié)扎切斷。游離前列腺時(shí)應(yīng)注意于精囊外側(cè)附近的前列腺包膜上找到前列腺血管神經(jīng)束(含支配勃起功能的盆叢神經(jīng)纖維)，盆內(nèi)筋膜的切開方式應(yīng)當(dāng)向兩側(cè)沿前列腺方向切開，分離神經(jīng)血管束及支配括約肌的神經(jīng)則采用鈍性及鈍銳相結(jié)合的方式。游離前列腺尖部時(shí)盡量避免損傷患者的前列腺包膜，在距離尖部 0.5～1.0 cm處切開前列腺包膜，包膜內(nèi)解剖尿道。分別在3、6、9點(diǎn)行腸、膀胱、尿道吻合。如果發(fā)生前列腺部尿道兩側(cè)盆底周圍組織出血，則應(yīng)用細(xì)線束結(jié)扎，注意保護(hù)尿道外括約肌盆底纖維組織及其支配神經(jīng)[5]。術(shù)中注意完整保護(hù)輸精管、精囊。盆腔淋巴結(jié)清掃的組織、尿道端組織常規(guī)做好記號標(biāo)記并送冷凍病理組織學(xué)檢查。⑥膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)，距回盲瓣15 cm處取長約40 cm的回腸段，操作過程中應(yīng)注意避免損傷系膜血管。用1-0絲線對腸管進(jìn)行端端縫合，恢復(fù)腸道連續(xù)性。回腸段用稀碘伏沖洗，暫時(shí)控制腸管系膜后，沿系膜對側(cè)緣剖開，把腸斷折疊成W形，用2-0可吸收線連續(xù)縫合，形成一個(gè)新膀胱。

三、性功能評定

手術(shù)前、后采用男性性功能量表(BMSFI)對患者性功能進(jìn)行評定，BMSFI包含5個(gè)條目的評定量表，每個(gè)條目依照功能亢進(jìn)到功能低下分別設(shè)定為1～6分，根據(jù)被檢測者的性別分為男性版本和女性版本，量表的評定內(nèi)容涵蓋了性驅(qū)動、性覺醒、陰道潤滑/陰莖勃起、性高潮能力以及性滿意度，全面評價(jià)患者的性反應(yīng)[6]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

入選患者手術(shù)均獲成功，成功率100%。手術(shù)時(shí)間280～410 min，平均(310.0±10.2)min，術(shù)中失血500～800 ml，平均(647±25)ml。入選患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、腸梗阻等并發(fā)癥，1例患者切口脂肪液化，發(fā)生率為2.94%。術(shù)后3個(gè)月行靜脈尿路造影檢查，患者膀胱充盈良好，未見腎積水，容量310～490 ml，平均(380±20)ml。20例(58.8%)患者術(shù)后2個(gè)月有晨間自發(fā)性陰莖勃起現(xiàn)象，治療后28例(82.4%)患者可有較正常性生活。80.0%可射精，其中有部分逆行射精。

討 論

傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術(shù)后大多數(shù)患者控尿和勃起功能恢復(fù)不佳，尤其對年輕男性膀胱癌患者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，患者手術(shù)后容易引起陰莖海綿體血流障礙[7]。相關(guān)研究[8]顯示，刺激盆內(nèi)血管神經(jīng)束能引起男性尿道內(nèi)壓持續(xù)增高，而刺激其他盆內(nèi)組織不會增加尿道壓力，證明盆內(nèi)血管神經(jīng)束對男性尿道括約肌亦有支配作用。

近年來，保留神經(jīng)血管束和前列腺遠(yuǎn)端包膜的根治性膀胱切除術(shù)在年輕膀胱癌患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，入選患者手術(shù)均獲成功，成功率100%。手術(shù)時(shí)間280～410 min，平均(310.0±10.2)min，術(shù)中失血500～800 ml，平均(647±25)ml?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)感染、腸梗阻等并發(fā)癥，1例患者切口脂肪液化，發(fā)生率為2.94%。保留神經(jīng)血管束和前列腺遠(yuǎn)端包膜的根治性膀胱切除術(shù)相比傳統(tǒng)的全膀胱切除術(shù)能有效地保護(hù)患者術(shù)后勃起功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。前列腺包膜和陰莖海綿體神經(jīng)血管束之間的平均距離大約為4.9 (3.2～9.5)mm?？刂脐幥o勃起的海綿體神經(jīng)由盆叢伸出，沿著直腸側(cè)壁下行至前列腺包膜的后外側(cè)，而位于膀胱下面的動脈和靜脈分支出來的血管負(fù)責(zé)供應(yīng)和收集前列腺中的血液，這些血管分支和海綿體神經(jīng)纖維于前列腺后外側(cè)匯集成直徑為6.0 mm的陰莖海綿體神經(jīng)血管束。這些海綿體神經(jīng)血管束位于前列腺包膜和提肛肌筋膜之間，在前列腺的尖部位置呈水平方式上行至膜部輸尿管的外側(cè)和后側(cè)，且在這兩個(gè)位置穿過尿生殖膈，上行于球部輸尿管的1點(diǎn)和11點(diǎn)處，海綿體神經(jīng)血管束的末端分支進(jìn)入陰莖螺旋動脈和海綿體的組織中，發(fā)揮控制陰莖海綿體舒張和收縮的功能[9-10]。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)血管束和前列腺遠(yuǎn)端包膜，精囊周圍的游離需緊貼精囊壁腺體分離，應(yīng)避免采用大塊結(jié)扎的方法來處理。在切開前列腺包膜外組織時(shí)切記使用電刀來止血，這樣可以盡可能地減少盆叢神經(jīng)組織的損傷。游離血管神經(jīng)束，則應(yīng)該切開盆側(cè)筋膜并且盡量向外推開血管神經(jīng)束，避免在手術(shù)過程中造成損傷。同時(shí)在手術(shù)過程中，距前列腺尖部0.5～1.0 cm處切開前列腺包膜的時(shí)候，應(yīng)該從包膜內(nèi)開始解剖尿道，在縫合組織的時(shí)候，盡量避免縫合處在5點(diǎn)和7點(diǎn)的位置，這樣可以使得兩側(cè)陰部神經(jīng)分支和盆叢的自主神經(jīng)得到保護(hù)，使完整的橫紋肌功能盡可能的受到保護(hù)。當(dāng)術(shù)中出血較少時(shí)，可清楚觀察到前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束,避免損傷。

保留性神經(jīng)的原位回腸膀胱術(shù)需嚴(yán)格掌握手術(shù)操作流程，進(jìn)行更詳細(xì)的術(shù)前檢查。膀胱癌患者中，年輕男性行根治性膀胱切除術(shù)后的生存率低于年老患者，但其主要原因是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，造成治療失敗導(dǎo)致患者死亡，而不是因?yàn)槟虻缽?fù)發(fā)[11]。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期，年輕患者的膀胱癌分期通常要比年老患者的分期要低，而對于分期≤T2的年輕患者進(jìn)行保留性功能的膀胱全切手術(shù)，其術(shù)后長期生存率和行標(biāo)準(zhǔn)膀胱全切相比并無太大差異。但是對于那些分期高、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化差的膀胱癌患者行保留性功能的膀胱切除手術(shù)，預(yù)后效果差異很大[12-13]。因此，滿足以下要求的患者保留勃起功能的原位回腸膀胱術(shù)不僅可達(dá)到腫瘤控制目的，而且保留了勃起功能，可提高患者生活質(zhì)量。①年齡<50歲；②膀胱尿路上皮細(xì)胞癌，腫瘤分期為T1～2；③腫瘤的位置距離膀胱頸部>2 cm；④腫瘤周圍組織及盆腔淋巴結(jié)病理結(jié)果為陰性；⑤術(shù)前排除前列腺癌。本研究中，患者術(shù)后BMSFI評分為(2.5±0.9)分?；颊呔毫枯^術(shù)前稍減少，80.0%可射精，其中有部分逆行射精。

綜上所述，年輕膀胱癌患者采用保留性神經(jīng)的膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)治療效果理想，能維持患者勃起功能，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：徐漢玲)

Ereectile function-preserving radical cystectomy with orthotopic urinary diversion(report of 34 cases)

ZHOUXin,XINGJin-chun,ZHOUZhong-quan,CHENShi-xin,LIURong-fu,CHENBin,WANGHui-qiang,CHENYue-dong,WANGYong-feng.

TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversityUrology， 361003Xiamen，China

XINGJin-chun,E-mail:xmcua2007@sina.com

Objective To study the retention of nerve cystectomy orthotopic ileal neobladder clinical efficacy in younger patients with bladder cancer, and provide the basis for clinical practice. Methods January 1998 to June 2010 young bladder cancer patients to hospital for treatment of 34 cases of cancer patients were enrolled invasive bladder neck, urethra, prostate and prostate cancer combined, and the patient underwent a full bladder retention nerve orthotopic ileal resection in the treatment of bladder, urinary diversion-situ observation of patients enrolled success rate, operation time, follow-up of the situation and the use of male sexual function scale (BMSFI) patients investigated. Results 34 cases were all successful, the operation time of 280 to 410 min, an average of (310.0±10.2)min.Followed up for 6 to 80 months, 34 cases were alive, no urethral recurrence, metastasis.2 months after 20 cases (58.8%) had spontaneously morning erection phenomenon.28 cases (82.4%) of sexual life after treatment. Conclusions Young patients with bladder cancer retention nerve cystectomy with orthotopic ileal neobladder ideal treatment, patients can maintain erectile function, improve quality of life, it should be widely applied.

Bladder carcinoma; Therapy; Ereectile function

361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 廈門市泌尿系統(tǒng)疾病診治中心

邢金春，E-mail:xmcua2007@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.007

2016-07-13)