王秋鵬 翁壽向 謝彩萍 甘梅富

●診治分析

腦膜血管周細(xì)胞瘤臨床病理學(xué)分析

王秋鵬 翁壽向 謝彩萍 甘梅富

腦膜血管周細(xì)胞瘤（meningeal haemangiopericytoma，M-HPC）臨床非常少見，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4%[1]。M-HPC容易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床與影像學(xué)表現(xiàn)與腦膜瘤相似，形態(tài)學(xué)及免疫表型相似于孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT），因而需要結(jié)合常規(guī)HE形態(tài)及免疫組化鑒別。本院近年來收治數(shù)例M-HPC患者，筆者現(xiàn)回顧患者的臨床及病理資料，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征。

1 臨床資料

2009年5月至2010年8月，本院共收治3例MHPC患者。

例1，女，60歲?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，位于右側(cè)額部，呈持續(xù)性脹痛，程度中等，伴有頭昏。無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無視物模糊，無飲水嗆咳，無口齒不清，無四肢活動障礙，無大小便失禁?；颊咭恢鳖^痛頭昏，未受重視故未就診。3d前患者出現(xiàn)頭痛加重，于2009年11月3日至本院門診就診。頭顱CT檢查示“右側(cè)顳葉病變”。行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤基底位于右側(cè)中顱窩底及海綿竇，邊界清，多支血管供應(yīng)腫瘤組織，血供極豐富，瘤體大小5cm× 4cm×4cm。術(shù)后予以放療，3年后復(fù)發(fā)，但未轉(zhuǎn)移，再次術(shù)后隨訪已35個月，至今健在。

例2，男，52歲。患者入院前8個月彎腰時無明顯誘因突發(fā)暈厥，隨即摔倒在地，呼之不應(yīng)，不伴四肢抽搐，不伴口吐白沫，不伴大小便失禁，約10min好轉(zhuǎn)，行動如常。入院前1d無明顯誘因自覺頭痛，呈持續(xù)性，程度中等，伴頭昏?；颊哂?009年5月20日至本院門診就診。頭顱MRI檢查示“右側(cè)顳葉占位，首先考慮膠質(zhì)瘤，不能完全排除腦膜瘤可能”。術(shù)中見腫瘤大小約5cm× 4cm×4cm，深部與中顱窩底腦膜相連，部分與腦組織粘連，多支血管供應(yīng)腫瘤組織。術(shù)后予以放療，現(xiàn)已隨訪76個月，至今健在。

例3，男，33歲。患者入院前4h無明顯誘因突發(fā)頭痛，較劇難忍，呈持續(xù)性脹痛，無放射性，伴有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于2010年8月1日來本院就診。頭顱CT檢查示“兩側(cè)枕頂部見團(tuán)狀占位影，大約4.4cm×7.4cm，內(nèi)部密度不均勻，首先考慮腫瘤伴出血，周圍可見水腫，兩側(cè)側(cè)腦室后角受壓，中線結(jié)構(gòu)略右偏”。術(shù)中見腫瘤邊界清，大小約6cm×5cm×4cm，廣基與腦膜相連，血供豐富，質(zhì)地韌。術(shù)后予以放療，現(xiàn)已隨訪61個月，至今健在。

2 病理檢查

2．1 方法 腫瘤組織均充分取材，4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色后光鏡下觀察。免疫組化均采用En Vision法染色，抗體包括Vim、EMA、GFAP、CD34、Desmin、SMA、CD99、Bcl-2、HMB45、CK、S-100、NF、CD117、Ki-67、Actin，均為上海基因生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。

2.2 患者腫瘤標(biāo)本巨檢 3例腫瘤組織標(biāo)本均為破碎組織，大小分別為5.2cm×4cm×4cm，6.5cm×6.5cm×3cm，5cm×3cm×3cm，例1切面為暗紅色，余2例呈灰白色，質(zhì)地中等。

2.3 患者腫瘤標(biāo)本鏡檢及免疫組化檢查 瘤細(xì)胞核呈圓形、橢圓形，彌漫分布，可見較多裂隙狀、鹿角狀血管（圖1），局部可見出血（圖2），細(xì)胞核分裂多少不等（2～13個/ 10HPF）。免疫組化檢測提示瘤組織均表達(dá)Vim、CD99，均呈彌漫著色，2例Bcl-2及1例CD34陽性（圖3），CK、EMA（圖4）、GFAP、S-100、SMA、CD117、Desmin、HMB45、NF及Actin均陰性。Ki-67陽性率分別為15%、12%、5%。術(shù)后分級2例為WHOⅢ級，1例為WHOⅡ級。

3 討論

1954年Begg等[2]首次報道原發(fā)于腦膜的血管周細(xì)胞瘤（HPC），其形態(tài)學(xué)特點與軟組織HPC相似。既往將中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC歸類于腦膜瘤的一個亞型，隨著免疫組化染色技術(shù)的進(jìn)展和電鏡觀察的深入，證實中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC與腦膜瘤在生物學(xué)行為、組織學(xué)及治療預(yù)后方面均不相同，1993年WHO將其歸為HPC。目前認(rèn)為M-HPC起源于腦膜間葉細(xì)胞而非腦膜上皮細(xì)胞，但對是否起源于血管周細(xì)胞尚有爭議[3]。

圖1 H PC腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察（細(xì)胞呈圓形、卵圓形，可見“鹿角狀”血管；H E染色，×200）

圖2 H PC腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察（腫瘤細(xì)胞密集排列，可見出血；H E染色，×200）

圖3 H PC腫瘤細(xì)胞免疫組化（腫瘤細(xì)胞局灶表達(dá)CD34；免疫組化En Vi si on法染色，×400）

圖4 H PC腫瘤細(xì)胞免疫組化（瘤細(xì)胞EM A陰性；免疫組化En Vi si on法染色，×200）

3.1 M-HPC的臨床特征 M-HPC可發(fā)生于任何年齡，多見于中年人，診斷時年齡范圍為40～50歲[4]，男性略多于女性，本組病例中2例為男性，1例為女性。MHPC腫瘤生長迅速，術(shù)前病程大多＜1年，常壓迫周圍腦組織而引起相應(yīng)的癥狀和體征，故患者的癥狀和腫瘤的位置有關(guān)?；颊叩呐R床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、偏癱、頭面部麻木多見，少見的癥狀有聲嘶、咳嗽、暈厥及抽搐等。M-HPC常呈侵襲性生長，可破壞附近骨質(zhì)，呈溶骨性破壞。該腫瘤CT及MRI檢查顯示界限清楚，附于硬腦膜，增強后可有強化，一般無骨質(zhì)增生肥厚。MRI增強掃描見明顯不均勻強化，有血管流空征象，腦血管造影示腫瘤血供豐富。有時臨床上與腦膜瘤及孤立性纖維腫瘤（SFT）難以區(qū)別，但如出現(xiàn)鈣化則支持為腦膜瘤。絕大部分顱內(nèi)M-HPC發(fā)生于腦膜，半數(shù)以上位于幕上，少部分發(fā)生于腦實質(zhì)，本組3例腫瘤均位于幕上，與腦膜相連。

3.2 病理學(xué)特征 M-HPC由密度較大，形態(tài)較一致的細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞核圓形或卵圓形，胞質(zhì)少，細(xì)胞界限不清，間質(zhì)內(nèi)見大量裂隙狀血管，內(nèi)襯扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，可見典型的“鹿角狀”血管。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類中提出HPC組織學(xué)相當(dāng)于WHOⅡ級，間變型HPC組織學(xué)相當(dāng)于WHOⅢ級[5]。按此標(biāo)準(zhǔn)，本研究中2例患者組織學(xué)分級為WHOⅢ級，1例組織學(xué)分級為WHOⅡ級。M-HPC尚無特異性標(biāo)志物，文獻(xiàn)報道腫瘤均高表達(dá)Vim及CD99，大部分病例表達(dá)Bcl-2[4]，CD34的陽性率差異較大，33%～100%不等[3]，少數(shù)瘤組織可表達(dá)EMA、S-100，不表達(dá)SMA、FⅧRAg、CD31、GFAP、CD117。本組病例均表達(dá)Vim及CD99，2例表達(dá)Bcl-2，1例局灶性表達(dá)CD34，均不表達(dá)EMA、SMA、S-100、CD31、GFAP，與文獻(xiàn)報道相符。

3.3 鑒別診斷 （1）腦膜瘤：血管瘤性腦膜瘤富含血管，與M-HPC有相似之處，但前者可見分布血管之間的腦膜上皮細(xì)胞，且EMA陽性可以鑒別。部分M-HPC易誤診為纖維型腦膜瘤，免疫表型具有鑒別價值。腦膜瘤表達(dá)EMA、Claudin-1，不表達(dá)CD34、CD99及Bcl-2，M-HPC則相反，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)可以鑒別。（2）SFT：有學(xué)者將SFT與M-HPC歸類為一種腫瘤的兩個譜系，但SFT組織學(xué)分級為Ⅰ級，生物學(xué)行為一般腦膜瘤相似。SFT瘤細(xì)胞以梭型常見，細(xì)胞間膠原纖維較豐富，CD34為彌漫強陽性,而M-HPC瘤細(xì)胞主要呈圓形或卵圓形，細(xì)胞密度大，弱表達(dá)CD34，但Ki-67高。（3）間葉性軟骨肉瘤：可發(fā)生于顱內(nèi)，常見瘤細(xì)胞排列成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，但其細(xì)胞較幼稚，可見軟骨小島，免疫組化表達(dá)NSE、S-100，不表達(dá)CD34，可與M-HPC鑒別。

3.4 治療與預(yù)后 目前對于M-HPC治療方法是先手術(shù)切除腫瘤以解除占位效應(yīng)，術(shù)后再輔以放療。大部分腫瘤可以在肉眼及顯微鏡下完全切除，但長期隨訪結(jié)果顯示，85%～91%的腫瘤在術(shù)后15年復(fù)發(fā)，64%～68%的腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。本組中例1術(shù)后3年復(fù)發(fā)，但未發(fā)生轉(zhuǎn)移，另2例患者仍在術(shù)后隨訪中。

[1]Louis D N,Ohgaki H,Wiestler O,et al.WHO classification of tumors of the central nervous system[M].Lyon:IARC Press,2007: 178-180.

[2]Begg C F,Garret R.Hemangiopericytoma occurring in the meninges:case report[J].Cancer,1954,7(3):602-606.

[3]Shetty P M,MoiyadiAV,Sridhar E.Primary CNS hemangiopericytoma presenting as an intraparenchymal mass-case report and review ofliterature[J].Clin NeurolNeurosurg,2010,112(3):261-264.

[4]Mekni A,Kourda J,Chelly I,et al.Hemangiopericytoma in the centralnervous system:a study of eight cases[J].Neurochirurgie, 2008,54(1):15-20.

[5]Scheithauer B W,Fuller G N,VandenBerg S R.The 2007 WHO classification of tumors of the nervous system:controversies in surgicalneuropathology[J].Brain Pathol,2008,18(3):307-316.

2015-06-12）

（本文編輯：胥昀）

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