沈建英 鈕曉芳 錢麗芳 堵云芳

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優(yōu)化內(nèi)科住院患者口服給藥流程的研究

沈建英 鈕曉芳 錢麗芳 堵云芳

目的：尋求解決住院患者口服給藥流程中的不安全因素，加強臨床用藥過程的安全管理，促進給藥安全。方法：應用失效模式效應分析理念對住院患者口服藥發(fā)放流程進行分析，尋找可能導致差錯的環(huán)節(jié)及原因，優(yōu)化口服給藥流程，追蹤整改效果，使口服給藥流程不斷完善并得到持續(xù)改進。結(jié)果：流程改進后各關(guān)鍵流程后RPN值、口服給藥差錯明顯低于改進前(P<0.05)。結(jié)論：FMEA管理模式可以在早期確定流程中的風險，優(yōu)化護理工作流程，提高口服給藥的質(zhì)量與效率，保障口服給藥的安全性，是值得推廣的管理工具。

失效模式效應分析； 口服給藥；信息化；安全管理

口服給藥是最常用、最方便的給藥方法，是患者住院期間接受治療和護理過程的重要組成部分[1]。藥品管理水平是體現(xiàn)醫(yī)療水平的重要元素，藥品管理涉及醫(yī)院中醫(yī)療、藥理、護理等部門，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導致用藥錯誤，使患者安全受到威脅?；颊叻幜鞒贪ㄡt(yī)師下達醫(yī)囑、護士核對醫(yī)囑、中心藥房配藥、送藥、病區(qū)護士儲存、發(fā)藥、服藥后觀察等環(huán)節(jié)。整個環(huán)節(jié)流程較多，在實際操作過程中存在一些弊端，存在操作隱患，容易導致給藥差錯的發(fā)生[2]。失效模式效應分析(FMEA)是由美國研發(fā)的前瞻性危機分析系統(tǒng)，它通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查某個流程可能發(fā)生故障的途徑，重新設(shè)計該流程，以消除故障發(fā)生可能性，使故障的不良結(jié)果降到最小。本院在2013年4月～2014年3月之間應用FMEA對住院患者口服給藥流程進行分析和優(yōu)化，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1.1 2013年4月組建FMEA流程優(yōu)化小組 選擇神經(jīng)內(nèi)科護理組為試點，小組成員由12人參與，包括護士長、質(zhì)控護士、總帶教、N2責任護士、N1責任護士，同時邀請醫(yī)師、藥師、信息工程師等相關(guān)部門參加，護理部負責質(zhì)控的副主任及內(nèi)科科護士長負責督導工作。團隊成員均能代表不同的層級，護理部負責對FMEA流程優(yōu)化小組成員培訓，同時制定團隊目標、工作計劃、期望結(jié)果并確定每位團隊成員的角色功能。

1.2 制定的流程和步驟 通過小組成員討論，列出住院患者口服給藥流程，住院患者口服用藥處理流程分為醫(yī)師開立醫(yī)囑的處理、藥師配藥、護士取藥、護士給藥4個子流程，各流程情況詳見圖1。

圖1 住院患者口服給藥流程

1.3 分析流程主要失效模式和原因 查閱護理部不良事件及有關(guān)給藥錯誤的不良事件管理資料，小組成員回顧以往給藥缺陷及給藥差錯的原因，選擇與護理、藥理相關(guān)性較高的2個子流程進行分析，重點對護士給藥和藥師配藥的子流程進行改造，對流程的每一個步驟都要列出所有可能的失效模式及找出所有可能的原因。本研究重點對“護士給藥”及“藥師配藥”2個子流程進行改進和優(yōu)化。

1.4 計算RPN危機值 FMEA是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識別一個程序或設(shè)計出現(xiàn)故障的方法和原因，并為改善故障提供建議和制定措施[3]。小組成員對每個步驟可能的失效模式進行評分，并計算RPN值的平均得分。RPN=S×O×D。S，O，D分別表示嚴重度、頻度、探測度，每個維度取值在1～10之間。RPN值越高，說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分[4-5]，具體失效模式及常見原因見表1。

1.5 制訂改善方案

1.5.1 優(yōu)化口服藥配藥流程 根據(jù)藥師配藥子流程中的失效模式，藥師手工配藥，一種藥品多種規(guī)格致給藥錯誤發(fā)生風險最大，藥劑部主動優(yōu)化口服藥配藥流程，藥劑部向院部提出申請，購買全自動口服藥分包裝機包藥。當醫(yī)師開立醫(yī)囑后，護士確認無誤后系統(tǒng)生成醫(yī)囑，通過HIS傳輸至口服藥配置中心，口服藥配置中心接收信息后切換至自動擺藥機上的監(jiān)視程序，控制自動擺藥機進行分包。擺藥機按病區(qū)、床號、患者服藥時間等順序自動擺藥，藥袋以流水排列的形式從設(shè)備中送出，藥師根據(jù)擺藥單信息進行逐袋、逐個核對，核對無誤后簽字，將藥品分裝于相應科室的藥箱中，與工人交接送至病區(qū)。

表1 流程中失效模式的原因

1.5.2 優(yōu)化口服藥發(fā)放流程 根據(jù)RPN值中數(shù)值較高的失效模式，完成口服給藥流程的再設(shè)計。神經(jīng)內(nèi)科首先制定標準化口服給藥處置流程：(1)醫(yī)師開立口服藥醫(yī)囑。(2)藥療護士處理醫(yī)囑。(3)口服藥配置中心送分包口服藥至病區(qū)。(4)主班護士根據(jù)執(zhí)行單核對分包口服藥。(5)按時間分組放置藥盤內(nèi)備用。(6)責任護士按口服藥執(zhí)行單核對分包裝好的口服藥，攜帶好溫開水壺，推發(fā)藥車至病房。(7)正確確認患者身份并做好給藥宣教。(8)指導并協(xié)助患者服藥。(9)服藥后巡視，觀察效果及不良反應。同時設(shè)立特殊情況下口服給藥流程,當患者外出檢查或離開病房時，護士將患者的口服藥帶回并儲存在固定的地方，床邊擺放“您有口服藥未服，請找護士”的標識牌并交接班。同時還規(guī)定病區(qū)藥療護士相對固定半年以上并為規(guī)范化培訓結(jié)束后的護士，確保安全服藥。

1.6 評價標準 2013年4月～2014年3月運用FMEA改進口服給藥流程后與改進前1年(2012年4月～2013年3月)比較口服藥給藥差錯發(fā)生情況，改進前內(nèi)科住院患者總口服給藥次數(shù)302 400次，改進后內(nèi)科住院患者總口服給藥次數(shù)336 960次。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 FMEA流程改進前后RPN值情況(表2)

表2 流程改進前后失效模式RPN值情況(次)

2.2 流程改進前后口服藥相關(guān)差錯發(fā)生率比較(表3)

表3 流程改進前后口服藥差錯發(fā)生情況比較(次)

3 討 論

3.1 優(yōu)化口服給藥流程，提高口服給藥安全性 針對護士給藥、藥師配藥失效模式顯現(xiàn)的漏洞，即患者外出檢查及即時服藥依從性差、手工操作及藥品一品多規(guī)這2條RPN值最高，安全隱患最大，必須采取優(yōu)化措施。修訂標準化口服給藥流程,優(yōu)化特殊情況下如患者請假外出、特殊檢查等情況下口服藥的給藥方式，當患者請假、外出檢查時暫不給藥，發(fā)藥者應將藥物帶回保管，床頭放置提醒標識“您有藥未服，請找護士”，并交接班；同時入院時加強藥物宣教，提高患者執(zhí)行口服給藥治療的依從性，切實規(guī)范了給藥護理操作流程，促進了用藥安全，減少漏服藥的發(fā)生率。調(diào)查顯示，改進后的失效模式RPN值比改進前得到有效地降低，發(fā)生漏服藥等缺陷明顯減少，護理質(zhì)量得到持續(xù)改進。

3.2 正確的核對方法和良好地行為規(guī)范是提高給藥正確性的保障 2014年5月迎接三級醫(yī)院評審前，護理部多次追蹤護士發(fā)藥，均無口服藥和執(zhí)行單分離現(xiàn)象；給藥時正確核對藥物包裝袋、床頭牌、腕帶信息，確保信息的一致性。病區(qū)護士長平時在跟蹤護士執(zhí)行給藥流程中，仍有個別護士看床頭牌、開放式提問患者姓名，但會忽略看腕帶信息。因此通過信息系統(tǒng)的改進，提高患者身份識別的正確率非常重要，我院住院處安裝患者腕帶信息打印機，避免手寫腕帶信息錯誤的概率。藥房從2014年7月引進ATC-320-PC自動包藥機，實行口服藥智能分包發(fā)給，各方面得到持續(xù)改進。但要徹底改善患者身份設(shè)別功能，還需安裝個人數(shù)字助理，作為手持移動設(shè)備，掃描患者手腕上唯一的病案號和藥袋上的條形碼，確定其一致性，從而達到核對患者、藥物、時間、劑量、途徑和目的[6]。將信息化、自動化核對引入口服給藥流程中，使患者身份識別工作變得更加簡單、準確，同時避免以往核對時慣性思維以及執(zhí)行者查對不嚴格等所導致的給藥差錯，保障口服給藥安全性[7]。

3.3 正確執(zhí)行口服給藥流程中需要加強藥物宣教 由于護理隊伍的年輕化，護士藥學知識掌握不夠，常對用藥宣教等力不從心，因此，科室組織護士藥物知識培訓，建立本科室?？扑幬镔Y料文件夾，對新引進的專科用藥全科醫(yī)師、護士共同學習，掌握藥物的劑量、藥理作用、用藥途徑及可能出現(xiàn)的不良反應。護士對?？扑幬镏R進行宣教，還應了解患者對藥物宣教內(nèi)容的掌握程度，從而提高患者按時服藥的依從性。護士作為直接給藥的主體，除科室自行組織學習?？扑幬铩⒏呶Ｋ幤饭芾淼戎R外，我們呼吁臨床藥師可利用專業(yè)優(yōu)勢向護士提供幫助[8]。建議藥師普及到臨床每個科室開展工作，使開藥、配藥、送藥、給藥各環(huán)節(jié)無縫隙銜接，避免出現(xiàn)漏洞或安全隱患。

4 小 結(jié)

優(yōu)化口服給藥流程需要各部門通力合作，我院醫(yī)務部、護理部、信息部、藥劑部等部門通力合作，群策群力，失效模式效應分析的進一步改進在全院得到了推廣。在推廣的過程中，我們護理人員在執(zhí)行患者身份識別的正確性、即時指導患者服藥及護理人員對藥物健康教育上進行改進，從而確保患者正確服藥及提高按時服藥的依從性。

[1] 鄒 建，羅比可.口服藥樣板資料在住院病人口服藥健康教育中的應用[J].護理研究，2011,25(26):2383-2384.

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[3] Ashley L,Armitage G,Failure mode and effects analysis:an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J].J patient saf,2010,6(4):210-215.

[4] 王玲華，傅根蓮，江衛(wèi)仙.失效模式與效應分析在針刺傷風險防范管理中的作用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012,22(22)：5074-5075.

[5] 趙麗麗，李海霞，姚 輝.追蹤方法學在老年患者跌倒防范中的應用[J].中華護理雜志，2014,49(11):1298-1302.

[6] 陸秀文，徐 紅，樓建華.提高條形碼給藥系統(tǒng)掃描依從性的實踐及效果[J].中華護理雜志，2012,47(10)：908-909.

[7] 黃燕萍，羅永梅，王攀峰.口服給藥流程的改進[J].中國護理管理，2014,14(7):737-739.

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(本文編輯 白晶晶)

Study on optimization of oral medication flow for internal medicine hospitalized patients

SHEN Jian-ying,NIU Xiao-fang,QIAN Li-fang,et al

(Shengze Hospital of Jiangsu,Suzhou 215228)

Objective:To seek solution to unsafe factor in oral medication flow for internal medicine hospitalized patients, enhance safety management of clinical medication flow and promote medication safety.Methods:Analyzed oral medication flow for hospitalized patients with the idea of failure mode effects analysis, found out steps and factors that might result in errors, optimized oral medication flow and tracked reform effects, so as to reform and optimize oral medication flow continuously.Results:After the flow improvement, RPN of each key step and oral medication error rate were obviously lower than those before (P<0.05).Conclusion:FMFA management mode can help to determine flow risks in early stage, optimize nursing flow, improve oral medication quality and efficiency and guarantee oral medication safety, which is a management tool worthy of promotion.

Failure mode effects analysis;Oral dosing; Informatization;Safety management

215228 蘇州市 江蘇盛澤醫(yī)院

沈建英：女，本科，副主任護師

2015-11-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.053