◆陳素蘭 耿 捷

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科室醫(yī)療管理文檔標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)踐

◆陳素蘭 耿 捷*

梳理科室醫(yī)療管理文檔目錄，分為一、二、三級，制定建設(shè)、使用和保管流程，定期整理，及時更新與完善，并持續(xù)改進(jìn)，形成了標(biāo)準(zhǔn)化文檔管理機(jī)制，提高了科室質(zhì)量管理效能。

科室；醫(yī)療管理文檔；標(biāo)準(zhǔn)化

First-author's address Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an, Shaanxi, 710038, China,

科室醫(yī)療管理文檔是指以臨床病區(qū)或輔診科室為單元的管理文檔，包括醫(yī)療管理制度、崗位職責(zé)、工作流程、診療規(guī)范、培訓(xùn)記錄、技術(shù)檔案等。它是病區(qū)醫(yī)療管理的臺賬和依據(jù)，也是體現(xiàn)質(zhì)量管理水平的標(biāo)志。在等級醫(yī)院評審及醫(yī)院質(zhì)量評價工作中，醫(yī)院整體醫(yī)療管理文檔基本能達(dá)到要求，但也存在以下問題:科室缺乏日常資料的系統(tǒng)收集和整理，計劃和制度與實(shí)際工作脫節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題后缺乏改進(jìn)措施[1]，制度、流程、診療規(guī)范不能及時更新，科室內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)管痕跡缺失等。本研究就如何建立科室標(biāo)準(zhǔn)化文檔管理機(jī)制進(jìn)行了探討。

1 實(shí)踐

1.1 梳理文檔目錄

等級醫(yī)院評審框架包括組織機(jī)構(gòu)、目標(biāo)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、安全管理等內(nèi)容。因此，科室醫(yī)療管理文檔應(yīng)緊密圍繞質(zhì)量安全主題，按照結(jié)構(gòu)、過程和終末質(zhì)量三要素原則，科學(xué)梳理醫(yī)療管理文檔目錄和內(nèi)容[2]。各科室文檔目錄分為一、二、三級，結(jié)合專科情況，二、三級目錄可以適當(dāng)調(diào)整，見表1。

1.2 文檔管理標(biāo)準(zhǔn)化

制定醫(yī)療管理文檔建設(shè)、使用和保管流程，明確科室文檔的修訂責(zé)任、修訂審批程序、文檔收集管理等職責(zé)?？剖椅臋n管理做到“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一文件目錄，統(tǒng)一歸類形式，統(tǒng)一人員管理。統(tǒng)一編制全院通用的制度、流程、規(guī)范，統(tǒng)一下發(fā)，并配備統(tǒng)一的文件夾及文件盒。各科室根據(jù)統(tǒng)一文件目錄要求，建立相應(yīng)?？莆臋n，對文檔的目錄分類、格式有統(tǒng)一要求。文檔管理做到“三定期”，即科室定期記錄整理，定期更新，醫(yī)院定期檢查。科室各級主管人員及時按照計劃完成各項工作并記錄，定期整理，定期更新與完善。

1.3 注重持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)國家和醫(yī)院管理要求及學(xué)科發(fā)展動態(tài)，每年度對所有規(guī)章制度、?？埔?guī)范等進(jìn)行全面修訂，標(biāo)注年度版本號，組織科室人員學(xué)習(xí)，及時廢棄不適宜的文檔。文檔記錄標(biāo)準(zhǔn)要及時、可靠、清晰簡要，做到時間、地點(diǎn)、人員、結(jié)果要素明確，有追溯和參考價值。定期對需要留存的文檔進(jìn)行編碼，按照年份進(jìn)行規(guī)整，標(biāo)識清晰，集中保存，專人登記保管，便于查找。

表1 科室醫(yī)療管理文檔目錄分級(部分)

2 效果

2.1 科室文檔管理逐步形成體系

科室文檔統(tǒng)一編碼，歸口管理，形成系統(tǒng)化的科室文檔管理體系，形成組織管理、人力資源、質(zhì)量與安全管理、基礎(chǔ)與?？漆t(yī)療診療規(guī)范、人員培訓(xùn)與臨床教學(xué)等十余個文檔項目。每個項目均有比較完善的二級文檔以及相應(yīng)的記錄文檔，遵循了“寫下所做的，做所寫的，記錄已經(jīng)做過了”的基本原則。

2.2 為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了依據(jù)

根據(jù)文檔實(shí)施管理是IS09000的要求[3]。強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，文檔是不可或缺的數(shù)據(jù)資料。在等級醫(yī)院評審中，對于資料的可追溯性有著嚴(yán)格要求，只有定期修訂、規(guī)范執(zhí)行和規(guī)范記錄，才能真正起到“以評促建、以評促改”的作用。文檔標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)踐成效就是形成了可追溯的文檔記錄，在發(fā)現(xiàn)問題后，運(yùn)用PDCA工具，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，真正做到了數(shù)據(jù)化的科學(xué)管理。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化文檔管理以來，項目醫(yī)院運(yùn)用PDCA改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程實(shí)踐案例達(dá)22件，科室文檔管理在醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量考核中的合格率不斷提高。

3 討論

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化的文檔管理

目前，在醫(yī)院評審中，檔案管理存在諸多問題，檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，臨床醫(yī)技科室重醫(yī)療而輕檔案[4]，影響著醫(yī)院評審工作的整體推進(jìn)。在新的管理哲學(xué)中，質(zhì)量不再是需要兼顧的因素，而成為管理核心。這一點(diǎn)已經(jīng)在服務(wù)行業(yè)得以充分體現(xiàn)。但要將這一意識轉(zhuǎn)化為管理實(shí)踐，需要依賴于科學(xué)的管理方法和技巧[2]。根據(jù)醫(yī)院和臨床工作需求以及等級醫(yī)院評審要求，對文檔進(jìn)行模塊劃分與分級編制，形成規(guī)范的文檔管理體系，有利于分類檢索和追溯，這是質(zhì)量改進(jìn)和科學(xué)管理的基礎(chǔ)。

3.2 逐步向信息化推進(jìn)

在信息化大背景下，以臨床信息系統(tǒng) (Clinical Infor-Mation System，CIS) 建設(shè)發(fā)展為技術(shù)支撐，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，以病人為中心，圍繞患者診療流程進(jìn)行質(zhì)量與安全監(jiān)管，是值得深入探討的課題[5-6]。通過梳理標(biāo)準(zhǔn)化文檔目錄、內(nèi)容，初步形成了規(guī)范的科室文檔管理體系。為進(jìn)一步提高文檔利用效率，提高管理效能，在標(biāo)準(zhǔn)化文檔基礎(chǔ)上，逐步利用醫(yī)院信息平臺，形成電子化的可交互的信息系統(tǒng)，達(dá)到全面監(jiān)控、督導(dǎo)跟進(jìn)、統(tǒng)計分析、持續(xù)改進(jìn)以及考核評價的目的，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，醫(yī)院應(yīng)逐步建立電子化檔案信息管理系統(tǒng)，健全檔案檢索能力，發(fā)揮檔案歷史記錄作用，使管理方法科學(xué)化，管理機(jī)構(gòu)高效化，檔案工作標(biāo)準(zhǔn)化[7]，為完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系發(fā)揮重要作用。

[1] 陶 箐,馮 銳,方 茜,等.我國綜合醫(yī)院等級評審方法研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(3):46-48.

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[3] 閻惠中．中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(八)[J]．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(3):127-131．

[4] 李啟旭,韓玉亭. 以醫(yī)院等級評審為契機(jī) 推動醫(yī)院檔案管理上水平[J].辦公室業(yè)務(wù),2013(11):226.

[5] Haux R. Health information systems -past, present, future[J].Int JMed Inform, 2006, 75(3/4): 268-281.

[6] 靳 彬, 詹 引, 金新政. 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2011, 18(3): 14-17.

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通信作者：

耿 捷：唐都醫(yī)院醫(yī)教部醫(yī)療科科長

E-mail： 709224018@qq.com

修回日期：2016-06-17

責(zé)任編輯：吳小紅

Standardization of Medical Management Documents

CHEN Sulan,GENG Jie.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):16-17

The directory of medical management documents was combed and divided into three levels. The construction, using and storage processes were developed with regular arrangement, timely update and continued improvement. The standardized documents management system was established, which improved the efficiency of quality management.

Department; Medical Management Documents; Standardization

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.06

耿 捷

2016-04-25

陳素蘭 耿 捷*

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 陜西 西安 710038