◆張 赟 施 娣 龔 斐 王 蕾 梁 辰

?

醫(yī)療安全不良事件管理持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐

◆張 赟 施 娣 龔 斐 王 蕾 梁 辰*

以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，完善醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件管理，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療安全不良事件信息平臺(tái)，營(yíng)造全員參與的醫(yī)療安全文化氛圍，使全院醫(yī)療安全不良事件上報(bào)率明顯上升。

醫(yī)療安全不良事件；醫(yī)療管理；PDCA

First-author's address Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, China

對(duì)醫(yī)療安全不良事件的正確識(shí)別、評(píng)估與處理，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容[1]。醫(yī)療安全不良事件管理作為全球性問(wèn)題，各國(guó)均在尋求可行性對(duì)策[2-3]。我國(guó)自2007年起鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件；2011年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》,規(guī)定了不良事件上報(bào)需明確事件范圍、報(bào)告方式和報(bào)告時(shí)限。醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)成為醫(yī)護(hù)人員獲悉信息,發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)和過(guò)失的便捷渠道[4]。按照主題和適用范圍的不同，可將醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)分為外部報(bào)告系統(tǒng)和內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)。本研究主要探討的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部不良事件報(bào)告管理普遍存在制度不完善、醫(yī)務(wù)人員依從性差、上報(bào)例數(shù)少、事件分析反饋不及時(shí)等缺陷[5-6]。為了真正發(fā)揮醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)前移醫(yī)療事故關(guān)口的作用，需要針對(duì)現(xiàn)存系統(tǒng)癥結(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全不良事件管理。武漢大學(xué)中南醫(yī)院以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題制定整改計(jì)劃并落實(shí)，推動(dòng)了醫(yī)療安全不良事件管理體系以“非懲罰、保密、全員參與”為原則持續(xù)改進(jìn)。

1 現(xiàn)狀分析

該院2012年不良事件每百?gòu)埓参荒陥?bào)告數(shù)為9.88件，2013年為12.36件，2014年為18.46件，未達(dá)到《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求的每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，該院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性較差，漏報(bào)現(xiàn)象頻頻發(fā)生。因此，該院制定的2015年持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)是完善管理體系，使2015年每百?gòu)埓参荒陥?bào)告數(shù)達(dá)到20件以上。

為此，該院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織了專題研討會(huì)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)造成上述問(wèn)題的原因包括：(1)人員層面。員工對(duì)不良事件上報(bào)重視不夠，對(duì)事件的分類分級(jí)不清楚，培訓(xùn)次數(shù)少，存在誤報(bào)漏報(bào)，擔(dān)心報(bào)告后同事關(guān)系受影響，擔(dān)心個(gè)人名譽(yù)受損，工作太忙沒(méi)有時(shí)間報(bào)告等；(2)管理體系層面。部門(mén)協(xié)調(diào)較差，沒(méi)有歸口管理，沒(méi)有統(tǒng)一管理部門(mén)，上報(bào)后信息僅單向流轉(zhuǎn)，管理制度和流程存在涵蓋內(nèi)容不全、獎(jiǎng)勵(lì)落實(shí)延遲、監(jiān)管時(shí)效性差、整改監(jiān)管不到位等問(wèn)題；(3)系統(tǒng)層面。無(wú)統(tǒng)一的網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)，無(wú)法匿名上報(bào)等。進(jìn)一步討論，得出主要原因?yàn)椋旱谝?，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)管理體系存在缺陷。不同職能部門(mén)分管不同類型的醫(yī)療安全不良事件，缺乏全院統(tǒng)一的管理部門(mén)；各種類型醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)范圍、上報(bào)時(shí)限、處理時(shí)限、處理流程沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。第二，缺乏全院統(tǒng)一的醫(yī)療安全不良事件管理平臺(tái)。不同上報(bào)途徑同時(shí)存在，流程不一，數(shù)據(jù)無(wú)法整合，且重復(fù)上報(bào)增加了員工負(fù)擔(dān)。第三，員工對(duì)不良事件上報(bào)認(rèn)識(shí)不足。對(duì)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的重要性認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)上報(bào)內(nèi)容和流程知曉率低，導(dǎo)致誤報(bào)、漏報(bào)。

表1 2014年和2015年各類醫(yī)療安全不良事件上報(bào)數(shù)量比較(單位：件)

2 改進(jìn)計(jì)劃與落實(shí)

2.1 完善管理組織體系

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱質(zhì)管辦)監(jiān)管全院醫(yī)療安全不良事件，將其分為8大類別，包含醫(yī)療事件、藥品事件、護(hù)理事件、醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件、輸血事件、醫(yī)院感染事件、醫(yī)療器械事件和綜合事件；發(fā)布醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告及獎(jiǎng)勵(lì)制度，明確醫(yī)療安全不良事件定義和范圍以及不同分級(jí)醫(yī)療安全不良事件的處理流程和時(shí)限。8大類醫(yī)療安全不良事件分別歸屬到相關(guān)職能部門(mén)專人直管，直管人員每日查看事件上報(bào)情況，督促科室調(diào)查核實(shí)及處理，并組織職能部門(mén)進(jìn)行處理及后續(xù)追蹤，完成閉環(huán)管理。各職能部門(mén)每季度將上報(bào)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，報(bào)質(zhì)管辦統(tǒng)計(jì)分析。質(zhì)管辦針對(duì)上報(bào)事件每季度進(jìn)行分析，召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，反饋分析結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的需全院系統(tǒng)性改進(jìn)的問(wèn)題，及早采取對(duì)策。

2.2 構(gòu)建統(tǒng)一的信息平臺(tái)

構(gòu)建全院統(tǒng)一的基于B/S架構(gòu)的醫(yī)療安全不良事件信息平臺(tái)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)就能訪問(wèn)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)客戶端零安裝維護(hù)。醫(yī)療安全不良事件信息平臺(tái)的功能主要包括事件填報(bào)、事件查詢、數(shù)據(jù)管理、查重管理、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)對(duì)接管理、數(shù)據(jù)分析等。

該平臺(tái)的建立發(fā)揮了以下作用：一是進(jìn)行信息整合，統(tǒng)一全院不良信息上報(bào)渠道，直管人員進(jìn)行系統(tǒng)檢測(cè)；二是通過(guò)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化模板庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件信息采集的標(biāo)準(zhǔn)化分類和描述，提高上報(bào)率，為統(tǒng)計(jì)分析和挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵奠定基礎(chǔ)；三是實(shí)現(xiàn)全程動(dòng)態(tài)管理與反饋，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全不良事件暫存未上報(bào)、上報(bào)待審、審核通過(guò)等不同狀態(tài)，進(jìn)行不同狀態(tài)的遞進(jìn)、回歸處理，上報(bào)人員能動(dòng)態(tài)了解所上報(bào)事件的處理進(jìn)展并得到及時(shí)反饋；四是開(kāi)辟匿名上報(bào)途徑，員工可使用匿名身份登錄系統(tǒng)并上報(bào)事件。

2.3 營(yíng)造全員參與氛圍

“自愿非處罰并且能及時(shí)反饋的醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)施效果要優(yōu)于強(qiáng)制問(wèn)責(zé)性報(bào)告系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)從懲罰性文化向公正性文化轉(zhuǎn)型具有重要意義[7]。該院圍繞營(yíng)造醫(yī)院全員參與的醫(yī)療安全不良事件管理氛圍開(kāi)展了以下工作：

2.3.1 開(kāi)展全員專項(xiàng)培訓(xùn) 針對(duì)職能部門(mén)直管人員、醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員、后勤人員開(kāi)展針對(duì)性專項(xiàng)培訓(xùn)，詳細(xì)介紹醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)途徑和流程，強(qiáng)調(diào)非懲罰性的不良事件管理制度及獎(jiǎng)勵(lì)方法。每運(yùn)行一段時(shí)間，對(duì)暴露出的共性問(wèn)題進(jìn)行再次培訓(xùn)。同時(shí)，收集職能部門(mén)直管人員日常處理中遇到的具有代表性的事件，每月召開(kāi)例會(huì)進(jìn)行案例培訓(xùn)。

2.3.2 落實(shí)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì) 鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)具有突出貢獻(xiàn)者給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。自2015年10月實(shí)施以來(lái)，已有35名員工受到表彰，全員參與氛圍濃厚。

3 實(shí)施效果與反饋

經(jīng)過(guò)1年的改進(jìn)，該院醫(yī)療安全不良事件從2014年度的402件增長(zhǎng)到2015年度的785件，增長(zhǎng)率為95.27%；在每百?gòu)埓参粓?bào)告數(shù)上，2014年為18.46件，2015年為29.49件，增長(zhǎng)率為59.75%。從上報(bào)數(shù)量看(表1)，不同類型不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)均有增長(zhǎng)，院感類上報(bào)事件實(shí)現(xiàn)了從0件到11件的突破，新增的綜合類事件上報(bào)數(shù)量達(dá)到162件，藥學(xué)類上報(bào)事件和護(hù)理類上報(bào)事件仍然是最主要的構(gòu)成，醫(yī)療醫(yī)技類上報(bào)事件數(shù)量則較少。

4 結(jié)論

在整改計(jì)劃實(shí)施1年后，該院醫(yī)療安全不良事件管理體系趨于完善，敏感性明顯提高，全院醫(yī)療安全不良事件上報(bào)率明顯增加。主要經(jīng)驗(yàn)有：

第一，完善醫(yī)療安全不良事件信息平臺(tái)，充分發(fā)揮平臺(tái)的推動(dòng)作用。成功的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)同時(shí)具有非懲罰性、保密性、獨(dú)立性、專業(yè)分析能力、及時(shí)性、系統(tǒng)導(dǎo)向、響應(yīng)性等特征。但相關(guān)研究顯示，在美國(guó)僅32%的醫(yī)院建立了支持性環(huán)境保護(hù)報(bào)告者隱私，21%的醫(yī)院能及時(shí)將匯總信息在全院發(fā)布，20%的醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)不良事件進(jìn)行了討論分析[8]。說(shuō)明美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件管理普遍存在缺乏隱私性、雙向反饋不及時(shí)、數(shù)據(jù)分析和利用不充分等問(wèn)題。這些問(wèn)題也普遍存在于我國(guó)醫(yī)院中[5-6]。項(xiàng)目醫(yī)院通過(guò)建立醫(yī)療安全不良事件信息網(wǎng)絡(luò)上報(bào)平臺(tái)，提高了不良事件上報(bào)數(shù)量，減輕了員工上報(bào)時(shí)間和精力投入壓力；信息系統(tǒng)采集為深度挖掘提供了標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，為科學(xué)決策提供了量化依據(jù)。

第二，營(yíng)造了醫(yī)院醫(yī)療安全文化氛圍。相關(guān)研究證實(shí)，如果一個(gè)價(jià)值觀相似的群體中形成了自覺(jué)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件的共識(shí)，并且形成了積極上報(bào)的群體氛圍，那么這個(gè)群體中的個(gè)體上報(bào)的行為和意向都會(huì)更加強(qiáng)烈和積極[9]。該院通過(guò)全院培訓(xùn)、反饋及時(shí)、獎(jiǎng)勵(lì)制度落實(shí)等營(yíng)造了醫(yī)療安全文化氛圍。

經(jīng)過(guò)1年的改進(jìn)，該院已將醫(yī)療安全不良事件管理制度化、常規(guī)化。但醫(yī)療安全不良事件管理仍存在以下問(wèn)題，有待改進(jìn)：第一，醫(yī)療醫(yī)技類事件上報(bào)數(shù)量明顯不足；第二，未針對(duì)科室進(jìn)行精細(xì)化管理；第三，需開(kāi)發(fā)醫(yī)療安全不良事件管理移動(dòng)平臺(tái)。

[1] 劉玉潔, 張金鳳, 羅軍萍. 如何構(gòu)建醫(yī)療安全不良事件管理體系[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2015, 22(2):5-7.

[2] 程艷敏, 顏建華, 劉 巖,等. 醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)利用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2014, 34(10):41-43.

[3] Harter C D, N ?hr C. Cultural Issues in Adverse Event Reporting - An ethnographic study[J].Studies in Health Technology & Informatics, 2015.

[4] 李春暉. 不良事件報(bào)告體系在大型綜合醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].科技與創(chuàng)新, 2015(18):24-25.

[5] 崔 穎, 席修明, 張進(jìn)生,等. 醫(yī)療不良事件報(bào)告體系評(píng)述[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2013, 33(2):42-44.

[6] 崔 穎, 席修明, 張進(jìn)生,等. 醫(yī)院不良事件報(bào)告制度的實(shí)施效果探析[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2015, 35(6):63-65.

[7] Sidney W. A. Dekker, James M. Nyce. Just culture: “Evidence”, power and algorithms[J].Journal of Hospital Administration, 2013, 2(3)：24-26.

[8] Farley D O, Haviland A, Champagne S, et al. Adverse-event-reporting practices by US hospitals: results of a national survey[J].Quality & Safety in Health Care, 2008, 17(17):416-23.

[9] Gavaza P, Brown CM, Lawson KA, et a1.Examination of pharmacists intention to report serious adverse drug events(ADEs)to the FDA USing the theory of planned behavior[J].Res Social Adm Pharm, 2011, 7(4)：369-382.

通信作者：

梁 辰：武漢大學(xué)中南醫(yī)院院辦兼質(zhì)量與安全管理辦公室主任

E-mail：601835899@qq.com

修回日期：2016-05-09

責(zé)任編輯：吳小紅

The Practice of Continues Improvement of Medical Safety Adverse Events Management

ZHANG Yun,SHI Di,GONG Fei,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):24-25,28

Taking hospital accreditation as an opportunity, the PDCA theory was use to improve the management of medical safety adverse events in hospital, build a unified information platform for medical safety adverse events, and create a full participation medical safety culture, which made the reporting rate of hospital medical safety adverse events increased significantly.

Medical Safety Adverse Events; Medical Management; PDCA

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.09

梁 辰

2016-04-20

張 赟 施 娣 龔 斐 王 蕾 梁 辰*

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071