◆余 慧 莊 薇 吳 娜 厲躍紅 郭娜菲

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圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)篩選的質(zhì)性研究*

◆余 慧 莊 薇*吳 娜 厲躍紅 郭娜菲

目的 了解學(xué)科專家對(duì)圍產(chǎn)期護(hù)理關(guān)鍵指標(biāo)的看法，為制定規(guī)范的圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供依據(jù)。方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)11名學(xué)科專家進(jìn)行深度訪談，應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析。結(jié)果 分析學(xué)科專家的觀點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)篩選圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的必要性和可行性。結(jié)論 現(xiàn)存護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)以通用指標(biāo)為主，不適用圍產(chǎn)期?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，應(yīng)創(chuàng)建一套可量化、操作強(qiáng)的圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，促進(jìn)圍產(chǎn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和護(hù)理內(nèi)涵的深化。

學(xué)科專家；圍產(chǎn)期；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)；質(zhì)性研究

First-author's address First Maternal and Infant Hospital, Tongji University, Shanghai, 201204, China

圍產(chǎn)期是指婦女懷孕28周到產(chǎn)后1周的重要時(shí)期[1]，關(guān)系到孕產(chǎn)婦和新生兒健康，是預(yù)防出生缺陷、提高人口素質(zhì)、保障孕產(chǎn)婦安全健康的關(guān)鍵階段[2]。2015年11月中共十八屆五中全會(huì)公報(bào)提出“全面二孩”的重大決策[3]，使累積生育需求集中釋放，高齡孕產(chǎn)婦比例增高，圍產(chǎn)期健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)資源都面臨新挑戰(zhàn)。優(yōu)質(zhì)的圍產(chǎn)護(hù)理是母嬰安全及產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的保證，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對(duì)護(hù)理工作具有導(dǎo)向和促進(jìn)作用[4]。目前，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)大多針對(duì)綜合性醫(yī)院[5]，缺乏一套能反映圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。本研究旨在運(yùn)用質(zhì)性研究方法，了解專家對(duì)圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的看法，為形成圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究擬定的訪談對(duì)象目標(biāo)人群包括產(chǎn)科、助產(chǎn)護(hù)理專家、護(hù)理管理者和護(hù)理科研人員。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)科、助產(chǎn)護(hù)理專家、護(hù)理管理者或護(hù)理科研人員。從事圍產(chǎn)期相關(guān)工作，工作15年及以上；(2)具有中級(jí)及以上職稱；(3)有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力，與研究者配合程度好；(4)自愿參加本研究。

樣本量以資料飽和，不再出現(xiàn)新的信息為止。采用目的抽樣法于2015年6月選取11位自愿參與本研究的護(hù)理管理、教育、臨床護(hù)理專家作為研究對(duì)象，用序號(hào)A～K表示，基本信息資料見表1。

1.2 方法

訪談得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并征詢?cè)L談對(duì)象的書面同意。訪談地點(diǎn)選擇安靜、自然的環(huán)境，訪談時(shí)間在20～30分鐘。

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的，在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，采用頭腦風(fēng)暴法，由5名課題組成員共同擬定訪談提綱內(nèi)容，并對(duì)1名護(hù)理專家進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，修訂后確定訪談提綱。主要內(nèi)容包括：(1)請(qǐng)談?wù)勀鷮?duì)目前護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀的看法；(2)您認(rèn)為圍產(chǎn)護(hù)理內(nèi)涵應(yīng)該體現(xiàn)在哪些方面；(3)在篩選圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量指標(biāo)時(shí)有哪些需要注意的地方。

表1 被訪談?wù)咭话阗Y料

1.2.2 資料整理與分析 在征得訪談對(duì)象同意的情況下，全程錄音。訪談結(jié)束后，由兩名課題組成員在48小時(shí)內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字。轉(zhuǎn)錄采用Colaizzi分析法[6],步驟為：(1)仔細(xì)閱讀所收集資料；(2)析取有意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)匯集編碼的觀點(diǎn)；(5)寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別歸納出的相似觀點(diǎn)；(7)返回受訪者求證，驗(yàn)證結(jié)論的合理性，進(jìn)行必要修正，得出最后結(jié)論。

1.2.3 倫理原則及隱私保護(hù) 訪談前告知參與者研究目的、訪談內(nèi)容、注意事項(xiàng)及保密原則，發(fā)放并簽署知情同意書。研究者接收質(zhì)性研究相關(guān)培訓(xùn)。訪談過程中，研究者不對(duì)訪談?wù)邔?shí)施任何干預(yù)，尊重訪談對(duì)象的任何觀點(diǎn)，不予評(píng)判。訪談?dòng)涗浖百Y料分析中，用編碼代表姓名，不泄露參與者個(gè)人隱私。妥善保管錄音資料，必要時(shí)刪除敏感性材料，并告知參與者研究成果的呈現(xiàn)形式與用途。

2 結(jié)果與分析

通過分析和歸納訪談資料，提煉出圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵指標(biāo)體系建立的必要性和可行性兩個(gè)主題。

2.1 圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵指標(biāo)體系建立的必要性

2.1.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)一直處于爭(zhēng)論狀態(tài)，各質(zhì)控中心根據(jù)官方機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南及自身特點(diǎn)制定評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，使評(píng)價(jià)指標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)和敏感性存在較大差異[5]。如專家D：“現(xiàn)在全國(guó)各地的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是不統(tǒng)一的，在符合地方特色的同時(shí)，也造成了各地方的指標(biāo)體系差距較大”；專家B：“各地區(qū)發(fā)展水平不同，各地方的指標(biāo)體系不一樣，也會(huì)造成一些問題”；專家G：“不同的指標(biāo)體系的側(cè)重點(diǎn)不同，有的注重基礎(chǔ)護(hù)理，有的注重護(hù)理安全，有的注重護(hù)理文書，會(huì)造成制定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候做了很多重復(fù)的工作”。

2.1.2 現(xiàn)存指標(biāo)體系以綜合性醫(yī)院為主 在評(píng)價(jià)內(nèi)容上，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)歷了由主觀到客觀、由負(fù)向指標(biāo)到正向指標(biāo)、由單維評(píng)價(jià)到多維評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)變[7]；在評(píng)價(jià)對(duì)象上，仍以綜合性醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)為主，目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，缺乏體現(xiàn)專科護(hù)理特色的指標(biāo)[8]。如專家A：“目前的指標(biāo)體系大部分都是針對(duì)綜合性醫(yī)院的，很難體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵，對(duì)于?？谱o(hù)理的評(píng)價(jià)敏感性不高”；專家F：“我們需要設(shè)立一套符合圍產(chǎn)期?？铺厣淖o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，深化護(hù)理內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)”；專家D：“隨著圍產(chǎn)專科的發(fā)展以及高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的開展，衡量我們專業(yè)水平的指標(biāo)已經(jīng)不僅僅局限于綜合醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)，更低的側(cè)切率、更高的純母乳喂養(yǎng)率、自由體位分娩率、陪伴分娩率等專科指標(biāo)更能反映一個(gè)?？漆t(yī)院的護(hù)理水平”。

2.2 圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵指標(biāo)體系建立的可行性

2.2.1 指標(biāo)體系的定位 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)具有導(dǎo)向作用，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升；對(duì)外部應(yīng)該具有良好的敏感性，可用于評(píng)價(jià)醫(yī)院間的護(hù)理質(zhì)量。圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)充分體現(xiàn)圍產(chǎn)期護(hù)理的內(nèi)涵，同時(shí)可以應(yīng)用于產(chǎn)科?？漆t(yī)院以及綜合性醫(yī)院的產(chǎn)科病房間的橫向比較。如專家C：“構(gòu)建的指標(biāo)體系應(yīng)納入?？谱o(hù)理指標(biāo)，體現(xiàn)圍產(chǎn)護(hù)理的特性”；專家G：“建立一套完善、科學(xué)、可操作性強(qiáng)的指標(biāo)體系，不僅可以應(yīng)用于專科醫(yī)院內(nèi)部，還可以進(jìn)行醫(yī)院之間圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量的比較”。

2.2.2 以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”為基本框架 美國(guó)著名學(xué)者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式的質(zhì)量評(píng)價(jià)理論框架[9],以要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量為質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。在構(gòu)建圍產(chǎn)期護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量指標(biāo)體系的過程中，應(yīng)兼顧要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，既要涵蓋反應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的通用指標(biāo)，還要加入反映圍產(chǎn)?？铺厣闹笜?biāo)。如專家A：“可以將要素、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量結(jié)合,圍繞產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后三個(gè)階段”開展；專家F：“圍產(chǎn)期的指標(biāo)體系要結(jié)合綜合性醫(yī)院的指標(biāo)體系，增加一些圍產(chǎn)期內(nèi)涵指標(biāo)，在體現(xiàn)?？铺厣耐瑫r(shí)兼顧基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量”；專家I：“不能只要求有好的結(jié)果，還要注重過程，將可能發(fā)生的問題控制在萌芽狀態(tài)”。

2.2.3 增加體現(xiàn)圍產(chǎn)特色的指標(biāo) 圍產(chǎn)期?？谱o(hù)士和助產(chǎn)士的工作內(nèi)容是形成圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)。圍產(chǎn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)充分體現(xiàn)產(chǎn)科和助產(chǎn)的護(hù)理內(nèi)涵。產(chǎn)科、助產(chǎn)護(hù)理專家按照“產(chǎn)前—產(chǎn)時(shí)—產(chǎn)后”的流程，列舉出產(chǎn)科重要的護(hù)理項(xiàng)目，為形成圍產(chǎn)護(hù)理指標(biāo)體系提供客觀依據(jù)，見表2。

2.2.4 提高可操作性 在制定評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，為了提高可操作性，應(yīng)明確各評(píng)價(jià)指標(biāo)的概念，并對(duì)其測(cè)量方法進(jìn)行定義。如專家B：“評(píng)價(jià)指標(biāo)的定義和測(cè)量方法要明確”；專家C：“在選擇指標(biāo)的時(shí)候要有理論依據(jù)，在循證基礎(chǔ)上形成指標(biāo)體系”；專家E：“選擇的指標(biāo)要突出護(hù)理的?？铺厣?，便于臨床操作”。

表2 圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)訪談結(jié)果

3 討論

3.1 圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可推進(jìn)臨床專科發(fā)展

圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不僅可以保證臨床護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)還對(duì)臨床?？谱o(hù)理的發(fā)展起到導(dǎo)向作用。一是指標(biāo)體系用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向和縱向的比較，通過評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)士行為，保障醫(yī)療安全；二是以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”為基本框架的評(píng)價(jià)體系的關(guān)注點(diǎn)不僅局限于終末質(zhì)量，更注重整個(gè)護(hù)理流程的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)；三是指標(biāo)體系中加入“純母乳喂養(yǎng)率”、“會(huì)陰側(cè)切率”、“產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率”等專科指標(biāo)，體現(xiàn)了圍產(chǎn)期護(hù)理的?？铺厣?，對(duì)圍產(chǎn)期臨床工作具有導(dǎo)向作用。

3.2 圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要注重可操作性

在JCAHO的定義中，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是指對(duì)護(hù)理質(zhì)量的數(shù)量化測(cè)定，是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及其護(hù)理活動(dòng)的工具[10]。為提高其可操作性，在進(jìn)行指標(biāo)篩選時(shí)，應(yīng)選擇最能反映圍產(chǎn)期護(hù)理工作特點(diǎn)和評(píng)價(jià)目標(biāo)的指標(biāo)，并明確各項(xiàng)指標(biāo)的定義和計(jì)算方法，重點(diǎn)突出。同時(shí)，可基于信息數(shù)據(jù)中心決策支持平臺(tái)構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用信息技術(shù)提取多個(gè)客觀指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的智能化、自動(dòng)化，提高護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的客觀性、可操作性，提高護(hù)理管理效率。

3.3 圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)兼顧?？婆c基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量

通過本次專家訪談，得出了體現(xiàn)專科特色的圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上為整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)。但是在整個(gè)指標(biāo)體系的構(gòu)建過程中，要兼顧?？谱o(hù)理指標(biāo)和基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)，合理設(shè)置不同指標(biāo)的權(quán)重，并在循證的基礎(chǔ)上對(duì)指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重進(jìn)行不斷更新和優(yōu)化，進(jìn)而充分發(fā)揮其在質(zhì)量管理中的監(jiān)督和指導(dǎo)作用。

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通信作者：

莊 薇：上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科護(hù)理部主任

E-mail：angelsign8023@126.com

收稿日期：2016-05-31

責(zé)任編輯：張盼盼

Screening of Key Indicators on Perinatal Nursing Quality: A Qualitative Study

YU Hui,ZHUANG Wei,WU Na,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):44-46

ObjectiveTo investigate the nursing specialists’ views about key indicators on perinatal nursing quality, to provide evidence for the construction of perinatal nursing quality evaluation system.MethodSemi-structured interviews were used for in-depth interview of 11 subject specialists, and phenomenological analysis method was used for analysis.ResultTwo main themes were identified: the necessity and feasibility of screening of key indicators on perinatal care quality.ConclusionThe current common metrics based criteria of nursing quality evaluation is not suitable for perinatal specialist nursing quality evaluation. A set of quantifiable, operational perinatal nursing quality indicators system should be established to promote the continuous improvement of perinatal care quality and deepen the connotation of nursing.

Subject Specialists; Perinatal Period; Nursing Quality Evaluation; Qualitative Study

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.16

上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目(SHDC2014617)〗余 慧 莊 薇*吳 娜 厲躍紅 郭娜菲

莊 薇

2016-03-18

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院 上海 201204